議題與政策

民間堅持總額 呼籲醫界自律 醫界於4月20日舉行『顧民眾、救健保、廢總額』之遊行活動，醫界於遊行中提出數項關於健保制度之訴求，包含廢除總額、加強補貼及保障支付點值等等，除形成醫界與給付機構（健保局）喊價的情形之外，許多民眾也因此無法順利就醫。就此，民間監督健保聯盟（督保盟）表示：實施健保總額制度是盟員團體一貫的主張，且健保總額的協商已包括協商和非協商因素及成長率的考量，所以，督保盟無法同意醫界「廢總額」的無理要求。針對醫界420大遊行提出的訴求，提出以下聲明： 一、堅持總額，杜絕醫療浪費，合理分配健保資源 民間監督健保聯盟認為，實施總額制度是在健保法立法時就已明定於「全民健康保險法」當中，惟以醫界的抗拒而遲至近兩年才全面落實。然而，落實總額制度，以合理分配健保資源一直都是督保盟成員一貫的主張，因此，督保盟除呼籲醫界應理性面對各項健保制度的進步改革，共同為杜絕醫療浪費，合理化醫療資源分配而努力。 二、堅持理性討論，拒絕勒索喊價 督保盟認為，和過往「論量計酬」的支付制度相較，總額制度的實施不僅可以有效的控制醫療成本的不當擴充，更是醫界建立「自律機制」的重要契機，對於健保制度的永續經營具有積極性的意義。然而，醫界卻在自律無方等內部矛盾之下，採取非理性的喊價，甚至於採取勒索性喊價，在此，督保盟強烈要求醫界理性討論醫療資源的合理分配，而非採取非理性、勒索性的喊價，如此才可能使給付與醫療服務品質相互呼應。 三、資訊充分揭露，錢到哪裡去？ 健保總額的協商，已包含協商和非協商因素及成長率的考量，因此，對於醫界總額不夠的訴求，深深不以為然。有鑑於醫界的無理要求，督保盟要求衛生署及健保局公佈去年所有各級醫療院所申報健保之資料，將所有資訊攤在陽光下，以避免醫界將醫療資源分配的內部矛盾，無限上綱的外部化，進而犧牲了民眾的權益及健保的永續經營。 督保盟團體呼籲，醫界不要再以「人口老化及慢性病患之增加」混淆視聽，若真是要「顧民眾」、「救健保」，就請回歸到理性的討論，不要迴避醫界本身應負的責任，除了應該要儘速建立自律機制，督保盟建議醫界應更積極推動民眾自我健康照護能力的提升，並敦促同業提升醫療照護品質，方能贏取民眾之信任。   民間監督健保聯盟成員： 中華民國乳癌病友協會、台北市女性權益促進會、台灣女人連線、台灣少年權益與福利促進聯盟、台灣醫療改革基金會、老人福利推動聯盟、兒福聯盟、康復之友聯盟、勞工陣線、智障者家長總會、殘障聯盟等500多個團體

　　 人工生殖法嘉惠了誰？         立法院衛生環境與社會福利委員會終於初審通過延宕了十餘年的「人工生殖法草案」。其中引起民間爭議的，乃是限定唯有婚姻關係中之男女才能使用人工生殖科技。民間質疑：此法宣稱為確保民眾之生殖權而設，但事實上卻只保障有婚姻關係者，明顯忽視單身者及同志等人之權益，尤其是對同志而言，更是極為不公。然而問題的根本，應該是要從民法開始追究。只要我國民法將「夫妻」的定義仍然只限制於一男一女，不管人工生殖法再如何開放，同志伴侶及其子女永遠都沒有保障。 　　同志所面臨的問題，是其伴侶關係不被社會承認。在民法仍以一男一女為「夫妻」之定義下，即使同志可以使用人工生殖方式生下孩子，孩子仍只有一個母親或父親，其伴侶對於小孩是無法主張親權。此外，伴侶要透過認領或收養對方的孩子也相當困難。雖然天天與孩子相處，亦肩負起照顧小孩的責任，但在法律關係上她/他仍然是個「外人」。按照現行民法架構，在孩子的生母或父親意外死亡，未指定監護人的情況下，孩子的監護權會回歸到孩子的生母或父親的原生家庭，也就是孩子的祖父母。