議題與政策

　　民間監督健保聯盟回應關於部分負擔         6月17日健保局公告調漲部分負擔，「民間監督健保聯盟」對此表示嚴重的抗議，並且譴責健保局竟然違反法規，在沒有經過監理委員會的同意之下，即擅自調整部分負擔，完全無視於法令的規定及醫療使用者的權益。 　　衛生署與健保局不斷地以「落實轉診」制度作為調漲部分負擔的理由，還以轉診制度已經是全民的共識來加強調漲的合法性。但調漲部分負擔真的就可以落實轉診制度嗎？台灣的轉診制度真的準備好了嗎？這是民眾最焦慮的地方，我們要問衛生署與健保局： 一、 調高部分負擔就能落實轉診制度嗎？ 　　衛生署與健保局不斷地將調高部分負擔做為落實轉診制度的唯一方法，但我們疑惑的是：從健保開辦迄今，部分負擔已經調了六次，為什麼前幾次調漲部分負擔無法達成轉診制度，而這一次可以呢？ 　　根據民國九十三年健保局所委託的研究報告顯示：從現有的國內文獻來看，部分負擔對於落實轉診制度到底有多少的效應，至目前為止尚未有定論。而國外亦有醫學統計顯示，用漲價的方式誘導民眾就醫，只有一開始會有效果，長期下來民眾習慣之後，就醫模式還是會回到原來的習慣。 　　無論是實務或是學理上均無法證明調高部分負擔能落實轉診制度的情形下，我們無法接受衛生署/健保局再次以落實轉診制度之名調高部分負擔。 再者，假設這次調漲部分負擔真的可以誘導民眾到診所看病，我們還是要問： 二、 基層醫師準備好了嗎？轉診的銜接機制準備好了嗎？ 　　目前衛生署/健保局利用已有的轉診流程加上正在試辦的整合性家庭醫師制度來說明民眾醫療體系的轉診制度已經完成，要民眾安心到基層診所就醫。但是，現有的轉診流程不就是因為有「問題」/成效不彰，所以才開始試辦整合性家庭醫師制度計畫，然而至2004年12月底實際上加入計畫的只有269個社區，約有1千位醫師左右，約佔基層醫師的15％。而執行的狀況一直到現在也沒有任何評估證明：衛生署/健保局的家庭醫師制度的確能達到轉診的效果，並能確實保障民眾的健康。 　　雖然衛生署針對此次調漲提出了配套措施，包括增加整合性的家庭醫師、建構雙向轉診制度以及限制大醫院增加病床數等，對於這些所謂的「配套」，我們看不到衛生署對於民眾對轉診制度疑慮的回應。對於民眾來說，「大病看大醫院、小病看小醫院」是理所當然的事，問題是：民眾如何分清楚什麼是大病、什麼是小病？一個咳嗽可能是SARS、可能是肺結核、可能是…，基層醫師能不能真的看出「病因」，是大家不敢到診所的原因，沒有後送的支持系統、捉著病人不放，都是民眾到基層看病的疑慮。但衛生署只以增加整合性家庭醫師來解決，但是我們連整合性家庭醫師制度是否真的有成效都還不知道；而且所謂的增加是增加多少？如果整合性家庭醫師制度不能普及到每一個地方，不是反而懲罰那些醫療資源不足地區的民眾。更何況，哪有衣服正在改，就叫人家穿下去？ 　　健保局不斷地以此次調漲只有兩成的民眾會受到影響，但如果已經有七成的民眾不是在大醫院看病，這不表示台灣的轉診制度已經作的很好了，我們有需要因為這兩成的人大費周章嗎？再者，這兩成不必在大醫院看病的民眾，到底有多少是在大醫院看病的？健保局到現在也沒有告訴我們，除了明顯的因為基層診所無法處理的疾病外，身心障礙者亦會因為沒有無障礙環境只能選擇到大醫院就醫，而一些特殊用藥在基層拿不到的情形，也是迫使民眾只能往大醫院跑的原因，健保局不去細查民眾往大醫院就醫的原因，而僅從「統計數字」來作政策的判斷，是一個非常粗糙的決策模式！   　　民間監督健保聯盟表示，衛生署以官冕堂皇理由來掩飾調整部份負擔的不正當性，卻刻意忽略落實轉診制度必須從整體支付體系改革，以及台灣的醫療生態調整來著手，一昧著拿民眾開刀，不禁無助於轉診，更是直接懲罰民眾的作為，督保盟除反對衛生署/健保局如此粗暴/非法的調漲行動，更對健保局竟然罔顧人民的就醫權益而擅自調漲的舉動表示嚴重的抗議與失望！  

