2016/7/19 更新
被忽略的殺手
當多數女人活在罹患乳癌、子宮頸癌等婦癌的擔憂時，許多女人不知道他們更可能死於中風或心臟病。
長久以來，心/血管健康一直被視為男性的疾病。事實上，女性不是比較不會罹患心/血管疾病，而是平均比男性晚十年發生。而且心/血管疾病是台灣女性癌症以外的主要殺手，每年女性死於心/血管疾病的人數是婦癌（乳癌、子宮頸癌及卵巢癌）的3-4倍(2014年衛福部統計指出女性死於心/血管疾病12,670人，死於婦癌3,259人)。2009-2014年五年內女性心/血管疾病死亡率上升近20%，因此，女性應該重視自己的心/血管健康！
根據研究指出，男女在的心臟血管在疾病上不論是發生的年齡、風險因子的評估、症狀、診斷或治療上有其差異性。而這樣的差異，很可能導致女性的診斷困難、延誤就醫、短期存活率低。在台灣，心/血管疾病的防治仍是以男性為主，不但沒有專業人士進行性別差異的研究，大多數醫師亦缺乏性別差異敏感度。因此，女性的心臟血管問題是否受到忽略或不宜的處置，這是我們必須努力去瞭解並改變的。
風險因子男女大不同！
除了生裡/結構，女性也因生命經驗的不同，如避孕、懷孕、更年期、及以其居多的疾病等，讓她們的心/血管疾病風險和男性不同。
- 避孕：
目前口服避孕藥除了用於避孕外，也常被用作調整女性經期、舒緩經痛及經前症候群等。當越來越多女性使用口服避孕藥，女性必須知道長期服用口服避孕藥可能導致深層靜脈血栓[1]、高血壓、血脂異常及動脈硬化等而增加心/血管疾病風險。尤其若女性為菸癮者，使用口服避孕藥更使心/血管疾病風險增加20%[2]。 - 懷孕：
女性因為懷孕而有患妊娠高血壓的風險，而有妊娠高血壓的女性未來罹患冠心病的風險是血壓正常孕婦的2倍。 - 更年期：
女性由於具有雌激素保持動脈血管內壁的彈性，因此女性在進入更年期前心/血管疾病風險平均比男性低，這也是為何女性心/血管疾病平均比男性晚十年發生[3]。然而，進入更年期以後，隨著雌激素濃度下降，女性血管硬化使血壓上升；並且由於更年期以後糖尿病風險增加，女性若罹患了糖尿病，其心/血管疾病風險是男性糖尿病患者的4-5倍[4] - 以女性患者居多的疾病：
— 乳癌：患者接受放射治療，由於心臟位於治療部位之後方，因此容易增加心臟病風險，如：動脈硬化、心包膜疾病及心衰竭等[5]，並且化學藥物治療如曲妥朱單抗(trastuzumab)也會增加心臟病風險，因此患者需要定期請醫師追蹤心臟的健康狀況。
— 自體免疫性疾病：如紅斑性狼瘡的主要死因多是心/血管疾病[6]，且類風溼性關節炎患者罹患心臟疾病與心臟衰竭的風險是一般人的兩倍[7]。而這些疾病女性患者佔80-90%。 - 膽固醇：
總量膽固醇高於200mg/dl被視為是心/血管疾病的危險因子。其中，LDL膽固醇（壞膽固醇）越多越容易引起心/血管疾病；HDL（好膽固醇）越多越能減少心/血管疾病。然而，以膽固醇作為預測心/血管疾病的指標，在性別上，有其差異性。多項研究顯示，女性的總膽固醇本來就比男性高，女性的總量膽固醇大於270mg/dl得心臟病的機率與男性的總量膽固醇200mg/dl是相似的；另外，專家也指出HDL（好膽固醇）是女性心臟病較好的預測因子[8]，而膽固醇總量及LDL（壞膽固醇）則是預測男性心臟病較好的預測因子。 - 過重：
對女性而言，胖的部位比胖的量更重要。研究顯示：「蘋果形」（胖在腰圍）的女性比「梨子形」（胖在大腿或臀部）的女性更容易罹患心血管疾病。也有研究發現，用腰臀比例（waist-and-hip ratio）來預測是否有心血管疾病，其實比身高體重比例的BMI值多了3倍的準確度。腰臀比例是把腰圍除以臀圍，通常女性標準是低於85，不管你的身體其他部位有多瘦，如果你的腰臀比例越大，得心臟病的風險就會越高。 - 由於卵巢即使在女性停經之後，對於女性的骨骼及心臟的好處仍不容忽視，摘除卵巢可能會影響心臟。
臨床表現男女大不同！
男女因生理/結構的差異影響，其臨床的表現，如：症狀、診斷、用藥也不同。
- 女性有「非典型症狀」！
一般來說，心臟病會出現的「典型」症狀就是呼吸急促、盜汗、手臂疼痛或是胸口疼痛且有壓迫感。許多研究發現女性患者常出現和男性不一樣的症：例如，女性較常經歷呼吸急促，男性較常有盜汗的症狀；女性比較不會經歷劇烈的胸痛，因此，即使是輕微的胸痛也不容忽視。此外，女性較少出現手臂疼痛和胸痛的症狀，而較常出現「非典型」的症狀，例如，消化不良、視力改變、背部疼痛、牙痛、下顎痛、頭痛、不尋常的疲倦感、血壓降低、作嘔、暈眩等[9]。 - 女性診斷偽陽性較高！
跑步機測試（TreadmillTests，運動心電圖）是用來檢測心臟病的方法之一，目前判讀心電圖缺乏具性別差異的標準，但是由於女性體能所能發揮的最強程度相較於男性較低且女性血管較小，常影響檢測的敏感度與精準度，因此，跑步機測試用在男性身上的準確度較高，男性檢測結果為假陽性的機率（檢測出有冠狀動脈心臟病，但實際上沒有）只有20-30％；但是，更年期或停經婦女使用此種方法，則會出現高達40％-60％的假陽性[10]。
有研究指出，跑步機測試方式會有性別差異，可能和女性的荷爾蒙有關，例如，月經週期、服用避孕藥與否等；也有可能因為雌激素而影響心肌細胞的作用[11]。 - 女性用藥效果較男性差！
阿斯匹靈已被證實可幫助男性預防心臟病，但不能預防中風；對65歲以下女性可以預防中風，卻不能預防心臟病[12]。史達汀類藥物（Statins）是用來降低膽固醇的藥物，但是該類藥物可能增加中老年女性罹患糖尿病的風險[13]。毛地黃製劑（Digitalis）用來治療心臟衰竭及心律不整，但是女性服藥後，血中濃度較男性高，因此藥物副作用也較嚴重[14]
存活率男女不同！
以5年的存活率而言，男性比女性高出許多。可能原因為：
- 女性覺得自己不會得心臟病，而延誤就醫。
- 醫師和病患都缺乏性別敏感度，忽略了女性心臟疾病的症狀，而延誤病情。
- 女性罹患心血管疾病的年齡比男性約晚十年，因此，伴隨有其他疾病的比例相對也較高。
