議題與政策

「笨蛋  問題不在醫院個別總額」--針對醫院將實施個別總額之回應 　　今日媒體報導，95年度健保醫院部分將實施個別總額，民間監督鍵保聯盟對此出強烈質疑及批評，並感到錯愕與不解！督保盟提出若衛生署執意實施個別醫院總額，若面臨財務缺口擴大、醫療品質失控及重症病患被當人球等後果衛生署一律必須概括承受，並負政治責任。   督保盟表示，醫院一但實施個別總額，除了滿足醫院的「基本收入及利潤」之外，並且違反了費用協定及總額管控醫療費用及浪費的精神，除再度證實衛生署用盡心機圖利醫院之外，醫療品質不受重視之程度更是遠遠超過於醫院收入。醫療成本及費用若有不足，當然可以討論，並且必須回歸支付制度及基於總額之精神下，豈可為確保個別醫院收入，逕而實施個別醫院總額制度，完全置被保險人之權益不顧。督保盟表示，若個別醫院總額只是為了保障地區醫院之生存，不但未能解決醫療資源分配不均及地區醫院於分級醫療的角色與功能，反而惡化分級醫療原有之困境，反而應該回歸醫療資源配置及基層醫療發展方向的討論上才能解決地區醫院之困境。   督保盟對於衛生署與醫界私下協商費用分配感到失望，衛生署帶頭破壞原有制度面的費用協定機制，並且對此主張認為毫無論述基礎，醫院個別總額之額度如何計算？以哪一年的基礎來計算？成長率如何預估？病人的療護對象如何選擇？卓越計畫實施的後果想必大家已經淡忘，但被保險人之權益與醫療品質一再被醫療費用、點值等論述淹沒，督保盟再次強調，當醫院之經營成本及財務未能公開之前，在醫療品質的保障未能有配套措施之前，堅決反對違背現有總額精神及協商制度之任何形式的妥協與暗盤交易。    

民間監督健保聯盟 『健保局新增未經轉診不必增加部分負擔之措施 為德不卒』 　　健保局昨日公告，自下月一日起，門、急診出院病患一個月內及產婦生產後出院後六周內，首次到各級醫院回診，都不必加重門診部分負擔；B、C肝炎治療計畫及無診所地區的民眾逕赴醫院回診和看病，也視同轉診，不必多付部分負擔；花蓮縣豐濱鄉居民因無基層診所，故逕至署立花蓮醫院豐濱分院就診視同免增部分負擔。至於，督保盟一直提醒健保局注意的的部分特殊疾病患者無法到基層診所就醫的部分（如精障者），健保局以「極少數特殊個案」處理，要求病患檢具個人病史及就醫資料，向所在地的健保分局申請，由健保分局針對實際情形審酌處理，對此督保盟表示健保局此舉為德不卒。   　　今年七月調漲未經轉診民眾之部分負擔金額時，督保盟便曾對轉診之相關配套不足恐影響民眾權益提出呼籲並且反對把不可歸責於民眾的負擔轉嫁給民眾，其中包含對於出院後回診應以療程為考量、地區未有基層診所或是基層無法診治民眾疾病、藥品在基層醫療取得困難者應免漲部分負擔。督保盟認為健保局本次在實施轉診措施三個月後的檢討，僅僅調整三項措施感到無法理解，民眾的就醫限制早在三個月前督保盟便提出呼籲及提醒，健保局當時未能做全面的考量，已使部分民眾因此被迫多付錢，現在新的配套措施中，竟然未將無法在基層就醫的民眾，例如新陳代謝疾病、血液疾病、特殊眼疾、精神疾病等至少超過12萬的民眾納入，而這只是督保盟限於資訊不足下，所知的在疾病類別上的民眾就醫限制，本於保險人應對被保險人之相關權益有善盡維護及注意之義務，健保局不應以逐步檢討為藉口，繼續忽略被保險人之權益。   　　現行民眾至醫院就醫至少有五成以上都是經由醫師門診預約完成，民眾為維持醫病關係及維護自身健康，已經降低了就醫選擇的自主性，而在台灣的基層醫療以專科診所為主的情形下，對於無法至基層就醫的病患來說，就醫的選擇性相較來說就更低。健保局卻便宜了事，選擇忽視這樣的訊息，督保盟除了將持續為這些民眾爭取應有的就醫權益外，並鄭重向健保局喊話：別再對民眾權益視而不見！    

