議題與政策

   健保會兩會合一功能不彰 民眾權益事項屢議而不決，決而不行　　         因應新制健保所成立之全民健康保險會上路一年，原預期將一代健保之監理會與費協會『二會合一』，以發揮收支連動的功能，然而合併之後的健保會，顯然功能不彰。今日民間監督健保聯盟在『新制健保下之保費與自費』研討會中，提出度健保會的觀察報告。   健保會功能不彰，議事效率待提升   　　102年度含總額協商會議，健保會共計召開13次會議，保險人付費者代表親自出席會議的情形較佳，少數代表全年幾乎由代理人出席會議，缺席會議的情形嚴重，參與消極。二會合一的健保會共計35位委員，分別來自被保險人、雇主、醫事服務提供者、專家學者與政府代表等，會議原訂每月召開一次，由上午09:30至12:00整，雖屢有會議持續三小時以上之情形，然自102年6月之後，議程遞延情形頻傳，至少出現12次議案遞延，顯然會議時間或會議頻率有調整之必要。   　　依健保會年度報告與討論案中，顯然最大績效是在決定總額分配，兩會合一之後，原費協會功能似乎比重較重，監理功能尚未能評估效益，討論之議案中總額協商相關議案佔議程絕大多數，除每月例行之業務報告外，保險政策與保險制度等相關議案相當少，委員針對健保例行業務之詢問與發言亦相對較少，實為失職。     健保會未能回應民間期待    　　對於健保會，民間健保會一再強調健保會之權責與監督功能，並且於每次會議前三天公開向健保會政策建議，至少19項，分別為健保會組織運作機制與擴大參與、制作ＶＯＤ與開放旁聽之資訊公開、總額協商之人數與幕僚與醫界實質對等機制、專案計劃管理、維護民眾權益之部分負擔調整案、保費制度與投保類目之改革、醫院財報應全數公開、醫療品質資訊的民眾可近性應提高，及包含IC卡改革、實施DRG在內的支付制度改革等，健保會僅對總額協商應尊重健保會協商結論、總額專案計畫管理事項之稽核與部分負擔調整案退回做成具體回應外，其餘均未能回應民間健保會期待。   紙上談兵，民眾權益事項議而不決、決而不行   　　健保會同時肩負監督健保署與向衛福部提供政策建言與監督之功能，除未能回應民間健保會期待外，包含與民眾監督和權益息息相關的資訊公開三個議案(制作ＶＯＤ與開放旁聽、醫院財報應全數公開、醫療品質資訊的民眾可近性應提高)，及民怨高昂的補充保費改革或IC卡改革均淪為紙上談兵、議而不決，即使有決議，亦決而不行，形成健保會難以監督相關單位政策落實的程度，而關乎全民的部分負擔調整案，更變形為『抑制醫療資源不當耗用』的辦法，幾乎完全放棄實質監督的權利，竟授權健保署分區自行訂定方案，其中包括可能不給付部分醫療服務、提高部分負擔、限制用藥等措施，勉強僅達成形式上之監督，等於實質上放棄健保會權力，損及民眾權益。     　　我們呼籲健保會在新的一年，應更明確定義健保會定位，除諮詢功能與總額協商外，應發揮政策指導與業務監理的功能，以保障民眾權益，特別是關乎健保制度永續之保費制度、使健保資源更有效率之IC卡改革等重大保險政策的制定，以免健保會僅淪為總額分配或政策的橡皮圖章，聊備一格！            

