醫病關係/倫理

  近日經媒體報導，發現今年三月於全國公私立醫學校院院長會議通過的「實習醫學生臨床實習指引」在醫界引起了負面的反應，站在病人與團體的立場，我們覺得有必要做進一步的說明。   台灣女人連線在舉辦病人權益座談會時，便常聽到婦女提起自己的就醫經驗，許多的看診都是在未經過病人同意的狀況下，就有實習生在場的，這讓許多病人感到不適；因此，台灣女人連線不斷向衛生署要求，應該針對實習醫學生擬定規範。今年通過了「實習醫學生臨床實習指引」，對病人隱私權與安全無疑是一大保障，我們對於教育部與衛生署所做的努力也表示肯定。   針對醫事人員的疑慮，我們瞭解也同意實習醫師也是醫療團隊的一員，醫師的養成，除了醫學知識的獲得之外，當然也包括臨床醫學的操作和與病人實際的互動，誠如張上淳主任所言，「准醫師總得有機會練習打針抽血的技巧」。然而，令人不解的是，為何實習醫學生在參與門診或床邊教學前，必須先「徵求病人同意」的這個程序，會降低實習醫學生的教育品質？許多醫師認為徵求病人同意會損害到實習醫學生的學習機會，醫師會有這樣反應，是因為這些醫師假設在徵求病人同意時，病人都會拒絕；然而，若醫師給予病人應該有的尊重，讓病人瞭解實習醫學生參與診斷過程的重要性，病人不必然會拒絕實習醫學生在場。若病人拒絕進行教學診，主治醫師則應試圖瞭解病人拒絕的原因，再針對病人的考量擬定配套措施或規範。   也有許多醫師質疑，目前醫院的看診情形，由於病患過多，看診時間都已經不夠了，怎麼可能一一善盡告知的義務，並向病人說明實習醫學生的身份和重要性？若是如此，教學醫院便應檢討合理門診量的問題，而非規避告知的責任，犧牲病人的權益。   某報的報導中，一位不具名的醫師直言：「如果都要病人同意，那實習醫師能學到什麼？」而我們要問的是：「實習醫生應該要學到什麼？」除了打針、抽血之外，身為標榜著「以病人為中心」的全人醫療體系中的一員，徵求病人同意、尊重病人的隱私權和自主性，不就是所有醫學生都應該要學會的第一課嗎？   本文刊載於自由時報自由廣場 　 　

  雖然許多醫生都宣稱，若自己醫療上有疏失或犯錯的話，不論錯誤是大是小，都會向病患坦承；然而當醫生真的犯錯時，他會選擇怎麼做，卻是另外一回事。   這份研究發表在一般醫學內科期刊（Journal of General Internal Medicine），由愛荷華大學的Lauris Kaldjian教授和其研究團隊所進行。研究人員針對醫師和醫學院學生進行問卷調查，總共回收了538份問卷，填答率為77％。問卷內容為各種不同程度的假設情境，例如，若醫生的醫療疏失對病患造成重大傷害（殘疾或死亡等）、輕微傷害（治療期延長或起疹子等）及沒有受到傷害，醫生會如何回應與處理，然後再比對受訪者實際的執業經驗。結果發現，只有41％的醫師在實際生活中，會向病患承認自己所犯下的輕微錯誤，而會向病患坦承重大疏失的醫師只有5％。    Kaldjian教授表示，醫師常常是以治療者的姿態出現，而自己所犯的醫療疏失卻傷害了病患，這種感覺令他們難以接受，更遑論要他們坦承錯誤。因此，醫療場域必須要建立一套文化和制度，當醫師本身作為治療者的形象受到威脅時，這個機制可以給予支持，讓醫師能清楚地和病患以及家屬討論自己所犯的錯誤，並瞭解自己也有可能成為病患的角色；另一方面，當病人受到傷害時，也能確保病人的權利和安全。    此外，研究也發現，醫學院的學生和醫師相較之下，比較不會向病患坦承自己所犯的錯誤。其實醫師在執業後，許多實際的經驗顯示，向病患坦承醫療疏失反而可以增加醫師和病患間的信任感、促進醫病關係。而這樣的研究結果也暗示著，醫學教育中有關醫學倫理和人本教育的重要性。    

