懷孕/生產

產鉗生產在自然產中不算罕見，最近一份澳洲研究指出，產鉗生產（forceps delivery）容易傷害肌肉，造成產後骨盆腔生殖器脫垂（pelvic organ prolapse）。 研究人員分析了488位自然產的產婦，所有產婦在生產前都有做訪談，並進行4D translabial超音波檢查；在產後3-4個月在進行另外一次超音波檢查。研究發現產鉗生產造成提肛肌（levator ani muscles）撕裂傷的風險比一般產婦高四倍；即使沒有造成撕裂傷，對肌肉所造成的微創傷（microtrauma）也可能導致骨盆腔生殖器脫垂；此外，造成提肛肌受傷的風險也和第二產程的時間長短有關；不過，研究卻發現硬膜外麻醉（epidurals，俗稱「無痛分娩」）有保護效果，可以降低提肛肌的傷害。 該期刊的總編輯Philip Steer表示，這份研究的結果並非要排除使用產鉗生產，在某些情況下使用產鉗生產仍是適當的，只是醫事人員必須瞭解和告知風險。此外，這份研究也再次確認了硬膜外麻醉某種程度上有保護的作用，短時間內可以降低生產的疼痛；長期上也可降低肌肉受傷、導致脫垂的風險。 資料來源：英國婦產科期刊（British Journal of Obstetrics and Gynaecology）    

「女性在準備懷孕時，身旁的環境應該要給予支持的力量，讓女性得以維持健康的體重」、「懷孕婦女和身旁的親友都不應該有『一人吃，兩人補』的心態」，這是最近一份有關孕婦飲食、運動與體重控制的介入指引中所提出的兩項建議，這份指引是由英國國家健康暨臨床卓越研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）所公佈。這份指引的目的是希望讓醫護人員瞭解肥胖對懷孕婦女的健康風險，以及體重控制對懷孕婦女的重要性，好讓醫護人員能給予懷孕婦女協助與支持。 這份指引總共分為四個部分： 一、準備懷孕的階段：對於身體質量指數（BMI值）大於三十的婦女，醫護人員應該以適當的方式提供資訊給婦女，讓其瞭解健康的體重對孕婦本身和對胎兒的益處。 二、懷孕階段：BMI值大於三十的孕婦應該要瞭解到肥胖對孕婦和胎兒所可能產生的健康風險，但是在懷孕期間，孕婦不應該藉由節食來減重或降低風險；醫護人員應將其轉介予專業營養師，讓營養師針對每個孕婦提供個人化的評估和建議，並協助做適當的運動。若想減重的話，則應該在懷孕後再進行。 三、生產完的階段：若婦女生產完想減重，醫護人員應該要提供清楚、適當、量身訂做、符合女性需求的建議協助婦女，並且確認婦女所設定的減重目標並非不切實際。醫護人員所提供的任何建議都應該要考量到婦女的狀況，例如：婦女是否需要自己照顧嬰兒、是否有其他小孩要照顧、是否會背痛、骨盆底肌肉狀況如何等。 四、BMI值大於三十的婦女生產完的階段：醫護人員應該提供一套完整的減重計畫，或者轉介婦女給營養師或其他受過訓練的專業人員。而這些專業人員應該針對飲食和運動給予婦女個人化的建議，並提供婦女一些行為改變的策略。若婦女生產完尚未準備好要減重，那麼醫護人員應該讓婦女知道當她們需要時，哪裡可以找到資源和支持。 過去有研究發現，懷孕前體重肥胖的話，懷孕時有可能會增加某些風險，例如：葡萄糖耐受異常、妊娠糖尿病、流產、子癲癇症、血栓性栓塞症、母親死亡率等。此外，肥胖也有可能造成引產、生產時間過長、輔助器生產、剖腹生產、產後出血等，且孕婦生產的選擇（時間、地點、方式等）也相對會減少。 對胎兒來說，母親肥胖也可能會增加一些健康風險，例如：胎兒死亡、先天異常、肩難產、胎兒過大等。    