民間監督健保聯盟 新聞稿   國家認證  『藥』命保證?   藥品PIC/S GMP認證也出包   　　繼本年8月30日，民間監督健保聯盟（下稱督保盟）與立法委員陳節如召開記者會，揭發市場上高達3841項藥品不符相關藥品查驗規定與藥事法，其中影響民眾重大用藥安全最甚者為應做「生體相等性(BE)」而未做之項目。歷經四個月，食藥署於102年12月3日召開記者會，公布其中33項必須重新執行BE試驗，仍有21項藥品待查。今日督保盟再度召開記者會，揭露此33項藥品竟幾乎都由通過食藥署藥品PIC/S GMP或GMP優良品質認證的藥廠製造！簡直是國家認證，『藥』命保證！ PIC/S GMP品質出包，違規情節重大者應撤照   　　繼食品GMP、肉品CAS認證失靈後，藥品PIC/S GMP品質認證也出包！PIC/S GMP為96年12月19日公告實施之藥品優良製造作業規範，通過PIC/S GMP認證者，其健保給付甚至高於沒有認證者，而103年12月31日止，若藥廠未能取得PIC/S GMP認證，將無法在台製造銷售任何藥品。然而這個表面看似嚴謹的品質認證，卻無品質保證！督保盟發現食藥署此波公佈33項違規須重新執行BE藥品中，共計11家藥廠生產，其中竟有十家藥廠、高達九成一為藥品PIC/S GMP或GMP品質認證藥廠，占總認證家數15.8%令人駭然！(截至12月24日止，食藥署認證之PIC/S GMP藥廠總數為57家)依食藥署12月3日公布之資料對照顯示，PIC/S GMP認證之9家藥廠分別為南光、五洲、瑞士、大豐、瑞安、永勝、美時、健喬信元醫藥生技、培力等9家，而具一般GMP認證者為國嘉製藥，另一瑩碩生技製藥則尚未取得PIC/S GMP認證。其中南光化學製藥在33項藥品中更佔了13項，五洲則是7項藥品，分居一、二名。藥品PIC/S GMP原本是優良廠商認證，如今卻成了違規大戶，有何品質、優良可言？國家認證不再是品質保證！   　　為保國人用藥安全，且建立PIC/S GMP認證威信，督保盟呼籲，食藥署應比照食品GMP，對於違規情節重大者應廢止違規藥廠之PIC/S GMP認證資格及標章，不應魚目混珠。督保盟也要求食藥署應立即向國人公佈，其餘未公佈之三千多個違規藥品之藥廠是否也有PIC/S GMP認證，一併納入監視與撤證評估名單中，否則如何重拾國人信心？   應重新執行ＢＥ之藥品，應立即下架   　　12月3日食藥署召開記者會公佈需重新執行BE之33項名單，當日媒體普遍報導為『下架』，然而事實不然，食藥署於12月9日發函給健保署及各地衛生局、相關醫師與藥師公會與藥廠等，公文中認定此33項藥品雖『須重新執行ＢＥ試驗，以確認與變更前吸收無差異』，但『安全無虞』，除未依法要求『下架』外，僅提醒醫師『儘速替正在使用該等藥品之病人尋找其他適當之替代藥品』。因此導致健保署至今仍持續給付該等藥品，除少數醫學中心已自行停止調劑該等藥品外，此33項藥品至今仍在市場上持續流通，而其中高達27項已上市超過15年，醫療院所與大眾皆不知此33項藥品自何年起開始違規，民眾究竟吃下多少有療效疑慮的藥品。   應立即公布21項藥品查核結果   　　食藥署於12月3日記者會時，提及除33項藥品外，另有21項藥品正在查核中，據悉查核結果已經出爐，食藥署應立即公布此21項藥品之品項與違規情節，若有應執行BE者，應即立刻下架，且同時違反PIC/S GMP認證者，比照前33項，納入監視與評估撤除PIC/S GMP標章名單中。   　　為鼓勵國內製藥品質，通過PIC/S GMP認證之藥廠甚至領有較優之健保給付價，甚至103年起欲實施『同成分、同品質、同藥價』之三同政策，如今卻爆發領取較好給付之PIC/S GMP藥廠大量違規的情事，無疑以人民之健保費挹注違規廠商等荒謬情事。督保盟重申，法律不應有假期，甚至是選擇性執法。有療效疑慮便是有安全疑慮，療效不佳等同品質不佳，嚴重影響民眾健康與醫師診治，既然依法需重新執行BE試驗，食藥署應確立此33項與21項藥品之替代用藥明細，並即日起要求違規藥品立即下架回收，全國醫療院所停止調劑，當全民的食藥署！   經評估需重新執行BE試驗藥品清單 註：以下取自食藥署網站   為確保藥品之品質，防止藥品製造過程中可能產生之交叉汙染、及生產過程中誤用不當原、物料之情形，美國率先於1963年公佈實施藥品優良製造作業規範（Good Manufacturing Practice,簡稱GMP），我國則於民國71年（1982年）頒布優良藥品製造標準，正式推動實施藥廠GMP制度。至民國96年12月19日公告推動實施國際GMP標準（PIC/S GMP，即歐盟GMP標準）。      