民間監督健保聯盟聲明稿   反對政院設立「基層醫療重建基金」   要求檢討整體醫療資源分配合理性問題     　　針對報載行政院院長謝長廷考慮比照「金融重建基金」的模式，編列五百億元的「基層醫療重建基金」，解決健保點值給付問題。民間監健保聯盟（督保盟）表示：行政院沿用一個過去一直為人所詬病的不公不義政策經驗（金融重建基金），做為補貼醫療院所因實施總額預算制度所產生的點值問題，是一種便宜行事、不負責任的媚俗作為，不但扭曲健保總額預算的精神，更是慷納稅人之慨的不當作法。同時，這是否也意謂著將來任何產業有問題，政府都可以不顧體制和正當性依循這種模式來解決，督保盟完全無法接受，堅決表達反對立場。   　　基於監督健保資源合理分配的立場，督保盟有以下兩點聲明：   一、 反對行政院編列五百億的「基層醫療重建基金」。   民間監督健保聯盟認為，健保總額預算的協定，經已考慮合理的醫療費用上漲，並且在總額談判過程中已將所謂的協商及非協商因素考量在內，既然已經協商便應落實總額精神。如今醫界內部未善盡自律分配總額之職，卻回過頭來要求政府編列額外預算，要全民的血汗錢補貼其點值落差，簡直是「打人的喊救人」，非常不合理。督保盟認為「基層醫療重建基金」不公不義，不僅將嚴重扭曲好不容易才落實的總額預算精神，更會惡化醫療資源分配不合理，以及加重醫療浪費的問題。   二、 要求醫院財務資訊公開揭露，讓全民共同監督健保財務。   有鑑於醫界一再無理的提出政府擴大健康醫療資源，以滿足醫界的要求，卻遲遲拿不出具體的資料告訴民眾真相。督保盟強烈要求衛生署及健保局公佈歷年來所有各級醫療院的財務報表，告訴民眾哪些醫院「開賓士車喊窮」，哪些醫院是制度不良而虧損。督保盟強烈要求政府單位將所有醫院財務資訊攤在陽光下，以避免醫界將醫療資源分配的內部矛盾，無限上綱的外部化，反而犧牲了民眾的權益及健保永續經營的契機。    

十一月四日電視報導，長庚兒童醫院在國中、國小校園裏，招募子宮頸癌疫苗人體實驗的兒童、少年自願者，引起一些家長的反彈。對於醫療體系進入校園招募未成年少女一事，我們感到非常的不安，而對於醫療法中兒童、青少年、甚而嬰幼兒也可當白老鼠的規定，我們更有許多的擔憂與質疑。我們非常肯定子宮頸癌疫苗的研發，但是，此時，以兒少當實驗對象，是否有它的急迫性及正當性，是我們需要瞭解的。 什麼是子宮頸癌疫苗的人體實驗？ 　　子宮頸癌是台灣女性癌症的第五殺手，每年有6000多人罹患，約有900多人死亡。目前醫學界已確定人類乳突病毒HPV）是導致子宮頸癌的元兇，人類乳突病毒有一百多種，極少數會引發子宮頸癌，其中第16、18型引起的子宮頸癌佔了三分之二，再加上第58、52型，則佔了85.％，因此如果可以研發此類疫苗，為未感染的婦女接種，則她們日後罹患子宮頸癌的機會可大大地減少。基於這樣的推論，目前全球已有許多的實驗室或藥廠投入開發子宮頸癌的疫苗。其中默克與葛蘭素史克這兩家藥廠已進入上市前的第三期臨床實驗。在台灣，台大、長庚等醫院參與這項計畫，不同於國外前兩期臨床實驗的是，在台灣的這期實驗對象除了16-23歲的女性外，還包含10-15歲的女童及少女。為什麼子宮頸癌疫苗的人體實驗要涵蓋兒少？因為疫苗要在沒有被感染前施打才有效，就美國而言，13歲有性行為者為3％，到了15歲有性行為者為18.6％，因此，12歲開始作子宮頸癌疫苗接種是合理的假設。