李耀泰1 陳福民2 郭宗正1
1台南郭綜合醫院 婦產部
2台北中山醫院 婦產科

前言
       全球每年約有50萬名子宮頸癌新患者,同時約有24萬名患者會死於此病。採用子宮頸抹片篩檢的國家如美國和台灣,子宮頸癌的發生率均已降低。在美國,1975年前每10萬名婦女中有14.8人發生子宮頸癌,到2006年已下降至6.5人,其中50%之患者屬從來沒做過子宮頸抹片者,另10%之患者在最近5年內沒有做過抹檢查,顯示子宮頸癌抹片篩檢的重要性。但是,有些抹片使用上的實際問題尚無解決的方案。本文提供美國婦產科醫學會對有關此議題所做綜合說明,供同仁參考。

何時應開始篩檢?
       子宮頸癌篩檢,可考慮在有性行為女性達21歲時開始(以前選在有性行為後1或3年開始)。子宮頸癌病的發生,主要因感染到高危險性人類乳突病毒(human papillomavirus, HPV),主要發生在子宮頸的轉移區(transformation zone),此區的柱狀表皮會被鱗狀表皮層所取代,稱鱗狀化生(squamous metaplasia)。在青春期和年青婦女,子宮頸的鱗狀化生十分活躍,且在首次性行為後的第一年就有50%機會感染到HPV,其中80-90%感染者HPV在1-2年內消失,不會產生子宮頸病灶,如有持續性感染,則子宮頸病變的發生率增加。
       研究報告,HPV發生率與年齡有關,女性在21-30歲時最高,以後隨年齡增加而遞減。2005年,Wright等在10090位、12-18歲婦女的抹片中,發現低度癌前病變(LSIL)的比率有5.7%(422人),高度癌前病變(HSIL)的比率只有0.7%(55人)。而且,在青春期女性,大部份的癌前病變會自然恢復正常。2004年,Moscicki等報告在187位、18-22歲、有LSIL的婦女,1年內恢復正常者有61%,3年內恢復正常有91%,只有3%患者會惡化至CIN 3。2007年Moore等報告,青春期女性子宮頸切片為CIN 2者,經18個月有65%患者恢復正常,Fuches等報告相同病況者,在3年內有75%恢復正常。
       性活躍之青春期少女,雖然HPV感染率高,但在21歲前少有子宮頸癌。2008年,Watson等報告,21歲以下之子宮頸癌佔全部子宮頸癌之0.1%。美國疾病控制和預防中心(Centers for Disease Control and Prevention)統計,在15-19歲之子宮頸癌婦女每年只有14位,15歲以下則罕見。因此SEER(Surveillance Epidemiology and End Result),根據上述的研究報告資料換算,在15-19歲之婦女,每1百萬人中子宮頸癌的發生機率僅1-2例。
       因此,不論年青婦女什麼年齡開始有性行為,皆建議在21歲時開始做子宮頸抹片的篩檢,主因21歲以下的年青婦女,發生子宮頸癌的機率很低;然則年輕婦女有異常抹片檢查結果者,後果常不良。
       2006年,美國婦產醫學會進一步認同美國陰道鏡和子宮頸病理學會(American Society for Coloscopy and Cervical Pathology),對年青婦女異常抹片和子宮頸切片的建議,認為在21歲以下婦女,如抹片有ASCUS或LSIL,和組織學上有CIN 3以下病變者,盡量用保守性治療。因此,子宮頸抹片延至21歲施行,可以使治療更為方便合理。
       太早的篩檢會因醫療操作提高罹病率,結果是增加不必要焦慮及醫療費用。因青春期少女雖少有子宮頸癌,但子宮頸的癌前病變並不少見,如進行子宮頸切片及頸錐狀切片,不但應診增加,後者會增加早產的機率,對青春期少女應避免之。因此,在21歲以內之婦女,只需檢查性傳染病,告知安全的性行為和避孕方法便可,並不需要做子宮頸抹片。對沒有症狀的少女,也不需用陰窺器檢查。

子宮頸抹片適當的次數
       在美國,建議在21-29歲婦女每2年做一次抹片檢查(包括傳統或薄層抹片),30歲以後,如每年做1次,連續3年皆沒有異常,可每3年再做一次。在台灣,因薄層抹片健保沒有給付,傳統抹片偽陰性比例較高,成為醫院自費的項目。但台灣做子宮頸抹片方便、便宜,維持30歲以後每年一次合理。或可開放21-29歲有性行為者,每2年作一次。

對下列一些危險因子,子宮頸抹片的檢查次數應增加:
1. 有人類免疫缺乏病者。
2. 有免疫壓抑狀況者(如腎臟和肝臟移植者)。
3. 母親懷她時曾使用diethylstilbestrol者。
4. 以前曾有CIN 2、CIN 3或子宮頸癌治療史者。
5. 婦女如有HIV感染,在發現的第一年應每年檢查2次子宮頸抹片,如均正常,改為每年檢查1次。如過去有治療過CIN 2、CIN 3或子宮頸癌者,則仍有持續性或復發性病灶的風險,應每年檢查抹片一次,最少需追蹤20年