  　　日前，「菸害防制法」在立法院衛環委員會中完成初審。會中通過：孕婦不得吸菸，否則必須接受戒菸教育，若戒菸教育不到者，則會被處二千元以上一萬元以下罰鍰，並得連續處罰。此項條款雖有在場的少數委員提出反對的意見，但終不敵『胎兒無上的健康權』，而通過孕婦禁菸條款。若此法完成三讀，則將使台灣成為世界第一個立法對孕婦吸菸開罰的國家！   看的到『胎兒』卻看不見『孕婦』的雙重標準！ 　　我們同意基於保護胎兒的立場，明定條文禁止讓胎兒吸入二手菸。由於孕婦吸菸有害胎兒健康，因此孕婦不應該吸菸。但相關研究資料指出：『孕婦每週暴露於二手菸害環境下大於35小時，其對胎兒的危險性，與孕婦每天抽1-5根香菸類似。』這表示環境中二手菸害對胎兒的影響，並不亞於孕婦吸菸。同樣嚴重影響胎兒健康的吸菸行為，法案中卻獨獨對孕婦吸菸行為做出規範，明顯不合理。 　　 再者，台灣懷孕婦女吸菸人口之盛行率為4.6%；但卻有高達51.5%的懷孕婦女在家中會接觸到二手菸，且此數據還未包含職場或其他地方的二手菸害。由此資料來看，胎兒受到二手菸侵害，絕大多數並非是孕婦吸菸而來。然而此法只就比例極少的孕婦吸菸進行規範，卻縱容極大比例的菸害來源，是將胎兒遭受菸害的問題要求『子宮所有人』完全承擔！   　　此外，據研究報告顯示：二手菸對孕婦的傷害遠超過對一般婦女的影響，且越接近生產期傷害越大，並且罹患肺癌的風險也大為提高。二手菸對孕婦本身具有顯著且嚴重的傷害，但法條卻只看見孕婦吸菸對胎兒的傷害，看不見更多來自於他人二手菸，對懷孕婦女健康的危害！再者，回到保護胎兒健康的立法目的來看，胎兒的健康還是有賴於母親的健康才得以維繫，但此法如此忽視孕婦健康，更遑論可以周全保護到胎兒的健康。   孕婦吸菸入罪有侵犯基本人權之疑慮 　　國家法律的制訂必須符合公平正義，並以維護所有人之最大自由為原則。當我們要立法限制他人的行為時，因為涉及他人的人權與自由，因此必須要有相當對等的理由。根據研究指出「有90%的肺癌、15-20%的其他癌症、75%的慢性氣管癌及肺氣腫、25%的心血管疾病與吸菸有關。」大眾吸菸所帶來對他人的危害，比起孕婦吸菸造成早產、新生兒體重減輕等問題更為嚴重。但是本法草案卻選擇處罰孕婦吸菸，允許造成更大危害的大眾吸菸行為。此外，在目前尚未有明確的資料，顯示孕婦吸菸程度與造成胎兒明顯傷害的關聯時，此條款就已全面地禁止孕婦所有的吸菸行為。按照這種胎兒至上的邏輯思考，孕婦在懷孕後期時，從事性行為容易造成流產等問題，所以我們也該懲罰孕婦的性行為嗎？   　　且此項禁菸條款更暗示有菸癮的女子不可以懷孕，若要懷孕就必須要戒菸。但我們都明白戒菸不容易，且戒菸對有菸癮孕婦的心、生理狀況影響為何，以及戒菸的方式是否會對胎兒造成傷害等問題，目前也無法得知。因此驟然立法禁止孕婦吸菸，是否真能保障胎兒健康，仍有待商榷。   　　全球目前對於孕婦的吸菸行為皆是無罰責的規定，但是台灣卻要首開先例，將孕婦吸菸入罪，硬將『不當行為』視為『不法行為』來處理，無疑是不顧人權價值的作法。我們完全支持透過教育來宣導孕婦吸菸可能帶來的危害，但是如果要將孕婦吸菸行為入罪，此規定不免有效果失衡的疑慮。目前此法案將再次進入政黨協商，盼各界能針對此條款的規定再做審慎的思考。    