問題是，以目前實驗的階段、成果及我們的國情，我們有必要急急忙忙的拿小孩當實驗品嗎？ 急迫性及正當性在哪裡？ 　　雖然，國內青少年的性行為年齡漸小化，然以兒少為實驗的對象，就目前而言是否有急迫性及正當性有待商榷。首先，疫苗接種的有效性及安全性未在成人的實驗完全確立之前，不宜以兒少為實驗對象。子宮頸癌疫苗的人體實驗始於1998-1999年間，截至目前為止，歷時4、5年，雖已有兩期的實驗成果，但是它的接種方式、抗體的效力、長期效應及安全性仍需要有更大型的實驗及長期追蹤，才能確定目前的實驗結果為有效預防癌症的方法；其次，子宮頸癌的防治，除了疫苗接種，也並非全無他法。一般而言，感染和子宮頸癌有關的人類乳突病毒，到演變為侵入性癌症，通常約有10-15年的潛變期，以當前的子宮頸抹片篩檢、其它檢驗技術以及局部手術、放射、化學治療，在醫藥進步的國家已能在這潛變期內發現病變，作有效的治療，而減少死亡達80％以上；此外，子宮頸癌是透過性行為傳染，安全性行為的宣導及落實也可以有效地減少性病的發生。在這樣的思考下，我們不免要懷疑以兒少作為實驗對象有其它的考量。 合理的懷疑 　　因為子宮頸癌疫苗必須接種在未感染病毒的人身上才不會影響其實驗的結論，因此，對於參與實驗的人，必須經過審慎的檢驗，確定她沒有感染。在美國首期的臨床實驗裡有2,392個16-23歲婦女參加，其中有859個被排除於實驗結果的分析之外，有些是技術上的問題，多數是因為她們已經感染有人類乳突病毒。對研發者而言，超過1/3的參與者不適合為實驗對象，這是費時又耗財的。因此，如果鎖定年紀小又未有性行為的兒少，勢必可以減少許多的負擔，同時，將接種的年齡層降到十歲，如果，以後每幾年還要加強接種一次，這商機應該是相當可觀。 政府應盡把關的責任 　　92年1月立院通過醫療法的修法，將無行為能力的人也納入臨床實驗的對象，並作「盡告知義務」的規定。於是，由嬰兒到老人每一個人都成為政府「臨床實驗產業化」下為國家「拼經濟」的白老鼠。我們並不是反對在台灣進行臨床實驗，但是，對於無行為能力、限制行為能力人的權益保障，政府應該有其敏感度及警覺性：哪一種的臨床實驗、在什麼樣的實驗階段、在怎樣的社會需求、迫切性下，我們認為兒少作為一個實驗對象是適當且必要的？對兒少而言，告知的意義是什麼？更重要的是，對這群人自由意願表達的保障在哪裡？有沒有配套的機制，如社工人員的介入？ 　　醫療界進入校園招募志願者一事，醫療界及學校都應要檢討其是否妥當。如果進入校園是必要的途徑，正確的作法是什麼則應有更多的討論。對於此次子宮癌疫苗的臨床實驗計畫，衛生署應再作調查及評估以確保而童及青少年的健康權益。 台灣女人連線常務理事 黃淑英 2004/11/16

民間組監督健保聯盟 宣示「2不1支持」 不要千億健保基金 不要黑箱醫院要脅 支持總額精神     　　以表達醫療使用者聲音為宗旨的《民間監督健保聯盟》（督保盟），九日正式宣佈成立。將從民眾和醫療重度使用者的角度出發，透過聯盟團體的會員和病友群，共同監督健保制度的規劃執行過程，同時匯集病人在醫療現場的遭遇和聲音，裨能為 常常在政府和醫院健保爭執夾縫中成為祭品的民眾和病患發聲。   半年多來，聯盟成員看到許多財務、成本資訊不透明的醫院抗爭動作頻頻；而飽受不當限藥、限診、跟著醫師轉場換醫院之苦的病患，除了偶爾透過媒體揭露部分遭遇困境外，少有機會將個別的問題統整成為推動制度改善的力量。加上不論是立委訴求的「設立千億健保基金」或衛生署表明的「用SARS防治經費來補醫院財務缺口」和「調漲保費」等措施，在在都使民間團體憂心政府高層聽不到基層的聲音，會犧牲民眾和病人權益來回應醫院的抗爭壓力。