子宮頸癌/HPV疫苗

在美國，女性罹患子宮頸癌的人數雖有減少的趨勢，但是部分地區，仍有許多女性死於子宮頸癌。一篇來自於美國國家癌症協會（National Cancer Institute），由Dr . Harold P. Freeman發表之研究指出，這可能和醫療資源可近性有關。例如健康照護與接受篩檢的缺乏，使得當地女性無法在子宮頸癌症早期接受治療。此外，研究中發現這些女性通常為低收入、教育程度低，其他疾病如乳癌、肺癌、心臟病等罹患率也偏高。 美國先前有研究指出，雖然罹患子宮頸癌的人數逐年減少，但是貧窮地區的女性比富有地區的女性容易罹患子宮頸癌，其罹患率高了至少三分之一。 子宮頸癌是可以早期發現、早期治療的，因此死亡應是可以避免。這個研究提醒政府，應加強子宮頸癌之宣導，特別是針對醫療資源較缺乏的地區，一方面讓該地區民眾知道這樣的觀念，一方面輔導該地區醫療體系將子宮頸癌篩檢列為重點工作，讓女性死於子宮頸癌的比例能夠全面性的下降。

您知道女性最憂慮的五大健康威脅是什麼嗎？根據台灣女人連線的2005年「婦女健康分區座談」的問卷調查，女性最大的健康殺手前五名為：婚姻暴力、性侵害、不安全的性行為、癌症及憂鬱症。 婚姻暴力 婚姻暴力是親密關係的破壞，受暴女性有身心方面的疾病，如罹患憂鬱、焦慮、身心症、飲食異常及性功能失調，以及創傷後壓力症候群，經常反覆出現於記憶，影響人際功能，損害自我價值。對於受暴婦女，除醫療社工介入之及時救援與治療外，應給予完善長程的身心照護。 性侵害 歷年性侵害被害人主要年齡層分佈在12-17歲（超過五成），顯示中小學性侵害防治教育不足。暴力傷害的發生，使得青少女受害者更常發展為日後的不穩定人格、反覆自我傷害、以及其他身心不適症狀。  不安全的性行為 民國84年～89年青少女性經驗的比率上升5.5％，但每次性行為都有徹底避孕的比率卻只有上升0.2%。此外，台灣青少女生育率也位居亞洲已開發國家之冠[1]。因此，未預期懷孕成為青少女健康的隱憂。 根據民國91年與87年的統計，有偶婦女以保險套為主要避孕方式的比率有提升(民國87年為31.8%，民國91年為40.7%)[1]，以此推估仍約有六成的有偶婦女在性行為時沒有避病。目前我國女性愛滋病感染者當中，異性戀為最大的傳染途徑(79.0%)，在台北市對於HIV感染者的婚姻狀況統計中，女性HIV感染者中，以已婚者最多(64.8%)，顯示婚姻內之性行為亦應注意避病的重要性。 憂鬱症 目前，台灣所有女性中約有20～26％的人會有憂鬱症，根據91年的調查，「職場關係」、「親子關係」、「夫妻關係」為台灣女性憂鬱的主因。繼癌症、愛滋病之後，世界衛生組織將憂鬱症視為21世紀三大疾病及衛教預防重點工作。目前對於憂鬱症病因研究顯示，女性憂鬱症盛行率高於男性的原因非單一因素，而是社會、心理、生理多種條件互動下的結果。女性憂鬱症的發作期較長，較易慢性化、復發率較高，與女性社會角色的慢性壓力、心理調適難題有關。女性憂鬱症盛行率高，未必代表女性具有性別決定的不良體質或易病性，而是反映女性在社會環境中承受了較多的壓力。 癌症 乳癌是台灣女性十大癌症死因的第四位。好發年齡集中在40-49歲，除了比子宮頸癌的主要好發年齡稍晚(約5年)之外，比其他癌症要早。民國92年台灣女性乳癌死亡率較82年死亡率增加63.19%，各年齡層(40~79歲)的死亡率幾乎相當，其中以55-59歲、65-69歲稍高[1]。顯示出乳癌的死亡發生年齡比起其他癌症更年輕化。 子宮頸癌是台灣女性十大癌症死因的第五位，每年約有5000-6000人罹患，約有950-1000人死亡，死亡率為是已開發國家美、日、法的三倍。好發年齡依序為40-44歲、45-49歲、35-39歲。高死亡率的年齡層集中在75歲以上。

