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本週三（12/18）立法院衛生環境及社會福利委員會將進行逐條審議『長期照護服務法』草案，本草案自上會期行政院送立法院審議起即爭議不斷，本會期行政院再次提出，但衛福部竟無視關心照顧政策的民間團體的質疑，續送內容一模一樣的草案，遭立法委員批評「沒誠意」。我們細審草案內容，發現政府確實是「沒誠意」！   一、『長照服務法』草案僅是長照機構管理，何能滿足長照需求？ 衛福部於「我國長期照顧十年計畫-101年至104年中程計畫」中指出，至104年65歲以上失能老人人數將成長至48.6萬人，以100年為基準，成長率為20％。相較之下，各種長照人力資源亟待擴展、服務量能成長緩慢，遠遠落後需要照顧人口的成長速度。然而，行政院版長照服務法卻僅專注於長照機構的管理。再者，其管理採取類似於醫事機構、醫事人員的管理方式，不符合社福機構所提供之長照服務性質，過於嚴格且缺乏應有的彈性，勢必將使原已貧瘠的長照服務更難成長！  二、『長照服務法』草案排除彈性與創新，新型服務將如何發展？ 參照日本等其他先進國家經驗，長照服務相較於其他照顧服務，尤其需要多樣、創新，因此法規本身就必須預留彈性、鼓勵實驗。從輕度失能者之健康維持（長照的「預防」功能），到因應不同疾病情況與進程之服務提供，或者因應不同地區、家庭屬性的多樣化服務提供，前者如失智症者的日間照顧，後者如許多民間團體嘗試推動的社區小規模多機能照顧服務機構，行政院版（見草案第8條）的僵化分類方式，以及後續循此制定的相關僵硬規定，勢必阻礙日後失智、失能長者及其家庭多樣化的照護需求之滿足，導致「在地老化」成為空談。 三、無視於基層照顧服務員的特性，如何擴展服務人力？ 根據衛福部『長照中程計畫』，92-99年完成照顧員職業訓練取得結業證明書者為65,509人，但實際從事服務者為16,537人，人力流失嚴重。政府長期無法解決人力流失的問題，而此次政院版草案卻對照顧員與社工員、醫事人員採取相同管理方式（統稱『長照人員』），施之以認證、登錄、（報所在地主管機關）核備、繼續教育、支援報准等手續，規約多如牛毛，既嚴格且形式化，可知將持續藉著「扼殺服務」來控管品質，而人力流失的難題必將解套無門！此外，實務上，照顧員多為中高齡、社會弱勢處境的女性，前述管理方式一方面無法生產優良品質服務，另一方面卻將無限提高從事照顧服務的就業門檻，令本國待業女性望之興嘆。 四、『長照雙法』（保險法＋服務法）草案共同扼殺了地方自治與民主參與 長照服務的定價制度與未來長照保險的支付標準到底如何？誰有權力參與決策？這些事項都未放在『長照服務法』裡規範與實驗，而是放在行政院尚未公開的『長照保險法』草案裡，且設計為所有財務事項（保險費率、支付標準等）均歸中央衛福部主責，排除地方因地制宜、彈性調節、民主參與的機會，將造成窒礙難行。這是違反德國與日本長照保險的立法經驗，該兩國的服務給付報酬價格（或稱『支付標準』）決策機制，均設計成集體協商與地方自主之制度。   綜上所述，我們呼籲，面對現行長照服務的困境，目前審議中的長照服務法功能不明、立意不清，若急於一時，必會呷緊弄破碗。我們實有必要把握底下四個價值與目標，重新思考：  1. 長照應輕重兼顧、以積極預防壓縮重度需求：依據被照顧者的需求與失能程度區分核心與外環長照服務 長照服務應依據被照顧者的需求與失能程度區分為核心與外環服務，興辦便宜外環服務的目的是壓縮與延緩昂貴的核心需求：（1）長照核心服務，針對失能情況較重者，得採取較高的設置與管理標準，政府得作較多介入；（2）長照外環服務，針對失能情況較輕者，則應容許更多的彈性、多樣，政府應鼓勵更多新型服務型態，並且採取較少的介入與管理，透過社會互助，提供確實可行且符合需求的服務。（見下圖） 長照服務法中必須包含預防性的服務措施，以服務支持老人生活自理及延緩失能，亦即採取「藉著滿足長照外環需求以縮小長照核心需求」之策略，以減輕個人、家庭、社會負擔，並提升生活品質。 2. 長照應有生產性福利的新思維 長照應有生產性福利的新思維，亦即興辦福利服務時，應內含支持及創造本勞（包括為數眾多的婚姻移民）在地就業機制，為各地人民創造有合理薪資及權益保障的工作機會。  3. 長照與醫療二元分工 由醫療主導長照，「白天不懂夜的黑，醫療不懂照顧的痛」，是當今長照制度困境的根源之一。為今之計，有必要著重建立長照與醫療的二元分工，讓長照有如「義大利麵」，做到平價、普及、人性化，成本昂貴的醫療則是「松露」，有必要時才使用。唯有如此，於高齡化程度陡升的未來，我們才不至於眼睜睜看著「健保＋外勞＋重癱」三合一現象拖垮許多家庭，外加整套全民健保。此外，也唯有藉著放棄醫療管制考訓邏輯，才有可能豐沛本地照顧服務。有鑑於此，『長期照護服務法』有必要正名為『長期照顧服務法』。 4. 長照應實踐在地民主與因地制宜，建立地方區域性的長照服務審議機制 透過在地民主審議機制達成共識及決策，（1）落實在地服務、在地決定，提供付得起、可靠的服務，實踐「在地人照顧在地人，服務不假外求」；（2）鼓勵發展社區預防性長照服務，落實基層生活中的「疾病、失能壓縮」，減少重度照護需求；（3）帶動基層婦女在地充分就業。如此一舉解決「長照服務提供」與「女性與家庭貧窮」這兩個新世紀棘手難題。   普及照顧政策聯盟：中華民國老人福利推動聯盟、台灣婦女團體全國聯合會、台灣勞工陣線、台灣女人連線、彭婉如文教基金會  