「處女迷思千年戳不破？！」 拋開處女魔 作自己身體的主人 日前王姓女子因婦產科內診導致處女膜破裂，因身心受劇烈創傷而向院方索取500萬元的賠償。其實類似的醫療糾紛在2003年年底也曾發生過：北市一婦產科黃姓女醫師，因業務過失破壞了患者的處女膜，被判刑6個月。更早在1999年時，一些沒有性經驗的女性因為資訊不足，作子宮頸抹片檢查時造成處女膜破裂，更引起媒體一陣騷動，並出現「6分鐘誤一生」的報導。這些事件除了顯示出醫病關係連最根本的溝通及尊重都出現問題之外，更凸顯了當女性健康碰上「處女膜」時的尷尬處境。但是在我們對這些事件的受害者深表同情時，卻忽略了躲在事件背後真正壓迫女性的的元凶——根深蒂固的「處女情結」迷思。 台灣女人連線理事長林綠紅表示：基本上，處女膜的存在並沒有任何實質上的作用，對於女性身體的健康沒有任何意義，然而這層薄膜卻能夠在女性的心理造成如此巨大的約束及傷害，主要原因在於社會賦予它「神聖」的意義，讓處女膜凌駕女性本身的主體性，而成為女性最珍貴的東西，並藉此壓抑女性的情慾自主發展。 台北市女權會副秘書長張明怡也表示：聽起來似乎不可思議，但時至21世紀，從外籍配偶仲介公司的「處女品質保證」廣告；人造處女膜手術的出現，以及網路上一片一千元的處女膜，在在表現出這種壓迫女性的父權價值依然根深蒂固。追根究底，許多男人至今仍然視女人為自己所擁有的財產，而處女膜的「原封包裝」證實這個女人不是別人「用」過的「二手貨」。 立委黃淑英則認為「處女膜」對於男性與女性沒有實質的意義，但對於女性的身體卻會造成傷害與不便。許多女性因為怕破壞處女膜而不敢做內診、子宮頸抹片，直接影響到女性的健康。再者，處女膜情結還會造成女性在行動上的諸多不便，以衛生棉條為例，在國外，由於衛生棉條讓女性在經期時，擁有更多的行動自由，廣受女性的歡迎，而台灣女性卻因為「處女」情結而怯於使用衛生棉條。 衛生署病人安全委員會蔡宛芬委員認為：醫病關係簡單來說應該是一種伙伴關係，是互相信任與溝通的關係，病人有知的權利，而醫生有告知的義務。而這個事件從醫病關係的角度上，醫師並沒有盡到妥善告知及溝通；此外，當病人表示不舒服時醫師就應該停止當下的行為，而非只是一味要求病患不要亂動。但社會的「處女情結」觀念，的確也可能使男醫師面臨一個困境：到底要怎麼解釋才能讓婦女充分瞭解卻不會造成女性醫用者有性騷擾或歧視的感覺？由護理人員告知或內診書面說明書的方式來處理應該可避免此種難處。 婦產科醫學會秘書長謝卿宏醫師認為，這次事件其實也是醫療品質的問題。醫師也是人，如果在門診量大、看診時間太短的情況下，有些醫師態度不佳甚至出錯多少是難免的，但醫師自己本身還是要先學會道歉。針對此次事件，醫生應該顧及病人的感受，當病患感受不舒服時要尊重病患的感受，畢竟病人是有感覺的人，而非機器。