因為深刻的危機感，再加上醫療主要使用者在現行的健保體制中，相當缺少制度性表達看法的管道，所以才促使社運團體集結成立民間監督健保聯盟，期待在健保制度規劃與執行過程中，能充分表達不同於醫院觀點的使用者心聲 。   民間督保盟成立的第一場記者會，就宣示了「2不1支持」的政策。【第1不】「不要千億健保基金」註1；【第2不】是「不要黑箱醫院要脅」；【1支持】則是「支持總額制度精神」，但要求健保局「廣納病友團體參與協商『合理總額』方案」，避免醫療重度使用者總是在成為制度規劃或執行瑕疵的犧牲者時，政府才亡羊補牢對醫療供給者施以重罰或修改計畫。畢竟醫院在收入上的錙銖必較還享有談判的空間，但病人在健康生命上的損失，可是再怎樣也無法挽回。   聯盟此次記者會的訴求即為： 　　1. 要求健保局「廣納病友團體參與協商『合理總額』方案」 　　2. 醫院公開財務和醫療成本，以理性透明的溝通方式取代黑箱式抗爭手段，和政府、民眾及病患團體共同協商   民間監督健保聯盟將持續發揮監督健保力量，近日將拜會衛生署長，並持續召開記者會反應民間對於全民健保的想法與意見。 《民間監督健保聯盟》發起團體名單   連署團體名稱 出席者 台北市女性權益促進會 余秋恩秘書長 台灣女人連線 蔡宛芬秘書長 台灣醫療改革基金會 王貞云辦公室主任 老人福利聯盟 吳玉琴秘書長 康復之友聯盟 王 珊常務理事 滕西華秘書長 王素卿執行秘書 勞工陣線 孫友聯秘書長 智障者家長總會 孫一信副秘書長 殘障聯盟 謝東儒秘書長

          所謂”人性化生產”，就是深刻了解，並且尊重一個即將分娩的產婦，將其視為一個具有尊嚴以及能力的個體；而不是一個沒有感覺的生產機器，更不是一個承載嬰兒的容器。人性化的生產，也是意指著將待產的婦女以及其家人置於整個議題的中心，讓他們暸解並且對將發生的事件作決策。           如果一個社會的價值觀，因著貶抑女性的價值，而判定女體是不足的、不完美的，因而剝奪其參與生產的自主性，並且藉由醫療系統的介入，來削弱婦女發揮與生俱來的自然生產能力，對這個社會及女性而言都是悲劇。為確保婦女能夠有滿意的生產經驗，醫護人員應尊重婦女存在的重要性，並且尊重其價值，包括對懷孕婦女及其伴侶做充分的告知，讓她們參與生產計劃的討論，提供優質的生產教育課程，做好充分的準備。在生產過程中，不斷的給產婦及其家庭信心以及能量，提供支持與陪伴，這不僅僅能夠促使婦女更堅強有自信，更是強健社會家庭連結不可或缺的重要環節。          目前在台灣，生產是醫療化的。2010年行政院衛生署最新資料顯示，台灣剖腹產率高達35.97% (世界衛生組織建議應低於15%)。在生產的過程中，躺在床上不得任意走動、常規性點滴注射、灌腸、剃毛、會陰切開、不得進食、用藥催生或引產、連續性電子胎兒監測……在台灣的醫療院所都被視為生產的常規作業流程。然而，世界衛生組織對於正常自然產孕婦的建議及許多其他研究都指出，在醫院中廣為使用甚至有些視為常規的醫療行為，不但帶有相當程度的危險性，而且對低風險的產婦沒有任何的益處，反倒會增加她們的不舒適。          懷孕以及生產並非疾病，而是正常的生理變化過程，同時也是生命過程中一件充滿喜悅與祝福快樂的事。在分娩的過程中，對母親和嬰兒來說，由於當今醫療衛生的進步，安全的結果已不是問題，進一步要追求的應是如何避免生產中產婦所不想要以及沒有正當理由的醫療干預，並增加婦女及其伴侶的參與。如此一來，方能把生產的主控權及能量還給女人，創造出讓產婦安心、舒適又保有隱私及尊嚴的人性化生產環境。     延伸閱讀 剖腹產    