- 罹患心臟疾病的女性在醫院較無法得到積極的治療。
女性心/血管預防保健ABC：
有鑑於心/血管健康具性別差異，美國心臟協會（AHA）於2007[15]、2011[16]年發佈了女性心/血管保健指引，以下為其摘要：
- 心/血管保健是所有女性的當務之急。
- 避免使用荷爾蒙補充療法（HRT）：
單獨服用雌激素（Premarin）會增加中風與靜脈栓塞的危險，使用複合式荷爾蒙補充療法會產生靜脈血管栓塞的風險，而血栓塞則容易引發心臟病、中風等問題。根據美國女性健康促進計畫（Women’s Health Initiative, WHI）的報告，年紀越高以及體重過重的婦女要特別注意服用HRT所帶來的風險。60-69歲的更年期婦女服用HRT時所承擔的風險，比50-59歲的婦女高出3倍；而70-79的婦女則比50-59歲的婦女高出7.5倍。至於體重過重的婦女服用HRT則會比正常體重的婦女高出5.6倍的風險。 - 好的生活方式是減少女性心血管疾病最重要的方法：
(1)維持健康的體重：BMI值維持在5-24.9 kg/m²，而腰圍在35英吋內。（我國衛生署公佈的健康體位，BMI值應維持在18.5-24 kg/m²，腰圍則應小於80公分。）
(2)增加活動量：每周至少做150分鐘中等程度的運動，過重的女性最好每天花60-90分鐘做；所謂中等程度的運動，是指運動後，有輕微出汗，還能說話，但是會有一點喘。
(3)拒絕菸害：不吸煙並避免有二手煙的環境，對於已經有煙癮的女性，建議可以考慮透過諮商或是尼古丁補充療法戒菸。
(4)健康的飲食：食用多種類的蔬果、穀類、低脂或無脂的奶品、魚、豆類以及低飽和脂肪酸的蛋白質，最好飽和脂肪的攝取量能佔所有卡路里的7％以下；此外，不要飲酒過量或攝取過多的鈉、糖。
- 選擇有效的預防方法：
(1)阿斯匹靈對於心臟血管的作用，在男性身上與在女性身上並不相同。男性定期服用阿斯匹靈，可預防心臟病，但不能預防中風；但65歲以下女性服用阿斯匹靈能預防中風，不建議用來預防心臟病。
對於高風險群的婦女來說，阿斯匹靈的建議使用量從2004年的162毫克增加到325毫克；美國心臟協會也正式建議，如果與醫師討論和評估過後，發現使用阿斯匹靈的益處大於風險的話，包括健康或是低風險的65歲以上女性也可以使用低劑量的阿斯匹靈來預防心/血管疾病。
(2)魚油中含有omega-3、EPA、DHA等不飽和脂肪酸，可以預防血栓形成，因此，建議女性一個星期可以服用兩次魚油；有心臟病的女性，可以多補充850-1000毫克的EPA和DHA；而三酸甘油脂過高的女性，則可以補充2000-4000毫克。
(3)大量服用抗氧化的維他命補充品，例如，維他命E、C、beta胡蘿蔔素，並不能用來預防心血管疾病。研究顯示，少量的維他命E是有效的抗氧化劑，但大量服用維他命E反而會加速老化、導致心臟病及癌症的發生。一個人一天所需要的維他命E攝取量，男性約12mg，女性約10mg，而維他命E又很容易從食物中攝取，如胚芽、全穀類、黃豆製品等食物均有豐富的維他命E。若要使用市售的維他命E，一般份量一顆為400mg，建議四天一錠或一週一錠是較為適當的份量。
(4)選擇性雌激素受體調節器（selective estrogen-receptor modulator，簡稱SERMs）並不建議用來預防心臟疾病。選擇性雌激素受體調節器為一種人造激素，用來阻斷雌激素接收器，藉以調節雌激素的生長和分泌，目前常用於治療停經婦女的骨質疏鬆。
[1] 衛生福利部疾病管制署。(2015-12-24)[資訊]。台北市：疾管署檢疫組。民國105年6月24日，取自：
http://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=82ce806a312cefec&nowtreeid=a8f7678bf40987a2&tid=C6CE81337EA6C519
[2]Go Red for Women. Birth Control and Heart Disease[Info]. Dallas, TX. Retrieved from Go Red for Women:https://www.goredforwomen.org/know-your-risk/birth_control_pregnancy_heart_disease/birth-control-and-heart-disease/
[3] American Heart Association.(2015, Aug14).Menopause and Heart Disease [News].Dallas, TX . Retrieved Sep 21,2015 from American Heart Association: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/MyHeartandStrokeNews/Menopause-and-Heart-Disease_UCM_448432_Article.jsp#.Vjmh5bcrIdU
[4] American Heart Association.(2016, Jan 25) A woman’s heart attack causes, symptoms may differ from a man’s[Statement] DALLAS. Retrieved June 20,2016 from American Heart Association: http://newsroom.heart.org/news/a-womans-heart-attack-causes-symptoms-may-differ-from-a-mans?preview=bacb