曾經剖腹生產過的女性現在也可以很安全地嘗試自然生產了！日前美國婦產科醫學會（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）發佈的指引指出，剖腹產後陰道產（VBAC）對大部分的女性來說是一項安全、適當的選擇，甚至對已剖腹兩次的產婦來說，陰道產也是安全的。 根據美國婦產科醫學會的統計，大約有80％的女性都適合剖腹產後陰道產。剖腹產後陰道產的優點在於它能縮短生產後的復原期、避免腹部手術、降低出血和感染的風險、減少生產支出；此外，避免再次剖腹產也能降低女性進行多次剖腹產的副作用，例如：膀胱、腸的傷害、輸血、感染、子宮切除等風險。但是，剖腹產後陰道產也有風險，最重要的就是子宮破裂，雖然機率不高，但一旦發生情況通常很緊急，因此，生產時的緊急醫療設備十分重要。 這份指引再次確認了美國婦產科醫學會對剖腹產後陰道產的立場，並且清楚地指出曾進行兩次剖腹產的女性、懷雙胞胎的女性、子宮結疤的女性都被認為是適合剖腹產後陰道產的女性。 婦產科醫學會理事長Richard N. Waldman表示，醫學會的目標在於建置更安全的生產環境，而不是限制女性生產的選擇；因此，生產環境中應該要具備緊急醫療設備。此外，這份指引不但強調醫師和病人溝通風險和益處的重要性，也重申醫病關係中病人的主體性和決定權。 資料來源：Obstetrics & Gynecology    

監委大人們花費公帑做出一份台灣剖腹產率世界第二、孕婦死亡率沒下降的錯誤報告來糾正衛生署，引起輿論一片嘩然。監察院要打老虎的功能是可認同，但社會多元，剖腹產有許多非人為因素，醫學專業不容片面解讀。婦產科醫學會為正視聽，特與立法委員黃淑英共同召開記者會，針對監察院所提出之糾正文提出嚴正抗議。 世界各國剖腹產率節節上升  而台灣則維持穩定 程仁宏監察委員在接受媒體訪問時表示：「健保局自九十四年起，已調高自然生產健保支付點值，但不僅未能降低剖腹產率及孕婦死亡率，甚至導致健保四年多來浪費百億元以上，衛生署難辭其咎」之語，顯然是未全盤瞭解實際情況。我們擔心，程監察委員之言論將誤導社會，甚至影響健保給付，使得婦產科醫師多年的努力付之流水。 台灣剖腹產率真的如監察院調查報告是全球第二高？ 事實上的數據是全世界剖腹產率一直攀高，據WHO統計，中國為全世界最高（接近60%） ，而拉丁美洲幾乎全在50%以上。亞洲地區平均剖腹產率27%（包含許多醫療資源嚴重不足的區域）其中鄰近的南韓40%、 菲律賓47%、而英國28%、美國31.1%（2007），台灣與英美接近（33-34%間），近年來因控制得當沒有明顯上升。OECD所列的20多會員國（大多為先進國家）剖腹產率多在20-30%間，西歐與南歐的國家多數都超過3成。 監察委員應該明察秋毫！ 此外，根據衛生署統計顯示，台灣母體近年來死亡率逐年降低（約十萬分之6.9），略低於美國（約十萬分之7.1），而遠低於亞洲大部份國家，監察委員應該明察秋毫，調查報告是正式公文書，不容草率、粗製濫造，更不要任意扭曲全國婦產科醫師的努力、打擊婦產科醫師的士氣。 婦產科近四年浪費百億健保？台灣人的生命比較不值錢？ 據美國權威醫學期刊（Am J Obs Gyn 2003;188:1418）研究指出，計劃性自然生產因包含多天的人力照顧，若難產時，須採器械分娩；而種種不確定因素（如產中缺氧或大出血） ，導致約有20%會改為剖腹。經分析精算，計劃性自然生產與計劃性剖腹的成本同樣的高。現行剖腹產與自然產採單一給付，即使發生任何意外（如輸血、感染或急救等都不能再向健保申請給付），而且，同時包括嬰兒住院期間的照顧費用（以醫學中心為例，生產給付是33082元），現行給付不僅沒有增加健保支出，還低估成本呢！就以美國生產相對便宜的加州而言，自然產約2000美元，剖腹產約5000美元，日本九州公立醫院生產約4400美元，南韓約2000美元（以上均是最低價格，且不包含嬰兒照顧。各國均遵循市場機制可自訂其生產價格）。反觀台灣生產全程住院給付均一價（1000美金！含新生兒住院照顧），台灣人的生命比較不值錢？ 台灣壓縮生產給付的結果：縮編照顧醫護人力（國外1:1~2；台灣1:4~8）、減少先進儀器設備投資、使用次等醫療藥材（這是正在發生的事！）。其結果無異殺雞取卵! 節省下來的，到底是醫療支出、還是犧牲下一代的健康？ 台灣剖腹產率偏高，2000年甚至已達34.47％，因此婦女團體於2004年共同要求應將自然產與剖腹產之支付點值調為一致，此舉主要是考量執行自然產的醫師所花費的心力與剖腹產醫師一樣多，甚至花費時間比執行剖腹產的醫師還要多，卻領取較低的報酬，會誘導醫師選擇剖腹產，2005年獲社會大眾支持，最終在健保局支付委員的支持下通過將自然產與剖腹產支付點值調為相同，希望將剖腹產率的上升率減緩，降低醫師選擇剖腹產的意願。近幾年來台灣婦產科醫學會也和健保局合作，努力管控剖腹產率，多次發文剖腹產率較高之醫療院所，要求改善剖腹產率，所以近幾年之剖腹產率均能維持32%-34%間並未上升。當然降低剖腹產率還有努力的空間，但目前台灣高齡產婦增加、少子化現象及醫療無法除罪化，再加上必須尊重孕婦就醫自主權，所以世界衛生組織所說15%的剖腹產率在現今的醫療環境下，只適合極度缺乏婦產科醫師而有極高生產併發症（如產婦死亡、產後膀胱尿道瘘管）的第三世界。 我們呼籲: * 要建立生育風險補償基金制度: * 醫界應對一些仍無法避免的產科併發症，如羊水栓塞、肩難產、產後大出血等提供補償制度，以建立良善的生產環境。 * 醫療要除罪化：沒有醫師會故意傷害病人，目前台灣仍以刑法處理醫療糾紛，對善意救人的醫師又情何以堪。      