此外，謝卿宏醫師也提到了醫師法第11條：醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。身為一位婦產科醫師，謝卿宏表示如果不做內診檢查就做治療行為並不完整、且如同是亂槍打鳥，如果病患拒絕內診，以對醫療品質的要求，他會拒絕繼續該醫療行為、並建議病患退診。 此次事件再一次凸顯女性仍受傳統貞操觀念的箝制，因而造成其心理極大的傷害。事件中王女士長期生長在這種道德觀的社會結構之下，會因為自己的處女膜無故破損而心理受創，我們非常能夠理解，也深表同情。然而我們認為，事件背後真正的元凶其實是父權體制下千年戳不破的「處女情結」迷思。我們呼籲女性作自己身體的主人，更應以集體力量打破將女體商品化與壓抑女性情慾的枷鎖--「處女情結」。為了要戳破千年妖怪處女魔，我們發起台灣女性使用衛生棉條運動！鼓勵女性多使用衛生棉條，用具體行動拋開處女膜迷思 、重新認識自己的身體、並取回女性的身體自主權！  

  「每年做檢查還是得癌症！ 子宮頸抹片檢查篩檢品質在哪裡？！」   　　日前，報載一位婦女年年作子宮頸抹片檢查，今年五月抹片正常，卻在七月發現得了第二期子宮頸癌。該名婦女去年是在衛生所做檢驗、今年則在長庚醫院的巡迴車作檢驗，她認為問題出在抹片是由護士取樣的緣故，但兩個採檢的機構均否認是由護士取樣。國民健康局對於此一羅生門事件的解釋竟然是抹片檢查都會有「偽陰性」或「偽陽性」的可能，並建議婦女自己去調查原因。國民健康局沒有表達主動調查的態度，讓人深感遺憾，而提出「偽陰性」/「偽陽性」的說辭更是難掩其未盡監測子宮頸抹片品質的責任。   　　黃淑英委員表示：子宮頸抹片檢查的成效和醫師取樣技術（抹片是否可以判讀？）、檢驗師/病理醫師判讀抹片能力（偽陽性/偽陰性的比例？）以及取樣的婦女生理時間點（月經後的10-20天內）有關。台灣施行子宮頸抹片篩檢已有10年，衛生署對於子宮頸抹片篩檢一直沒有積極的品質監控機制，亦即，醫師取樣的良率（抹片是否可以判讀）及各檢驗單位抹片判讀的準確度並沒有定期、完善的監測。因此，當我們有一個「陰性」的抹片結果時，我們不知道是否可信？再者，為了提升篩檢率，常忽略取樣適當時間點的重要性，這也影響了抹片的檢查結果。   　　台灣女人連線秘書長蔡宛芬則針對台灣婦女長期以來對於子宮頸抹片篩檢的品質有相當大的疑慮與不信任。政府為了提高子宮頸癌的篩檢率，提出了各項「便利」的到點篩檢方式，例如：巡迴車、在社區活動中心、學校活動中心，但這些篩檢空間讓婦女感覺非常的不舒服、不安心，連帶地婦女對於檢查的結果也常常出現不信任的態度。現在發生了這樣的事情，我們也沒有看到國健局有任何的說明，而把他當作是一件醫療糾紛在處理，其實是讓婦女更為不安與焦慮！   　　另外，我們肯定國健局想要提高篩檢率的用心，但是到點篩檢的服務對於醫療資源不足的地方確有需要，但在醫療資源豐沛、三步即有一家診所的大都會—如台北市還需要嗎？   　　黃淑英立委也表示：為了促進子宮頸篩檢的成效，衛生署以「經濟誘因」提高子宮頸癌前病變的發現，施行「全民健保子宮頸癌醫療給付改善方案」，2004年起，在健保給付中增加「新受檢個案發現費」及「癌前病變發現費」的項目。其中「癌前病變發現費」是指，醫師每發現一位新的癌前病變病患，健保局將會多給付1250點。健保局此種獎勵方式，不但是捨本逐末、邏輯錯誤、更是將「醫生的快樂建築在婦女的痛苦之上」。