[5] The Economist explains. (2013, July31).How can radiation therapy cause heart disease?[News].Seattle: G.F. Retrieved Sep 22,2015 from The Economist explains: http://www.economist.com/blogs/economist-explains/2013/07/economist-explains-22
[6] The Johns Hopkins Lupus Center.(2009, Jun30).Cardiovascular System [Information]. Baltimore: Michelle Petri. Retrieved Sep 16,2015 from the The Johns Hopkins Lupus Center: http://www.hopkinslupus.org/lupus-info/lupus-affects-body/lupus-cardiovascular-system/
[7] Arthritis Foundation. RA and Your Heart: Clinical Evidence shows a direct link between rheumatoid arthritis and heart disease [Information]. Atlanta, GA:Dorothy Foltz-Gray and Kelli Miller. Retrieved Nov 10,2015 from Arthritis Foundation: http://www.arthritis.org/living-with-arthritis/comorbidities/heart-disease/ra-and-your-heart.php
[8] National Heart, Lung, and Blood Institute.(2014, Apr 21).Who Is at Risk for Heart Disease? [Information]. Bethesda, MD. Retrieved June 20,2016 from National Heart, Lung, and Blood Institute: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hdw/atrisk
[9] Laxmi S. Mehta, MD, FAHA, Chair et al . Acute Myocardial Infarction in Women A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133:916-947.
[10] Hoilund- Carlsen, P.F. et al. Usefulness of the exercise electrocardiogram in diagnosing ischemic or coronary heart disease in patients with chest pain. Am J Card 95:96, January 1, 2005
[11] Women’s Heart Foundation. Gender Difference in Diagnosis and Management of Heart Disease. [Information].Washington DC: Judith Hsia. Retrieved May 9,2016 from Women’s Heart Foundation: http://www.womensheart.org/content/HeartDisease/gender_differences.asp
[12] Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women—2011 Update A Guideline From the American Heart Association
[13] WebMD Health News (2012, Jan09)Statins May Raise Diabetes Risk in Older Women.[News]:Salynn Boyles.Retrieved Feb 2,2016 from WebMD Health News: http://www.webmd.com/cholesterol-management/news/20120109/statins-may-raise-diabetes-risk-in-older-women
[14]Tekoa L. King, Mary C. Brucker. Pharmacology for Women's Health. Jones and Bartlett Publisher.2010:427.
[15]Lori Mosca, Carole L. Banka. et al. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease. Prevention in Women: 2007 Update. Circulation.2007;115:1481-1501.
[16] Lori Mosca, Carole L. Banka. et al. Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women—2011 Update: A Guideline From the American Heart Association. Circulation. 2011;123:1243-1262.