       你第一次聽到「月經」是甚麼時候？是誰告訴你的？用甚麼方式、甚麼語言描述的？在現代，科學趕走了過去的迷信與迷思，我們也了解到，月經是在身體沒有受孕的情況下必經的過程，以便讓子宮內膜重新生長，為下次周期做準備。月經的角色除了在生育過程中舉足輕重之外，更是女性平時的健康指標，而月經不規則就是身體對健康所發出的警訊。然而我們對月經是否真的了解且能完全擺脫過去的偏見? 你聽說過甚麼禁忌? 你相信嗎?            自古以來，女性的身體都一直沒有得到應有的尊重。伴隨女人大半生的月經也一直充斥著迷信與禁忌，並且因為知識的缺乏被汙名化。有人拿經血治療癲癇，有人用經血驅除惡靈，更有人因經血遭受隔離。這一切都顯示出在父權社會下將女性身體視為骯髒及次於男性的觀點。        對於女性身體機能的研究與認識，其實是最近一百多年來才開始的。雖然研究是以男性意識為主導，且夾雜了許多的男性觀點及偏見，但畢竟也慢慢地累積起我們現在對於女性生殖系統的了解。         而當中又以月經最令人感到神秘與神奇。   月經骯髒嗎？        很多月經禁忌源於古老的坊間傳說。從前人們對女性月經之事了解不多，而且從前的生活條件、衛生及醫療情況都不如今日，例如以前的人沒有熱水沐浴，也沒有吹風機能吹乾頭髮，要是著涼就可能會發展成較嚴重的病症，所以才出現了一些對月經的禁忌及限制。         月經早從遠古母系社會轉變為父系社會時就被冠上不潔、污穢的價值觀。在經過歷史不同的時代背景用宗教、政治、甚至科學的包裝，根深蒂固地加值在我們的社會文化的思想體系中。過去人們因為不了解經血從何而來，認為流血總是不祥的。無知、對性的忌諱、加上將女性生理期理所當然地視為骯髒、污穢的東西，自然很容易對月經產生恐懼、負面感覺及許多禁忌。例如：月經來的時候不能到廟裡拜拜，甚至不能拿香。月經來的時候不能到工地，不然會引起意外；不能到山洞，不然會崩塌。月經來的時候摸刀子，刀子會鈍掉；摸火腿會酸掉。但從醫學觀點而言，經血是子宮內膜脫落的細胞，是體內乾淨的血液，並不是不潔的排泄物。     替月經寫日記—月經日誌        你知道月經日誌是什麼嗎？你有做月經日誌的習慣嗎？其實月經除了生育的角色之外，更是平時的健康指標，而月經不規則就是身體發出的警訊。例如：經常熬夜或不當減肥時，可能會擾亂經期，嚴重的話甚至會停經；此外，甲狀腺功能異常也會使月經失調。           而月經日誌就是將每個月月經來的第一天記錄下來。此外，來多久、量是否正常也都可以稍微做個紀錄。月經日誌非常重要，因為記錄並觀察自己每次月經來的日期與情況，除了能更了解自己的身體之外，有必要時才能給醫生更完整的資訊！上過婦產科的女性一定知道，婦科醫生問的第一句話通常都是：「妳上次月經來是什麼時候？」   月經的形成         月經開始的第一個體內訊號是從腦部中間的下視丘開始。然而影響腦部下視丘成熟的因素很複雜，遺傳及環境因素都有可能影響。下視丘會釋放一種性促進荷爾蒙稱為「促性腺釋放激素」(GnRH)，並傳遞到腦部下方的腦下垂體 (將舌頭盡量往後向上頂，舌頭碰到的地方上端就是腦下垂體)。           當GnRH到達腦下垂體，會刺激腦下垂體分泌出濾泡生長激素(FSH)，這個激素會促使卵子周圍的細胞，也就是濾泡，開始生長並分泌雌激素。當雌激素隨著血液到達子宮，就會刺激子宮內膜生長。藉由這個動作，形成一個適合胚胎生長的環境。           腦下垂體除了會分泌FSH之外, 在月經週期的中間(約十四天左右)腦下垂體也會受到雌激素的刺激生成黃體化激素(LH)。