試問，這樣的誘因能有效改善醫師取樣的良率嗎？能夠減少檢驗單位判讀的偽陰性嗎？此外，發現疾病是醫師的責任，有病沒發現是他的過失。當我們「必須」以「經濟誘因」獎勵醫師盡其應盡的責任時，是否意味著當前醫師的品質普遍不良？醫師，你們為什麼不生氣？！   　　此次的案例，並不是近2、3年來唯一、二的個案，它再度引起社會對於子宮頸抹片篩檢品質的關注。我們要求衛生署：   1、 成立專案小組主動調查此次事件的原因   2、 重新檢討「全民健保子宮頸癌醫療給付改善方案」，並提出有效提升子宮頸癌前病變發現的辦法   3、 建立子宮頸抹片品質監控機制，並公布各病理檢驗單位的抹片檢查偽陽性、偽陰性的比例   　　子宮頸抹片檢查是早期發現子宮頸癌前病變相當重要的篩檢方法，歐美各國無不致力於提升篩檢品質，以真正發揮篩檢的成效。我們對於衛生主管機關努力提高台灣婦女篩檢率的用心與努力亦表示相當的肯定，但是，我們還是要再次地呼籲：如果沒有完善的品質監控機制，光是提高抹片的篩檢率是無法確切保障婦女的健康的。      

督保聯盟對『給民眾有效的轉診』的回應—會後新聞稿 健保局宣布部分負擔調漲於今日實施，今日於立法院由立法委員王榮璋、黃淑英、盧天麟辦公室及民間監督健保聯盟等邀請包含基層醫療協會、地區醫院協會、醫師公會全國聯合會等團體及衛生署、健保局進行落實有效轉診的公聽會，與會團體雖然都支持轉診制度，卻對議部分負擔調漲來達成轉診皆不以為然，民間監督健保聯盟針對今日於立法院舉辦的『給民眾有效的轉診』公聽會作出幾點回應： 　　1. 要求未收屬須與不同層級之醫療院所及民間共同組成工作小組，在年底前擬定有效轉診政策與措施 　　2. 針對目前已提出的各項轉診措施應每三個月定期檢討，並將檢討狀況向立法院及社會公布 　　3. 健保局應立即利用各種管道及簡易之文宣，對民眾加強宣導如何找尋、使用社區及家庭醫療資源   另外督保盟亦對民眾作出以下提醒： 　1. 若民眾需要轉診，一定要取得『書面』轉診單，並確認確實得到轉診服務； 　2. 因醫療院所未能雙向轉診（即診所未能將您轉至醫院或醫院未能將您轉回診所），而至是民眾增加部分負擔，請記得被其收據及相關診斷文件等，向健保局等相關單位反應 　3. 盡量取得處方簽，至社區藥局取藥，讓社區藥師一同為您負起健康照護的責任 4. 當您的疾病是無法至基層就醫時且必須經常或固定前往地區醫院以上層級就醫的民眾（如精神疾病患者、特殊疾病，如部份血液疾病、骨科疾病）協請就診醫院開立相關診斷證明並收好收據，向健保局反應，以確保權益 5. 當民眾被要求自費時，除取得收據外，並應於收據上敘明收費之項目。   　　最後督保盟強烈呼籲健保局應建立一個民眾申訴管道，提供民眾反映轉診之相關事項，民眾亦可以向督保盟團體反應，並且政府應審慎思考下列問題：   　　當民眾因下列原因無法至基層就醫時，如未能獲得雙向轉診、因轉診的等待時間過久而延誤醫療、所需之治療藥品無法從基層取得、基層無此科別、或需要整合性醫療的民眾，特別是老人時，加重民眾部分負擔是不合理的，健保局如何因應？   　　其他的配套或是宣導措施是否真正足夠等等？若無相關配套，除懲罰病人之外，更將對民眾健康的照護出現漏洞，宜審慎以確保民眾權益。