  過去曾有研究指出停經婦女服用單獨雌激素並不會減少發生認知障礙，反而還會出現提高認知功能缺陷及失智症的風險，而近日美國則有研究進一步發現，事實上影響女性在更年期停經之後出現腦部認知功能變化的體內荷爾蒙是黃體素，而非雌激素！   研究將643位41至84歲的停經婦女分為兩組，一組為停經開始時間在6年之內、另一組則停經已超過10年以上，研究篩檢這些婦女的體內荷爾蒙濃度，並進行神經心理學檢測評估記憶力與認知能力狀態。   研究結果發現，女性體內的雌激素荷爾蒙(雌二醇、雌酮)與大腦的語文記憶、執行功能或整體認知並沒有顯著關聯性，在兩組婦女身上的情形都一樣。但是黃體素荷爾蒙被發現與初期停經婦女的執行功能及整體認知呈現相關，黃體素濃度愈高的婦女，大腦的該兩項功能表現就比較好。另外，研究並沒有發現兩種荷爾蒙與停經婦女的情緒或憂鬱有任何關連性。   研究團隊最後表示，這項研究的發現與過往研究認為雌激素會影響停經婦女的認知功能有相當大的出入，並提醒對於黃體素濃度與大腦認知功能之間的關連性未來應有更多研究來證實。       資料來源：美國國家科學院院刊(Proceedings of the National Academy of Sciences)      

  透過服用藥物來避孕將不再是女性的專利，日前一項研究的新發現顯示，男性除了戴保險套之外，未來也將可以吃避孕藥來避孕，藥物能阻礙男性在高潮射精時輸送精子細胞，達到避孕的效果。   針對男性避孕藥的討論已久，相關研究大多數所採用的策略就是製造無生殖功能的精子，但長時間使用此類方法將常伴隨嚴重副作用，如：男性性功能障礙、或對男性生育力造成不可逆的影響，甚至有些方法還會對後代產生傷害，這也是目前男性避孕藥研究領域面臨的主要挑戰。   而最近一個澳洲研究團隊在公鼠身上有一個重要的新發現，就是使用避孕藥能控制影響性興奮的自律神經系統，可以讓負責運送精子細胞的兩種蛋白質遭阻擋，使公鼠不育，但卻不會傷害精子細胞的功能，長期下來也不會影響公鼠的性功能，停止藥物後仍可恢復生育力。   研究最後認為這個方法將有助於發展男性避孕藥，下一步的目標希望發展出有效、安全且可逆的男性避孕藥，如果成功的話可望在未來十年內問世。目前雖已存在可阻擋其中一種蛋白質的藥物，未來須要找到的是能同時阻擋兩種蛋白質的藥物。       資料來源：美國國家科學院刊(Proceedings of the National Academy of Sciences)      