LH會使濾泡裂開，釋放卵子(排卵)。排卵之後，卵巢除了分泌原本的雌激素之外，也開始分泌黃體素。黃體素會使子宮內膜細胞停止生長，然後開始分泌養分，一切準備就緒來幫助受精卵著床。              如果沒有受孕，卵巢就會停止分泌雌激素與黃體素，沒有了這兩種荷爾蒙，子宮內膜細胞就會以月經來潮的方式流出體外，然後整個週期又重新開始。            大腦下視丘            ↓ 釋放    GnRH(促性腺釋放激素)            ↓ 傳遞到         腦下垂體         ↓分泌↓        FSH    LH        ↓ 刺激 ↓           卵巢        ↓ 分泌  ↓      雌激素    ↓    促使↓     黃體素  子宮內膜增生  ↓促使       ↓ 分化子宮內膜    受精↓      ↓沒有受精      懷孕     月經   我的月經正常嗎？        一般來說，第一次月經來潮(初經)的年齡約在9-17歲之間。月經初期會比較不規則，但會慢慢穩定。大部分女性的月經週期(從月經來的第一天，到下次月經來之間)，約是21-35天。雖然我們習慣說是28天(剛好也是月亮繞地球一周的時間)，但並非必定如此。月經週期會隨年紀而改變，女性進入40歲之後，週期會越來越長。月經來潮通常持續3-7天。大部分女性每月約流失35-40cc的血液 (約半瓶養樂多)，經血量若多於80cc則會造成貧血。              在女性身體內的，是一個很巧妙的平衡系統。這個平衡狀態如果受到干擾，例如壓力過大、體重改變，或使用藥物時，就可能會出現異常出血的情形。此外，子宮內膜中如果有不正常的細胞生長，例如息肉增生，或癌症，也都有可能造成不規律的出血。   經痛怎麼辦？        經痛一直是許多女性的苦惱。約有半數的女性會經驗某種程度的月經疼痛，更有10%的成年女性會因經痛而無法正常活動。經痛的情形通常是覺得下腹部有劇烈的絞痛感，有些人在背部或大腿以下也會覺得疼痛。疼痛得很厲害時會覺得虛弱，甚至要昏倒的感覺。經痛有時也會伴隨著噁心、嘔吐、拉肚子、冒冷汗等症狀。這種伴隨著月經而來的疼痛深深困擾著許多女性，而且任何年齡都有可能發生。          經痛主要是因為子宮內膜細胞在月經前黃體素分泌減少，因此釋出的前列腺素所造成。前列腺素會使子宮收縮，因而產生疼痛感。大部分的女性在月經來時都會有子宮收縮的情形，而有經痛的女性就是因為前列腺素比沒經痛的人多、子宮收縮地更厲害些。           當然也有其他的因素會造成經痛，例如子宮內膜異位、子宮腺瘤、或子宮內避孕器所引起。因此如果疼痛得太嚴重，最好做詳細檢查以確定不是其他原因所引起。          假如確定沒有造成經痛的原因，適量的止痛藥在經痛加劇前服用，是可以減輕不舒適感的一種選擇。   更年期停經        更年期是女性自然生命發展的一個階段，就像青春期一樣是人生必經的過程；更年期的年齡約在40-50歲左右，體內荷爾蒙慢慢遞減到月經停止。從初經到更年期這三、四十年，女性體內的荷爾蒙是為生育作準備，而更年期荷爾蒙漸減則是在解除婦女生育之勞，但還是會有足夠的荷爾蒙來維持生理的運作。更年期的婦女不是如醫療觀點所謂的卵巢衰竭，喪失生育能力，並造成荷爾蒙缺乏的疾病，而是因為婦女完成生育的使命，為了節約能量，結束卵巢的功能，減少荷爾蒙的分泌，月經漸漸停止來潮。此時出現的一些現象，雖引起不適，卻也是提醒我們注意身體的改變，以適應新的生命週期。將更年期視為缺乏荷爾蒙的疾病，這是對更年期的誤解與扭曲。