  民間健保會12月份例會 因本次官方健保會多為討論前次會議之遞延議程，遞延議程之討論幾成常態，本日召開之民間健保會認為，官方健保會之議事效率令人擔憂！   補充保費檢討不具改革精神   本次會議中，關於補充保費議題的檢討報告，無論是否採結算或是擴大費基，仍是站在錯誤的基礎上修修補補，終究無法解決補充保費結構上的不公，應於健保暫無財務立即危機之際，立刻著手修法，朝向家戶總所得邁進。   民眾自費項目宜納入管理   另，民眾自費比例已攀升至36%，且因DRGs實施之延宕，更加形成民眾手術自費項目的增加，形成嚴重負擔、因病而貧。關於民眾自付差額特材之規劃，健保署應依健保法第45條，若需新增差額給付項目，其新科技醫材之差額給付應與民眾自付差額上限管理同步實施，以保障民眾權益，不能任由市場喊價！   抑制資源不當耗用方案恐過度授權   本次健保署重提包含提高意致資源不當耗用改善方案，然而與前次不同的是，部分負擔的增加因各界反對而刪除，然而其他改善方案，如高耗用醫療管控方案、藥費管制措施及訂定不予支付指標等，完全要求必須空白授權給健保署各分區業務組『自行訂定』，與去年東區業務組與今年10月中區業務組分別就精神科病人管制醫療及藥費之方案理由如出一轍，為保障病人權益，且避免一國多制，我們呼籲健保會不宜空白授權，應請健保署提出具體方案後，再行討論！     歲末年終，民間健保會謝謝大家一年來的支持，我們將於103年1月17日，假台大社會科學院辦理『新制健保下之保費與自費』研討會，並跟大眾公開，民間健保會的觀察報告，期待大家的蒞臨，並祝大家聖誕佳節愉快，新年平安順心！          

  民間監督健保聯盟   『新制健保下之保費與自費』研討會報名簡章   一、前言： 　　新制健保於102年1月1日上路，相關保費新制與第一屆健保會及其相關會議小組也運作一年，新制健保中有收支連動的精神，因此保費的收取與支出息息相關，也關乎全民健保永續經營。補充保費上路一年，目標超乎預期，然而民眾自費的情形似乎也增加。因此在新制健保實施滿週年之際，新制健保的三大重要改變：健保會運作方式、保費結構之影響與自費醫材之管理，民間監督健保聯盟邀請相關主管機關與專家，針對此三項議題進行回顧與展望，希望能讓大家進一步了解政府在新制健保上面的規劃與運行。   二、參加對象：本研討會免費參加，自即日起至103年1月14日止，有興趣者皆可報名，額滿為止。      報名方式：請填寫線上報名表或以傳真或電子郵件方式報名   三、辦理時間：103年01月17日(星期五)下午一時至五時三十分          辦理地點：台灣大學社會科學院國際會議廳(台北市徐州路21號)   四、議程如下：   時   間   主      題   主持人/主講者/回應人   13:00-13:30   報      到   13:30-14:30   民間健保會年度報告   主持人：黃淑英召集人 主講者:   滕西華  發言人(督保盟)   吳玉琴  委員(老人福利推動聯盟) 謝天仁  委員(消基會)   14:30-15:50   新制健保保費制度之 檢討與影響   主持人:：孫友聯秘書長(台灣勞工陣線) 主講者： 曲同光司長(社會保險司) 回應人：朱澤民教授(景文科大)   15:50-16:00   休息時間   16:00-17:20   新科技醫材之健保給付與自費之發展與管理   主持人：滕西華 發言人(督保盟) 主講者：沈茂庭 組長(健保署) 回應人：黃文鴻 教授(陽明衛福所)   17:20-17:30   綜合意見   主持人：黃淑英召集人       五、報名簡章(報名後請來電確認，電話:02-33221340) 姓  名     單  位     職 稱     連絡電話     e-mail     特殊需求   □手語翻譯  □供視障閱讀電子檔案 □其他 (填寫線上報名表者請於其他欄註明需求)     報名傳真號碼：02-2392-9165 報名電子郵件：TWL555@yahoo.com.tw      

  長照立法「呷緊弄破碗」，將扼殺照顧服務與人力發展！ 本週三（12/18）立法院衛生環境及社會福利委員會將進行逐條審議『長期照護服務法』草案，本草案自上會期行政院送立法院審議起即爭議不斷，本會期行政院再次提出，但衛福部竟無視關心照顧政策的民間團體的質疑，續送內容一模一樣的草案，遭立法委員批評「沒誠意」。我們細審草案內容，發現政府確實是「沒誠意」！       一、『長照服務法』草案僅是長照機構管理，何能滿足長照需求？   衛福部於「我國長期照顧十年計畫-101年至104年中程計畫」中指出，至104年65歲以上失能老人人數將成長至48.6萬人，以100年為基準，成長率為20％。相較之下，各種長照人力資源亟待擴展、服務量能成長緩慢，遠遠落後需要照顧人口的成長速度。然而，行政院版長照服務法卻僅專注於長照機構的管理。再者，其管理採取類似於醫事機構、醫事人員的管理方式，不符合社福機構所提供之長照服務性質，過於嚴格且缺乏應有的彈性，勢必將使原已貧瘠的長照服務更難成長！    二、『長照服務法』草案排除彈性與創新，新型服務將如何發展？   參照日本等其他先進國家經驗，長照服務相較於其他照顧服務，尤其需要多樣、創新，因此法規本身就必須預留彈性、鼓勵實驗。從輕度失能者之健康維持（長照的「預防」功能），到因應不同疾病情況與進程之服務提供，或者因應不同地區、家庭屬性的多樣化服務提供，前者如失智症者的日間照顧，後者如許多民間團體嘗試推動的社區小規模多機能照顧服務機構，行政院版（見草案第8條）的僵化分類方式，以及後續循此制定的相關僵硬規定，勢必阻礙日後失智、失能長者及其家庭多樣化的照護需求之滿足，導致「在地老化」成為空談。     三、無視於基層照顧服務員的特性，如何擴展服務人力？   根據衛福部『長照中程計畫』，92-99年完成照顧員職業訓練取得結業證明書者為65,509人，但實際從事服務者為16,537人，人力流失嚴重。政府長期無法解決人力流失的問題，而此次政院版草案卻對照顧員與社工員、醫事人員採取相同管理方式（統稱『長照人員』），施之以認證、登錄、（報所在地主管機關）核備、繼續教育、支援報准等手續，規約多如牛毛，既嚴格且形式化，可知將持續藉著「扼殺服務」來控管品質，而人力流失的難題必將解套無門！此外，實務上，照顧員多為中高齡、社會弱勢處境的女性，前述管理方式一方面無法生產優良品質服務，另一方面卻將無限提高從事照顧服務的就業門檻，令本國待業女性望之興嘆。     四、『長照雙法』（保險法＋服務法）草案共同扼殺了地方自治與民主參與   長照服務的定價制度與未來長照保險的支付標準到底如何？誰有權力參與決策？這些事項都未放在『長照服務法』裡規範與實驗，而是放在行政院尚未公開的『長照保險法』草案裡，且設計為所有財務事項（保險費率、支付標準等）均歸中央衛福部主責，排除地方因地制宜、彈性調節、民主參與的機會，將造成窒礙難行。這是違反德國與日本長照保險的立法經驗，該兩國的服務給付報酬價格（或稱『支付標準』）決策機制，均設計成集體協商與地方自主之制度。       綜上所述，我們呼籲，面對現行長照服務的困境，目前審議中的長照服務法功能不明、立意不清，若急於一時，必會呷緊弄破碗。我們實有必要把握底下四個價值與目標，重新思考：    1. 長照應輕重兼顧、以積極預防壓縮重度需求：依據被照顧者的需求與失能程度區分核心與外環長照服務   長照服務應依據被照顧者的需求與失能程度區分為核心與外環服務，興辦便宜外環服務的目的是壓縮與延緩昂貴的核心需求：（1）長照核心服務，針對失能情況較重者，得採取較高的設置與管理標準，政府得作較多介入；（2）長照外環服務，針對失能情況較輕者，則應容許更多的彈性、多樣，政府應鼓勵更多新型服務型態，並且採取較少的介入與管理，透過社會互助，提供確實可行且符合需求的服務。（見下圖）     長照服務法中必須包含預防性的服務措施，以服務支持老人生活自理及延緩失能，亦即採取「藉著滿足長照外環需求以縮小長照核心需求」之策略，以減輕個人、家庭、社會負擔，並提升生活品質。     2. 長照應有生產性福利的新思維   長照應有生產性福利的新思維，亦即興辦福利服務時，應內含支持及創造本勞（包括為數眾多的婚姻移民）在地就業機制，為各地人民創造有合理薪資及權益保障的工作機會。    3. 長照與醫療二元分工   由醫療主導長照，「白天不懂夜的黑，醫療不懂照顧的痛」，是當今長照制度困境的根源之一。為今之計，有必要著重建立長照與醫療的二元分工，讓長照有如「義大利麵」，做到平價、普及、人性化，成本昂貴的醫療則是「松露」，有必要時才使用。唯有如此，於高齡化程度陡升的未來，我們才不至於眼睜睜看著「健保＋外勞＋重癱」三合一現象拖垮許多家庭，外加整套全民健保。此外，也唯有藉著放棄醫療管制考訓邏輯，才有可能豐沛本地照顧服務。有鑑於此，『長期照護服務法』有必要正名為『長期照顧服務法』。     4. 長照應實踐在地民主與因地制宜，建立地方區域性的長照服務審議機制   透過在地民主審議機制達成共識及決策，（1）落實在地服務、在地決定，提供付得起、可靠的服務，實踐「在地人照顧在地人，服務不假外求」；（2）鼓勵發展社區預防性長照服務，落實基層生活中的「疾病、失能壓縮」，減少重度照護需求；（3）帶動基層婦女在地充分就業。如此一舉解決「長照服務提供」與「女性與家庭貧窮」這兩個新世紀棘手難題。         普及照顧政策聯盟：中華民國老人福利推動聯盟、台灣婦女團體全國聯合會、台灣勞工陣線、台灣女人連線、彭婉如文教基金會      

  笨蛋，問題不在『波波』   醫院無視病人安全，醫療暴力的冰山一角     　   近日媒體報導高雄吳姓婦人因於阮綜合醫院就診，因醫院無視病人家屬九次呼救，導致病人死亡一事，然而錯誤絕非偶然，此案醫院或部分醫界企圖將問題推給醫療階級體系最下層的實習醫生，並且疑將輿論導向是因為波蘭實習生才出錯，加以汙名化最弱勢的病人有毒品成癮，為死因之一，完全轉移焦點，不見反省，企圖推諉卸責！此為長期制度性的漠視病人安全，是一種嚴重的醫療暴力，民間監督健保聯盟與林淑芬立委於今日上午召開『笨蛋，問題不在波波』記者會，任何醫學系的實習生都一樣，依法不能獨立執行醫療業務，我們不允許衛福部與醫界長期漠視病人安全，衛福部應全面清查教學醫院是否違規濫用實習醫師，並應即日起取消違規醫院之教學醫院資格。       