       到底需要多少次的陰性子宮頸細胞檢查,才能將偽陰性的比例降至最低,尚無定論。一些報告認為,每年一次的篩檢比2-3年做一次所得好處有限。在美國乳癌和子宮頸癌早期預防計劃中,發現如抹片有≧3次以上陰性者,將來得CIN 2和CIN 3機率分別為0.028%和0.019%,皆十分低,而且沒有婦女進展到侵犯性子宮頸癌。如以電腦計算,在後來3年中每年皆做篩檢抹片者,每10萬婦女中約有4位子宮頸癌;如每3年檢查一次,則每10萬名婦女中約有8位子宮頸癌。因此由1年檢查1次延長至3年1次,子宮頸癌患者表面上增加2倍,但實際上是每10萬人中增加4人,相當有限。站在經濟上看,要發現1個子宮頸癌的負擔是很大。因此建議,將屬正常抹片者,以後每3年做一次篩檢。
       在美國,許多子宮頸抹片的篩檢都由保險公司負擔,但有時患者會忘記上次檢查的準確時間,需要醫師提醒。但女性每年應做一次的婦科檢查,以早期偵查其它生殖器官的疾病,醫師可藉此作業。

在幾歲才建議停止抹片檢查?
       著者所遇到年齡最大的子宮頸癌患者為95歲,超過80歲的則有多位,但是否每位婦女都需終生做子宮頸抹片檢查?大部份子宮頸癌患者都屬不做或很少做抹片檢查者,停經後的子宮頸癌患者亦復如此。在美國≧65歲婦女,佔總人口的14.3%,但≧65歲的子宮頸癌婦女却佔全部子宮頸癌患者的19.5%。西班牙後裔和一些亞洲或太平洋島國之婦女,子宮頸癌發生在70歲婦女者仍很多。
       如欲設定抹片篩檢最高上限年齡,需考慮婦女過去的篩檢史。停經婦女如過去有多次連續子宮頸細胞檢驗為陰性,得子宮頸癌之風險很低。而且,停經後因黏膜萎縮,常易產生偽陽性,而偽陽性又製造更多的檢查、焦慮和醫療花費。
美國癌症醫學會(American Cancer Society)建議在61-70歲的婦女,如子宮頸細胞篩檢連續3次皆為陰性,在70歲後便可停止再做抹片檢查。美國預防服務中心(U.S. Prevention Service Task Force)則認為超過65歲便可以不用再篩檢。年老而有性行為和有多位性伴侶者,罹患CIN的風險較年青婦女為低,是因為細胞鳞狀化生的比率減少,但仍會有HIV感染和CIN的可能。對過去有異常抹片史之婦女,則仍應繼續做常規的細胞學檢查。
       在美國,建議65-70歲可考慮停止細胞學篩檢,在台灣因仍未討論到,無一致作法,但國內做抹片檢查既方便又省錢,仍可考慮每2-3年做一次。

子宮切除後要做抹片檢查嗎?
       婦女因良性病灶已切除子宮,若以前沒有高度子宮頸癌前病變以上的病史,可停止常規的抹片檢查,因陰道癌極為罕見,陰道抹片檢查耗神費錢,獲益太有限(根據統計每年每一百萬婦女中約有7位)。
       如婦女在子宮切除前有高度子宮頸癌前病變史,術後陰道頂端(vaginal cuff)可能發生復發性表皮層內腫瘤或癌症,因此必須繼續抹片追蹤檢查。如果患者不清楚過去抹片史或不確定是否曾有CIN 2或CIN 3,亦應追蹤。但這些患者檢查的時間可考慮2-3年一次。至今對這些病患沒有支持或停止篩檢的研究報告。
       陰道黏膜因無轉移區,患者如沒有CIN病史和子宮切除,而陰道癌又十分少見,因此以細胞學檢查陰道異常所得陽性預測值(positive predictive valus)很低。Stokes-Lampard等最近統計分析19篇文章、共6543位因良性子宮疾病和5043位因CIN 3接受子宮切除的婦女相比較,發現在手術後3年內,良性子宮頸組有異常細胞者佔1.8%,切片有陰道細胞內腫瘤(vaginal intraepithelial neoplasia, VAIN)者佔0.12%,沒有患者有癌症;而在CIN 3組,有異常細胞者佔14.1%,切片中有VAIN者佔1.7%,1位患者有癌症。但該作者認為,子宮切除後的細胞學檢查,在許多文章中,對CIN 3組的研究方法有問題,上述資料仍不足來評估抹片檢查之靈敏率和特異性。所以,如患者已切除子宮,醫師需了解患者之子宮頸細胞學檢查史和手術方法等,篩檢方法可略微調整。

結論
       子宮頸抹片的結果可因國情、保險、和方便性之不同而有所差異,如美、加和香港等地區,保險公司有薄層抹片的給付,因此抹片準確性較高。上述有些研究仍值得我們參考,如21歲以後才做抹片、和21-29歲間2年做一次抹片,已有學術的理論基礎,台灣健保對30歲以下婦女只能以疾病理由做抹片檢查的方法仍待檢討。至於抹片篩檢年齡之上限、子宮切除後之抹片檢查、和30歲以後抹片檢查之頻率等,醫師能了解學術上基礎便可以略為修改,原則上以對患者有利而不會產生醫療糾紛為原則。


推薦讀物
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以上全文刊登於「台灣婦產科醫學會會訊
2010年7月165期43-47頁

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