曾有一位婦女埋怨，她在進行大腸鏡檢查時，忽然有一批實習醫學生在未告知、也未取得她同意之下，就自行進入診間，讓她感到十分不舒服與無助。 另有一名女性，在進行子宮頸抹片檢查時，未告知患者並經其同意，便有醫學生在場實習，使隨後的醫療糾紛爭議更加複雜。 筆者的友人，也曾經至台北某一著名教學醫院就診，在問診及檢查的過程中，不但主治醫師並未取得病人同意，就讓實習生參與診斷，更甚者，只見主治醫師不斷向實習生講解檢查程序及病因診斷，卻未仔細地向病患說明病情。 教學醫院在未告知、也未取得病患同意下，就讓實習生參與診療，嚴重影響病患的隱私權益，台灣女人連線自一九九八年以來，就不斷地向衛生署提出要求，希望針對實習醫學生擬定實習規範，讓病患就診時，其隱私權和安全能受到尊重和保障。但是衛生署回應其為教育部的業務範圍，而教育部則以「大學自治」為由，表示對此也無能為力。 經過七、八年的溝通和協調，好不容易受到衛生署長侯勝茂的重視，願意出面與教育部協商此事，隨後，高教司也請賴其萬教授起草「實習醫學生臨床實習準則」，但是這項草案竟然在去年九月份召開的醫學校院長會議中引起反彈，認為實習醫學生規範為大學自治事務，中央主管機關無權干涉；此外，並欲刪除其中有關教學醫院及主治醫師的責任，令人感到遺憾。難道生病的人就理所當然該被當成教學醫院的免費教材嗎？連被告知和拒絕的權利也因身為病患而一併被剝奪了嗎？ 我們尊重大學自治，但是，過去七、八年來不斷有婦女團體、病人代表針對「就醫時，未經同意就有實習生在場」提出抗議，但卻不見教學醫院採取行動。在教學醫院忽視實習醫學生規範之重要性的前提下，由中央主管機關出面協調、擬定指導原則或規範，並無不妥。 此外，實習醫學生的身分是「學生」，並非「醫生」，應該要在充分的監督下，才能參與診斷或進行醫療行為，因此，教學醫院和主治醫師，自然有責任確保病人的安全和督導實習醫學生的行為，若將「實習醫學生臨床實習準則」中有關教學醫院和主治醫師的責任刪除，不禁讓人引發「規避責任」的聯想。 對實習醫學生擬定實習準則，僅算是病患最起碼的要求，若連此規範都無法達成共識，病人最基本的保障和尊重究竟在哪裡？ 本文刊載於自由時報自由廣場

這幾年來，由於接二連三的新藥下架事件，美國食品藥物管制局（FDA）核准新藥的信用被質疑。因此，在2004年FDA委託醫藥研究院（IOM）對於藥物安全系統作一個評估，報告在九月中旬出爐。根據報告，FDA因為財務不足、文化、組織結構的問題以及賦與的公權力糢糊不清，目前無法保障新藥的安全性，為確保用藥安全，FDA必須有重大改革。   報告中主要的建議如下： 1. 任何處方藥在核准上市後的兩年內，其包裝要包含一個符號標示，告知病人用藥安全的整體性並未完全確立。 2. 新的處方藥在上市的兩年內，不得對消費者做直接廣告。 3. FDA在新藥核准後的5年內必須再評估其安全性及有效性。 4. 加強FDA對藥廠處分的公權力。 5. 藥廠必須將其所贊助、或主辦的臨床實驗登錄在FDA的資料庫中，以便民眾及健康照護者取得。 6. FDA諮詢委員會的成員和藥產業不得有潛在的利益衝突。 7. FDA的局長任期為6年，以維持局內的穩定性。   隨後，十月份新英格蘭醫學雜誌的社論指出，IOM的報告是關鍵性的，並建議國會議員優先落實報告中的建議。

美國政府公佈的最新數據表示，保守估計，美國每年發生約150萬件的醫療疏失，其中40萬件與藥物使用有關，80萬件發生在長期照護系統。醫療疏失不僅造成美國國家每年35億美元的費用（不含生產率的損失），更造成每年約7000人的死亡。美國國家醫學研究院表示，光是醫院的部分，統計數字顯示平均每一天每一個病患會面臨一次醫療疏失。   美國醫學會（IOM, Institute of Medicine）理事長Dr. Harvey Fineberg表示，醫療疏失的發生率雖如此頻繁，但其實許多疏失都是可以、也應該被避免的。美國醫學會發表了一份「醫療疏失預防報告」（_Preventing Medication Errors_），其中建議讓病患對於自己的健康照護有更多參與的機會（例如瞭解每一項藥物的優缺點）、針對疏失問題進行研究、並在2010前將所有處方籤電腦化、減少標示錯誤等。此外，建議國家醫學圖書館應該製作網站，讓民眾能上網查詢藥物資訊。也建議美國食品藥物管制局（FDA）與其他團體合作，規格化所有醫療手冊，並落實讓民眾容易取得並容易閱讀的準則。   美國醫學會在1999年時也曾發表過一份建立安全醫療系統的報告，與1999年相比，現在雖有進步，但仍然有很長一段路要走。

之前曾有針對實習醫師的研究，認為實習醫師行程太多太滿的話，犯錯的機率會提高50％，而發生重大醫療錯誤的機率也會高達22％。美國在2003年時更制訂一條法律，規定實習醫師每週工作時數不得超過80小時。 刊登在美國醫藥協會期刊（the Journal of the American Medical Association）一項研究調查更呼應了之前的這個說法。這項新的調查發現，每週工作時數超過90小時的醫師，在模擬駕駛的測驗上，表現比每週工作44小時但有一點酒醉的醫師還糟。長時間工作的醫師因經年累月的疲勞，他們開車時的反應比稍微酒醉的醫師反應還慢，而且疲勞醫師發生車禍的可能性更是多出3倍。 這項研究的作者Todd Arnedt認為，醫師的精神狀況非常重要，因為直接影響到病患可能面對的潛在風險。他建議，在安排醫師看診時可考慮彈性工時，或者安排午睡的時間。