  含rosiglitazone（Avandia，梵蒂雅）成份藥物是糖尿病患最常使用的兩類藥物之一，去年美國食藥局(FDA)專家會議經評估後建議FDA要放寬該類藥物的使用限制，上個月美國FDA確定在該類藥物沒有增加心臟病風險的疑慮下，決定鬆綁對梵帝雅的限制。   梵帝雅在過去由於被發現可能提高心臟病風險，美國在2011年11月中規定病患須透過有參與藥物風險管理計畫的特定合格藥局，才能取得該藥物。2010年美國FDA也要求GSK藥廠應重新檢視曾對rosiglitazone成分藥物所做的RECORD試驗結果，2013年檢視的結果出爐，再次證實藥物並不會提高心血管死亡、心肌梗塞或中風風險，所以FDA專家會議建議應鬆綁2011年當時對取得梵帝雅的限制。   此次美國FDA對梵帝雅的使用改變將包括不再限制特定病患才可使用；修改風險評估管理計畫；藥物標示也會對心血管安全資訊進行修正。GSK藥廠可終止比較梵帝雅膜衣錠（含rosiglitazone）與愛妥糖錠（含pioglitazone）的試驗。往後梵蒂雅可做為第二型糖尿病患在控制飲食及運動以外能搭配使用的藥物，並可在零售與郵購藥局取得的到。   針對FDA這項決議的相關評論，有專家質疑RECORD試驗的研究設計與方法本來就有問題，再重新進行分析並無意義，另有專家則認為這次FDA的決定並無法在短時間內改變醫師與病患的用藥習慣，且愛妥糖錠的價格相對也較低，因此對於梵蒂雅是否能因這次放寬使用規定而再拿回市場不大樂觀。   資料來源：Medpage Today    

  昨日食藥署公布33項藥品主成分與變更前的相同，但因賦形劑變更使藥品的味道、顏色改變，可能影響藥品吸收，因此須重新執行人體臨床試驗（學名藥上市前應進行「生體相等性試驗(BE)」，測試藥品血中濃度與原廠相較是否符合法規要求），以確認與變更前的吸收是否一致。雖然我們終於見到食藥署要將有安全疑慮之藥品重新進行BE試驗，但早在今年年初民間監督健保聯盟與立法委員陳節如就已發現食藥署對藥廠放水，允許與許可證內容不符之藥品繼續販售的違法事實存在。   民間監督健保聯盟與立法委員陳節如於今年8月曾召開記者會揭發並檢舉食藥署於年初執行GMP查廠時已發現3841項學名藥的成分與許可證內容不一致的現象，卻未依法要求違規藥品停賣，竟仍於3月28日發文讓未執行BE之品項上市使用五年沒有問題即就地合法，上市五年內依法應停賣、下架之藥品還可享有兩年補做BE的期限、無須停售，讓全民成為實驗白老鼠，罔顧民眾用藥安全，因此要求食藥署應立即公布違規藥品清單並依法盡速下架。但食藥署要求藥廠提供登記資料並進行專家審查評估之進度緩慢，經過數月後直至昨日才公布應重新進行BE試驗之藥品。 而此次公布的33件藥品種類包括降血壓藥、止痛藥、氣喘藥等，台灣女人連線提醒，如有民眾正在服用這些藥品，應與醫師討論是否有替代藥品，以確保用藥安全。 *詳細須重做BE試驗之藥品品項請見衛福部公告       資料來源：民間監督健保聯盟新聞稿、衛福部公告      

  日前由英國皇家婦產科醫學會及英國倫敦大學衞生及熱帶醫學院所執行的一項研究指出，第一胎為剖腹產的婦女在第二胎要以自然產方式生產的成功率高達近三分之二，顯示即使曾經剖腹產仍可在評估安全的情形下順利自然產。   這項研究的資料包括近14萬4千名在2004-2011年間第一胎是以剖腹產方式的婦女，分析結果顯示63.4%的女性在首胎剖腹產後下一胎仍能成功進行自然產。其中以較年輕的、非白人女性、以及居住在資源較缺乏地區的女性會在剖腹產後選擇進行自然產者較多。成功率部分以黑人女性相對較低(OR, 0.54; 95% confidence interval [CI], 0.50-0.57)，另外，第一胎是緊急剖腹產的失敗率也比較高，尤其是那些曾經是引產失敗的女性(OR, 0.59; 95% CI, 0.53-0.67)。   研究表示，大部分第一胎剖腹產若比較不複雜，則第二胎一般都可以進行自然產，而曾經歷剖腹產的孕婦也都應先經過評估瞭解是否可能出現緊急剖腹產的風險，再決定是否適合進行自然產。         資料來源：BJOG:國際婦產科醫學期刊(BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology )