李耀泰1 陳福民2 郭宗正1
1台南郭綜合醫院 婦產部
2台北中山醫院 婦產科
前言
全球每年約有50萬名子宮頸癌新患者，同時約有24萬名患者會死於此病。採用子宮頸抹片篩檢的國家如美國和台灣，子宮頸癌的發生率均已降低。在美國，1975年前每10萬名婦女中有14.8人發生子宮頸癌，到2006年已下降至6.5人，其中50％之患者屬從來沒做過子宮頸抹片者，另10％之患者在最近5年內沒有做過抹檢查，顯示子宮頸癌抹片篩檢的重要性。但是，有些抹片使用上的實際問題尚無解決的方案。本文提供美國婦產科醫學會對有關此議題所做綜合說明，供同仁參考。
何時應開始篩檢？
子宮頸癌篩檢，可考慮在有性行為女性達21歲時開始（以前選在有性行為後1或3年開始）。子宮頸癌病的發生，主要因感染到高危險性人類乳突病毒（human papillomavirus, HPV），主要發生在子宮頸的轉移區（transformation zone），此區的柱狀表皮會被鱗狀表皮層所取代，稱鱗狀化生（squamous metaplasia）。在青春期和年青婦女，子宮頸的鱗狀化生十分活躍，且在首次性行為後的第一年就有50％機會感染到HPV，其中80-90％感染者HPV在1-2年內消失，不會產生子宮頸病灶，如有持續性感染，則子宮頸病變的發生率增加。
研究報告，HPV發生率與年齡有關，女性在21-30歲時最高，以後隨年齡增加而遞減。2005年，Wright等在10090位、12-18歲婦女的抹片中，發現低度癌前病變（LSIL）的比率有5.7％（422人），高度癌前病變（HSIL）的比率只有0.7％（55人）。而且，在青春期女性，大部份的癌前病變會自然恢復正常。2004年，Moscicki等報告在187位、18-22歲、有LSIL的婦女，1年內恢復正常者有61％，3年內恢復正常有91％，只有3％患者會惡化至CIN 3。2007年Moore等報告，青春期女性子宮頸切片為CIN 2者，經18個月有65％患者恢復正常，Fuches等報告相同病況者，在3年內有75％恢復正常。
性活躍之青春期少女，雖然HPV感染率高，但在21歲前少有子宮頸癌。2008年，Watson等報告，21歲以下之子宮頸癌佔全部子宮頸癌之0.1％。美國疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention）統計，在15-19歲之子宮頸癌婦女每年只有14位，15歲以下則罕見。因此SEER（Surveillance Epidemiology and End Result），根據上述的研究報告資料換算，在15-19歲之婦女，每1百萬人中子宮頸癌的發生機率僅1-2例。
因此，不論年青婦女什麼年齡開始有性行為，皆建議在21歲時開始做子宮頸抹片的篩檢，主因21歲以下的年青婦女，發生子宮頸癌的機率很低；然則年輕婦女有異常抹片檢查結果者，後果常不良。
2006年，美國婦產醫學會進一步認同美國陰道鏡和子宮頸病理學會（American Society for Coloscopy and Cervical Pathology），對年青婦女異常抹片和子宮頸切片的建議，認為在21歲以下婦女，如抹片有ASCUS或LSIL，和組織學上有CIN 3以下病變者，盡量用保守性治療。因此，子宮頸抹片延至21歲施行，可以使治療更為方便合理。
太早的篩檢會因醫療操作提高罹病率，結果是增加不必要焦慮及醫療費用。因青春期少女雖少有子宮頸癌，但子宮頸的癌前病變並不少見，如進行子宮頸切片及頸錐狀切片，不但應診增加，後者會增加早產的機率，對青春期少女應避免之。因此，在21歲以內之婦女，只需檢查性傳染病，告知安全的性行為和避孕方法便可，並不需要做子宮頸抹片。對沒有症狀的少女，也不需用陰窺器檢查。
子宮頸抹片適當的次數
在美國，建議在21-29歲婦女每2年做一次抹片檢查（包括傳統或薄層抹片），30歲以後，如每年做1次，連續3年皆沒有異常，可每3年再做一次。在台灣，因薄層抹片健保沒有給付，傳統抹片偽陰性比例較高，成為醫院自費的項目。但台灣做子宮頸抹片方便、便宜，維持30歲以後每年一次合理。或可開放21-29歲有性行為者，每2年作一次。
對下列一些危險因子，子宮頸抹片的檢查次數應增加：
1. 有人類免疫缺乏病者。
2. 有免疫壓抑狀況者（如腎臟和肝臟移植者）。
3. 母親懷她時曾使用diethylstilbestrol者。
4. 以前曾有CIN 2、CIN 3或子宮頸癌治療史者。
5. 婦女如有HIV感染，在發現的第一年應每年檢查2次子宮頸抹片，如均正常，改為每年檢查1次。如過去有治療過CIN 2、CIN 3或子宮頸癌者，則仍有持續性或復發性病灶的風險，應每年檢查抹片一次，最少需追蹤20年。
到底需要多少次的陰性子宮頸細胞檢查，才能將偽陰性的比例降至最低，尚無定論。一些報告認為，每年一次的篩檢比2-3年做一次所得好處有限。在美國乳癌和子宮頸癌早期預防計劃中，發現如抹片有≧3次以上陰性者，將來得CIN 2和CIN 3機率分別為0.028％和0.019％，皆十分低，而且沒有婦女進展到侵犯性子宮頸癌。如以電腦計算，在後來3年中每年皆做篩檢抹片者，每10萬婦女中約有4位子宮頸癌；如每3年檢查一次，則每10萬名婦女中約有8位子宮頸癌。因此由1年檢查1次延長至3年1次，子宮頸癌患者表面上增加2倍，但實際上是每10萬人中增加4人，相當有限。站在經濟上看，要發現1個子宮頸癌的負擔是很大。因此建議，將屬正常抹片者，以後每3年做一次篩檢。
在美國，許多子宮頸抹片的篩檢都由保險公司負擔，但有時患者會忘記上次檢查的準確時間，需要醫師提醒。但女性每年應做一次的婦科檢查，以早期偵查其它生殖器官的疾病，醫師可藉此作業。
在幾歲才建議停止抹片檢查？
著者所遇到年齡最大的子宮頸癌患者為95歲，超過80歲的則有多位，但是否每位婦女都需終生做子宮頸抹片檢查？大部份子宮頸癌患者都屬不做或很少做抹片檢查者，停經後的子宮頸癌患者亦復如此。在美國≧65歲婦女，佔總人口的14.3％，但≧65歲的子宮頸癌婦女却佔全部子宮頸癌患者的19.5％。西班牙後裔和一些亞洲或太平洋島國之婦女，子宮頸癌發生在70歲婦女者仍很多。
如欲設定抹片篩檢最高上限年齡，需考慮婦女過去的篩檢史。停經婦女如過去有多次連續子宮頸細胞檢驗為陰性，得子宮頸癌之風險很低。而且，停經後因黏膜萎縮，常易產生偽陽性，而偽陽性又製造更多的檢查、焦慮和醫療花費。
美國癌症醫學會（American Cancer Society）建議在61-70歲的婦女，如子宮頸細胞篩檢連續3次皆為陰性，在70歲後便可停止再做抹片檢查。美國預防服務中心（U.S. Prevention Service Task Force）則認為超過65歲便可以不用再篩檢。年老而有性行為和有多位性伴侶者，罹患CIN的風險較年青婦女為低，是因為細胞鳞狀化生的比率減少，但仍會有HIV感染和CIN的可能。對過去有異常抹片史之婦女，則仍應繼續做常規的細胞學檢查。
在美國，建議65-70歲可考慮停止細胞學篩檢，在台灣因仍未討論到，無一致作法，但國內做抹片檢查既方便又省錢，仍可考慮每2-3年做一次。
子宮切除後要做抹片檢查嗎？
婦女因良性病灶已切除子宮，若以前沒有高度子宮頸癌前病變以上的病史，可停止常規的抹片檢查，因陰道癌極為罕見，陰道抹片檢查耗神費錢，獲益太有限（根據統計每年每一百萬婦女中約有7位）。
如婦女在子宮切除前有高度子宮頸癌前病變史，術後陰道頂端（vaginal cuff）可能發生復發性表皮層內腫瘤或癌症，因此必須繼續抹片追蹤檢查。如果患者不清楚過去抹片史或不確定是否曾有CIN 2或CIN 3，亦應追蹤。但這些患者檢查的時間可考慮2-3年一次。至今對這些病患沒有支持或停止篩檢的研究報告。
陰道黏膜因無轉移區，患者如沒有CIN病史和子宮切除，而陰道癌又十分少見，因此以細胞學檢查陰道異常所得陽性預測值（positive predictive valus）很低。Stokes-Lampard等最近統計分析19篇文章、共6543位因良性子宮疾病和5043位因CIN 3接受子宮切除的婦女相比較，發現在手術後3年內，良性子宮頸組有異常細胞者佔1.8％，切片有陰道細胞內腫瘤（vaginal intraepithelial neoplasia, VAIN）者佔0.12％，沒有患者有癌症；而在CIN 3組，有異常細胞者佔14.1％，切片中有VAIN者佔1.7％，1位患者有癌症。但該作者認為，子宮切除後的細胞學檢查，在許多文章中，對CIN 3組的研究方法有問題，上述資料仍不足來評估抹片檢查之靈敏率和特異性。所以，如患者已切除子宮，醫師需了解患者之子宮頸細胞學檢查史和手術方法等，篩檢方法可略微調整。
結論
子宮頸抹片的結果可因國情、保險、和方便性之不同而有所差異，如美、加和香港等地區，保險公司有薄層抹片的給付，因此抹片準確性較高。上述有些研究仍值得我們參考，如21歲以後才做抹片、和21-29歲間2年做一次抹片，已有學術的理論基礎，台灣健保對30歲以下婦女只能以疾病理由做抹片檢查的方法仍待檢討。至於抹片篩檢年齡之上限、子宮切除後之抹片檢查、和30歲以後抹片檢查之頻率等，醫師能了解學術上基礎便可以略為修改，原則上以對患者有利而不會產生醫療糾紛為原則。
推薦讀物
ACOG practice bulletin. Cervical cytology screening. Obstet Gynecol 114: 1409, 2009.
Health care for undocumented immigrants. ACOG Committee Opinion No. 425. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 113: 251, 2009.
Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet 364: 1678, 2004.
Morre K, Cofer A, Elliot L, Lanneau G, Walker J, Gold MA. Adolescent cervical dysplasia: histologic evaluation, treatment, and outcomes. Am J Obstet Gynecol 197: 141e1, 2007.
Fuchs K, Weitzen S, Wu L, Phipps MG, Boardman LA. Management of cervical intraepithelial neoplasia 2 in ADOLESCENT AND YOUNG WOMEN. J Pediatr Adolesc Gynecol 20: 269, 2007.
Wright JD, Davila RM, Pinto KR, Merritt DF, Gibb RK, Rader JS, et al. Cervical dysplasia in adolescents. Obstet Gynecol 106: 115, 2005.
Watson M, Saraiya M, Benard V, Coughlin SS, Flowers L, Cokkinides V, et al. Burden of cervical cancer in the United States, 1998-2003. Cancer 113(suppl): 2855, 2008.
Evaluation and management of abnormal cervical cytology and histology in adolescents. ACOG Committee Opinion No. 436. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 113: 1422, 2009.
Stokes-Lampard H, Wilson S, Waddell C, Ryan A, Holder R, Kehoe S. Vaginal vault smears after hysterectomy for reasons other than malignancy: a systematic review of the literature. BJOG 113: 1354, 2006.
以上全文刊登於「台灣婦產科醫學會會訊」
2010年7月165期43-47頁