若其原生家庭不能接受這段關係，該伴侶也不可能有機會收養孩子。而在繼承關係上，在伴侶未立遺囑即死亡後，孩子的生母或父親也無法主張繼承遺產，若伴侶有立遺囑，受遺贈之財產也不能侵犯法定繼承人之特留分，所受保障有限。 　　雖然賴清德委員版本使用「受術病患」的名詞，但事實上仍是以同居或交往中的一男一女為前提，而非以個人為單位。其實，無論是行政院版或賴清德委員的版本，欲使用接受捐贈生殖細胞以接受人工生殖者，都必須先經診斷為「不孕症」才得以實施。對於不孕症的定義，自有其生理上的定義，若生殖器官機能正常，但不能與異性進行性行為並不認為是「不孕症」。因此，即使在法條中使用「受術病患」的名詞，也並不表示全面開放對於同志、對於單身女性使用捐贈精卵。 最近一些團體對於此法有醞釀抗議的聲音，然而必須要提醒的是，重點不在人工生殖這個特別法，而是在我國的基本法—民法，如果民法不放寬對於伴侶的定義，甚至讓同志享有婚姻的權利，人工生殖法即使開放同志可以藉由人工生殖科技擁有小孩，對於同志伴侶仍是看得到吃不到的大餅。

   孕婦禁菸條款?歧視女性條款! 　　行政院衛生署為了符合世界衛生組織（WHO）的「菸草控制框架公約」（FCTC），提出「菸害防制法」修正草案，其中有「孕婦不得吸菸」的新規定。對於我國成為全世界「唯一」將孕婦吸煙定罪的國家，我們認為：孕婦禁菸條款明顯歧視女性並侵犯人權。 ˙孕婦禁菸條款明顯有歧視女性之虞 　　根據這次行政院衛生署所提出的「菸害防制法」修法草案，其中將第三章修改為「少年、兒童及孕婦吸菸行為之禁止」，並於第十一條第一項舊有條文上，增加「孕婦」為不得吸菸的規範對象。衛生署這樣的規定我們可以從以下幾個面向來看： 一、 　　 「由於二手菸會侵害到胎兒的健康，政府基於保護胎兒健康的理由，明定條文讓胎兒吸入二手菸是違法行為。由於孕婦吸菸會導致胎兒吸入二手菸，因此禁止孕婦的所有吸菸行為，並祭出罰責。」到這裡我們不禁要提出一個疑問：胎兒吸入的二手菸都是由於孕婦吸菸所導致的嗎？根據相關研究資料顯示：「台灣懷孕婦女吸菸人口之盛行率為4.6%；另外更有高達46.24%的懷孕婦女表示無可避免於家中接觸到二手菸。」由此資料來看，胎兒受到二手菸侵害，有絕大多數並非是孕婦吸菸而來的，更何況此資料僅只是在家中接觸到二手菸的比例而已，還未包含在職場或其他地方的二手菸侵害。可以想見，胎兒遭受非孕婦而來的二手菸侵害比例相差之懸殊。另外根據研究報告指出：「孕婦每週暴露於二手菸害環境之下大於35小時，則其產下低出生體重寶寶的相對危險性與每天抽1-5根香煙的孕婦類似。」由此可知，二手菸的危害並不亞於孕婦本身的吸煙行為。然而依照新版的菸害防制法修法草案，其中僅片面的要求孕婦不得吸煙，只針對孕婦作出禁菸之規定，未見對孕婦周圍的人做出限制，故意忽略二手菸對胎兒帶來的更大傷害，將胎兒遭受菸害的問題完全放在婦女身上來承擔。此項規定是顯然地歧視女性。 二、    　　關於此修法草案有關孕婦禁菸的條文內容，完全只講到胎兒的健康，對於孕婦本身的健康卻隻字未提，顯然有將女性視為「生產工具」之嫌。只在意胎兒，卻忽略在整個懷孕過程中的主體－「女性」。孕婦不只是一個生小孩的機器，孕婦也是一個生命，所有的生命都應該有尊嚴的被對待，不應該因為先天性別構造的差異，而將女性身體物品化。 ˙孕婦禁菸條款侵犯人權 　　法律是法治社會的基本依循，公平正義的社會有賴於嚴謹的法律制定，並以維護所有人之最大自由為原則。要立法限制人的自由，甚而入罪，必須有相當的理由，否則會有侵犯人權的質疑。因為孕婦吸煙可能會造成早產或新生兒體重減輕，因此不准吸煙，並加以處罰（孕婦吸菸必須要接受教育課程，如果不上課的話將會被處2千元以上1萬元以下的罰鍰，並且可以連續處罰），那麼，所有吸煙的人更應該要處罰，因為二手煙會導致他人致癌及導致心血管疾病。孕婦在懷孕前期時，有性行為會容易造成流產等問題，為了保護胎兒，是否也該限制孕婦的性行為或入罪呢？我們完全支持透過教育的宣導來勸導孕婦吸菸可能帶來的危害，但是如果要將孕婦吸菸行為入罪，國外尚無此例，其考量是非常清楚的！ 　　目前全世界國家，對於孕婦的吸菸行為，皆是除罪化的規定，但是台灣卻要在此首開先例，將孕婦吸菸入罪。為何我們不反思何以在許多先進國家中，為了不鼓勵人民吸菸，採用以價制量的方法，課以重税來達到少菸的效果。但在這些國家中，卻沒有任何一個將孕婦吸菸入罪呢？一項法令的制定，其結果影響所及的是許許多多人，不應該草率成事，更不應該忽略「性別」觀點。宣稱人權立國的台灣，更應該拋棄家長制的權威式思想以及父權式思考，建立一個真正性別平等的社會。  

    　全民健保實施十餘年來，品質與財務問題屢為各界關注焦點。總額支付制度原意期望達到「醫療專業自律」、「節制醫療浪費」的精神。然而，採取論量計酬之下，卻衍生「開不必要的刀」、「給不必要的藥」、「做不必要的回診」等醫療弊端。因此，如何使現行全民健保支付制度趨於完善，提昇病人權益，合理分配行政資源尤為重要。此次民間監督健保聯盟年會將引爆全民健保支付制度論壇，邀請各界共同參與討論，為全民健保支付制度帶來曙光。                時       間：95年11月15日（三）上午八時三十分 l         地　　點：台灣師範大學綜合大樓509國際會議廳 　　　　　　　(台北市和平東路129-1號) l         參與對象：對全民健保議題有興趣者 l         報 名 費：一般人士NT$500；學生憑學生證部分負擔NT$300。    論壇議程   時間 主題 主持人 主講人/引言人 0830-0850 報到 0850-0900 貴賓致詞 孫友聯召集人 (台灣勞工陣線秘書長)   0900-0950 民間監督健保聯盟工作報告 孫友聯召集人 (台灣勞工陣線秘書長) 0950-1000 休息 1000-1200 OECD國家健保 支付制度發展趨勢 江東亮院長 （台灣大學公共衛生學院） 李玉春教授 (陽明大學衛生福利研究所) 1200-1300 午餐 1300-1420 台灣論量、論質、DRG等支付制度之執行現況與比較 滕西華委員 （全民健保監理委員會） 沈茂庭經理 （健保局醫管處）   1420-1440 休息 1440-1610 從OECD國家藥品支付制度看台灣藥品支付制度 石曜堂主委 （全民健保監理委員會） 黃文鴻教授 (陽明大學衛生福利研究所) 1610-1620 休息 1620-1730 圓桌座談： 資源配置、支付制度與醫療品質 謝博生教授 （財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會董事長）   行政院衛生署陳時中副署長 全民健保監理委員會 石曜堂主委 中華民國藥師公會全國聯合會 林振順常務理事 醫界、督保盟、民意代表   l                                                                        l         報名方式：      方式一、請於11月5日前至郵局劃撥報名費並將劃撥收據(影本即可)黏貼於報名 表下方，傳真或郵寄至中華民國康復之友聯盟蕭靜惠小姐收。或傳真劃撥收據後，另將報名表寄至電子信箱 nhicsa@gmail.com。              傳真：02-27482830，電話：02-27477605                  郵寄地址：台北市松山區八德路四段604號2樓之15   郵政帳號：19164343  戶名：中華民國康復之友聯盟 請務必於通訊欄處標明為參與「全民健保支付制度論壇」活動         方式二、接受現場報名，額滿為止。 l                        主辦單位：民間監督健保聯盟   l                        協辦單位：台大衛生政策及管理研究所 l         報名表   民間監督健保聯盟年會：「全民健保支付制度論壇」　報名表 姓名   服務單位 (就讀學校)   職稱 (系所)   聯絡電話   餐飲 ¨葷　　¨素 電子信箱   收據抬頭   ────以下為劃撥收據黏貼處───        會場交通                        捷運─淡水線〈紅線〉、中和線〈橘線〉、新店線〈綠線〉             於『古亭站』下車，五號出口直行約八分鐘即可到達                      公車─3、15、18、74、235、237、672(原254)、278、和平幹線            在「師大站」或 「師大一站」下車

  　　民間監督健保聯盟（督保盟）繼上週針對健保提出開源處方後，今日再度召開記者會提出節流措施，亦即合理給付學名藥與確保學名藥品質，以善用健保資源，並且提高民眾用藥品質。     　　「藥價黑洞」的問題一直是民眾質疑健保資源浪費的主要項目之一，而健保局今年也透過調降藥價來回應民眾的質疑。然而，督保盟表示：根據2003年的健保藥品資料分析，當年藥品支出約計945億元，其中逾專利期學名藥給付約佔當年度之36％，總計約花費335.76億元，然我國在給付逾專利期學名藥品價格遠高於先進國家，使得不合理藥價差的情形更加惡化。舉例而言，同一藥品，以紐、澳、加、日或歐盟等國給付給學名藥均在原開發廠價格之4成左右，美國甚至在多元保險人的制度下，部分僅給付到1至2成，而台灣給付之價格竟高達9成，使得成本與售價之間利差過大，惡化藥價差。督保盟建議應當至少降低學名藥之給付至原廠給付之4-6成之間，以2003年為例，至少可為健保一年省下84億至167.88億之支出，若以2006年藥費1120億元計算，則至少省下99.5億至199億元之支出。     　　另督保盟同時提出，現行除了學名藥給付較其他國家高之外，另有品質的疑慮。以美國而言，學名藥之品質一律需符合BA/BE之要求，以確定藥效與原廠百分之百相同，且提出申請給付或上市均需附上相關資料及樣品供食品藥物管理局（FDA）審查，並且同時建立查廠及抽驗制度，以避免廠商在送檢與上市時有品質上的差異。然台灣兩者皆無，直接衝擊台灣民眾的用藥安全，造成民眾『藥吃得飽吃不好』，或是吃藥天數拉長，甚而吃上五、六種藥品之情形，除了加重民眾身體代謝負荷，更嚴重危害民眾身體健康。因此，督保盟呼籲衛生署應配合提高逾專利期藥品之品質，建立抽查驗制度，要求學名藥需符合BA/BE之要求，健保局始得給付；將來對於新藥之給付價格，應比照澳洲或韓國同時考量藥物經濟學，以提高藥品支付效益，及民眾用藥品質。     　　督保盟認為，當給付價格趨於合理，價差惡化現象會趨緩，而學名藥之品質提升之後，不僅民眾用藥安全受到保障，醫師使用學名藥之信心增加，佔率亦隨即提升，對民眾、保險財務及國內廠商之發展均有正面效益。督保盟在此呼籲：政府應儘速調整學名藥的給付方式，以確保民眾的健康及健保永續發展的目標。      

收齊168 增進保費公平性   　　近日健保財務之窘境引起諸多討論，健保局、醫界都說錢不夠用應該調漲保費，被保險人卻覺得錢好像付得越來越多，包含部分負擔、自費項目乃至掛號費，但給付項目不但沒增加，現在部分基層挾著退出健保，以綁架民眾就醫權益的方式跟衛生署及健保局進行談判，致使健保局不斷以借貸方式填補財務缺口。督保盟今日針對健保財務之解決建議方案召開記者會，就開源部分提出解決方案，希望政府首先依法就現有制度進行開源，而非直接向民眾喊窮。 　　督保盟指出，現行政府需依法歸還健保之財務尚包含預防保健及教學預算約50億未能全數編入公務預算，仍由健保局支付；而北高兩市政府欠款亦高達440億，還款雖未能有助權責基礎，但至少大幅降低健保債務。如果連政府都未能依法履行義務，卻總是向盡義務的民眾伸手，公平正義何在！   　　另督保盟指出，健保應檢討現制投保措施，以利正確徵收保費並且保障守法被保險人權益。現行各類被保險人投保金額及是否適法納保一直存在疑義，如勞保一直存在高薪低保之情形（如經常性薪資僅佔平均薪資之8成上下），此一方面健保雖有勾稽上之困難，但依主計處公布的各類職業平均經常性薪資，以工業及服務業而言（為最多就業人口），雖現行投保薪資已達其平均薪資之9成8，但勞退新制將衝擊經常性薪資的下降，因此，除應盡量達到依完全薪資納保外，並應進行第一類被保險人之投保稽核，且提高軍公教人員之投保薪資比例與第一類被保險人相同，短期若將軍公教人員投保薪資提高至9成（現行為87.04％）則一年將可增加14.8億之收入。再者，另二、三類之平均投保金額應依法調升，增加之金額為23億元。且第六類之被保險人，經健保局查核未能依第一類保險人之眷屬或是其他不適法之身分納保，如民營機構負責人、自行執業之專門職業技術人員或其未滿20歲之子女、有勞保卻以第六類身份加保者，此類異常高達四萬餘筆，應儘速輔導適法納保，則可增加近80億之收入。總計約可增加168億之收入。   　　督保盟相信，全體被保險人均希望健保能永續發展，但無法接受許多人因投機納保，或保費繳納基礎失衡，而衝擊到保費收入，更無法接受政府未能積極節流、抑制醫療浪費下的健保財務缺口，要全民買單。下週督保盟更將提出具體節流措施之建議，若未見政府及健保局對保險財務之具體配套及改善措施，督保盟將反對包含部分負擔在內等任何形式的調漲，來加重民眾負擔。   調 整 項 目   收 入   備 註 說 明   1. 軍公教投保薪資比例由現行87.04％提升至90％   14.8億   以94年多元微調計算之基礎推估   2. 第二、三類被保險人依法調整平均投保薪資   23億   以健保局公布最新之平均投保薪資20100計算   3. 第六類被保險人適法納保   80億   以健保公布初步計算之數字部分回歸一類被保險人或其眷屬。   4. 預防保健及教學費用   50億   應以公務預算編列之缺口   5. 北高兩市等政府欠費   440億   累計欠費   總 計   607.8億   健保96年財務缺口為240億，扣除非權責基礎之440億，尚有167.8億之挹注。