『波波』不是問題，問題是醫療暴力之一：強迫學徒變師父       　實習醫生『不是醫生』，是『學生』！根據醫療法與醫師法相關規定，實習醫生（包含醫學系五年級、六年級的見習生clerk及七年級的實習生intern與醫學系畢業後六年內尚未取得合格醫師執照之人），都不能單獨執行包含診斷、治療及處方等醫療業務，必須經由住院醫師或主治醫師的指導及確認下，才能執行，更遑論單獨值班。因此問題不在是否為『波波』，在台灣，無論是國外的哈佛醫學院畢業生或波蘭醫學院畢業生，乃至台大醫學院等，即便實習醫生能力再好，都無從例外，依據相關法規，實習醫生必須於實習時佩戴相關證件以供辨識，病人甚至可以拒絕由實習醫生提供診治與服務，故，本案若報導屬實，該院確無主治醫師值班或僅由實習醫師隔空問診開藥，推給『波波』，無疑轉移焦點，企圖推諉卸責。     　政府是最大幫兇！全台至少156家教學醫院，經由衛福部評鑑合格後，每年至少提供數千名醫學生實習，而實習醫生的品質與問題，衛福部卻長期漠視，任由許多教學醫院不負起教育責任，長期濫用實習醫生的廉價勞力，強迫『學徒立刻變師父』，不僅違法，更致病人於危險之中，重挫醫療品質與教育！根據台大林煜軒醫師的研究，在台灣的實習醫生每週必須工作近87小時，每月值班至少十班，平均在實習六個月後均出現身心症狀，如憂鬱或是心血管疾病症狀。而不幸的是，根據規劃，今年之後，此一制度將使缺乏實習經驗的醫學生先以考試取得醫師資格後，再進入醫院實習（即畢業後一年一般訓練（PGY）往前推一年），對病人安全之戕害更顯嚴重。      　實習醫生難道會不知道依法、依能力不能值班也不能獨立執行業務嗎？難道不知道他們不能申報健保給付？身為醫療階級的最底層，在這龐大的共犯結構下，我們懷疑他們有選擇的權力和勇氣，這就是『醫療暴力』！       漠視病人呼救，醫療暴力之二：病人安全淪為口號       　我們難以想像，是什麼樣的痛苦，讓病人家屬持續呼救九次？是什麼樣的弱勢，任病人家屬呼救九次，醫師都不願意到病榻診治？是什麼樣的制度，讓醫事人員漠視病人的安全？       　病人的安全與福祉是醫事人員的首要之務，所有的醫事人員對於任何威脅病人安全的情況，都必須慎重以對，不可忽視，更不能包庇，無論是個人的品格或能力問題，還是系統制度性的錯誤，明哲保身的文化，難以保障病人安全！因此在醫療糾紛處理法立法之初，我們便呼籲各界應該關心制度如何在補償病人之際，更重要的是預防再犯的除錯機制，只可惜，醫療糾紛處理法對於保障病人安全、協助醫病釐清真相與預防再犯的除錯機制，都欠缺周延的討論，僅著重醫事人員是否除罪與除刑的議題上打轉。       　本案令人心痛的是，病人生前是如此的弱勢與痛苦，醫院卻交由也是醫療弱視的實習醫生來診治，事後在死亡診斷書上面，更企圖以病人為海洛因成癮來汙名化病人，這種不做為與漠視病人安全的做法，是一種嚴重的『醫療暴力』！再度顯示病人安全已經在制度上、實質上淪為口號！       即日起檢討實習醫生教學品質，並取消違規醫院的教學醫院資格       　犯錯絕非偶然！為保障病人安全，杜絕醫療暴力，督保盟與林淑芬立委共同呼籲衛福部，即日起全面清查全國156家教學醫院，是否有違法濫用實習醫生，『強迫學徒變師父』的情況，並同時檢討教學醫院的教育品質與制度；在尚未釐清教學醫院是否違反醫療法及醫師法，及是否以實習醫生之實卻假主治醫師之名詐領健保費前，為同時保障病人與實習醫生的權利，應取消違規醫院之教學醫院資格，並應協助本案之病人家屬釐清真相與取得救濟！