最近一篇研究初次檢視了父親年齡與成年小孩罹患非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）的風險的相關性，結果發現胎兒的父親若年紀較大的話，小孩成年後罹患非何杰金氏淋巴瘤的風險較高。 研究人員蒐集了將近11萬2千位加州婦女的資料，分析之後發現父親的年齡大於40歲的胎兒比父親年齡小於25歲的胎兒罹患非何杰金氏淋巴瘤的風險高59％。 研究人員表示，這項研究結果再次證實了父親的年齡也很可能在小孩的健康上造成重要的影響，過去也有研究發現父親年齡較大，小孩較容易罹患前列腺癌、乳癌或是某些血液相關的癌症。研究人員認為這有可能是因為男性年紀越大，生殖細胞突變的風險也越高，因此，將異常的細胞傳給下一代的風險也相對提高。 資料來源：美國流行病學期刊（American Journal of Epidemiology）    

懷孕對女性會產生長遠、逆向的生理影響，甚至可能改變女性的行為模式。最近一份研究發現分娩會增加女性未來罹患代謝症候群的風險，包括腹部肥胖、高三酸甘油酯、胰島素抗阻和心血管疾病等的風險都會增加；特別是有妊娠糖尿病的婦女，風險增加的比例更高。 研究人員利用「年輕成人冠狀動脈風險發展研究」（Coronary Artery Risk Development in Young Adults, CARDIA）的資料來分析18-30歲年輕女性分娩與代謝症候群的相關性。CARDIA的研究總共包括2,787位婦女，其中1,451位被納入成為此研究的參與者；這份研究包含745位至少懷孕過一次的婦女與706位沒有懷孕過的婦女作為對照組。結果發現生產過一次與兩次以上的婦女，罹患代謝症候群的風險比沒有懷孕的婦女分別高33％與62％；而有妊娠糖尿病的婦女罹患代謝症候群的風險比懷孕、但沒有妊娠糖尿病的婦女高2.5倍。 懷孕造成代謝症候群的風險增加，有學者推測是因為體重增加和缺乏運動的關係，但是此說法目前尚未獲得證實。研究人員表示，目前預防疾病最好的方法就是維持健康的生活形態，包括規律運動和健康飲食。 資料來源：美國婦產科期刊（American Journal of Obstetrics and Gynecology）