女性在治療不孕症等生育方面問題時，經常會需要使用到排卵催促劑，而刊登在美國流病學期刊(American Journal of Epidemiology)上的一篇新的報導卻顯示，使用此藥劑可能會增加女性罹患子宮癌的風險。 雌激素過高是子宮癌的主要因素，而排卵催促劑則在月經週期前半間接的提高雌激素濃度。美國國家癌症研究中心的Dr. Michelle D. Althuis調查了8,340位在1965-1988年間被診斷為不孕之婦女，發現曾使用排卵催促劑的女性，罹患子宮癌風險是沒有使用過的2倍，而如果婦女過胖且從未懷孕過，子宮癌風險更可高達12倍。資料在校正完先前所設之其他危險因子之後，排卵催促劑仍是罹患子宮癌的主要原因。

之前已有研究顯示，婦女吸菸會增加罹患子宮頸癌的風險，刊登在一月份美國婦產科學期刊一項新的研究除了再次確認這項論點之外，還要警告吸二手菸的女性也要同樣的注意自己罹患子宮頸癌的可能性。 美國華盛頓郡在1963年與1975年各做了一次大型問卷調查，並在之後追蹤罹患癌症的紀錄。發表此報告的Johns Hopkins University發現，1963年所調查25,000位婦女中，與「沒有受菸害」的婦女相比，「抽菸婦女」得到子宮頸腫瘤的機率是「沒有受菸害」婦女的2.6倍；而「吸二手菸」的婦女，得到子宮頸腫瘤的機率也比「沒有受菸害」婦女高達2.1倍。在1975年調查的26,000名婦女中，「抽菸婦女」得到子宮頸腫瘤的機率是「沒有受菸害」婦女的1.7倍，而「吸二手菸」的婦女得到子宮頸腫瘤的機率是「沒有受菸害」婦女的1.4倍。「沒有受菸害」在此表示除了自己不抽菸，生活周遭也沒有人抽煙。 Dr. Anthony J. Alberg認為，從1963年世代的研究結果來看，2倍的風險機率似乎過高，應該是1975年的1.4倍較為合理，並懷疑1963年的風險機率會如此高應該另有原因，但目前並無任何確切的證據。不過Dr. Alberg也強調，如果吸菸會導致子宮頸癌，那吸二手菸導致子宮頸癌也不足為奇。

口服避孕藥有預防心血管疾病或減少卵巢癌子宮內膜癌功用的說法一直具爭議性，美國婦女健康促進計劃(_WHI, Women’s Health Initiative_)主要領導人之一的Dr. Jacques Rossouw在2004年11月27日接受英國倫敦時報專訪時表示，這些“好處”其實非常缺乏科學證據，而這些說法也因為被廣泛宣傳而誤導了全世界的女性。 口服避孕藥可預防心臟病、中風或減少卵巢癌、子宮內膜癌的說法是來自於美國底特律Wayne State University醫療團隊的Dr. Rahi Victory。Dr. Victory在2004年10月20日於費城美國生殖醫學協會(ASRM)的會議中表示，在分析了婦女健康促進計劃(_WHI)_關於健康與荷爾蒙最大規模問卷調查的資料後發現，服用口服避孕藥對於女性健康是有助益的。但是這份報告一出現就馬上引起各界許多爭論，尤其是Dr. Victory所引用的婦女健康促進計劃(_WHI) _更是急於澄清。 WHI的Dr. Jacques Rossouw出面表示，Dr. Victory所引用的是WHI一些基本、且並不完善之資料，而由此資料所衍伸出來的結論會如此古怪也不足為奇。WHI曾要求Dr. Victory的醫療團隊收回資料，但這是要看團隊的意願。Dr. Victory是由Dr. Susan Hendrix授權取得WHI的資料，除此之外，Dr. Victory的醫療團隊與WHI之間並無任何關係。另外，WHI的調查有分幾種不同的目的，而Dr. Victory 所使用的資料當初目的是屬於觀察的用途而已，且除了資料參與者均為50-79歲之更年期婦女之外，內容中也只有3、4項與口服避孕藥有關。流行病學家認為，詢問這些受訪者之前、甚至30年前的用藥習慣一定會有所謂的回朔偏誤(recall bias)，而由此而來的結論是不可靠的。 其它評論認為，Dr. Victory在資料來源不足、缺少科學證據、且尚未由WHI或國家心肺血協會(NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute)再次審查之前就如此急於發表，其目的令人質疑，而這項報告的6位作者中有2位與藥商之間的密切關係則更是令人側目。 美國國家婦女健康組織_(NWHN, National Women’s Health Network) _共同發起人之一的Barbara Seaman表示擔憂，因為有些婦女，如：曾患過荷爾蒙相關癌症、中風、心臟病、或血栓的女性，可能會因服用避孕藥而更有風險、而非如Dr. Victory所言受到保護。女性也應該要知道，WHI目前為止並沒有任何針對口服避孕藥所做的臨床研究，而這項報告所使用的資料也無任何科學基礎。 WHI業已在2004年12月15日透過美國國家衛生組織(NIH)對此發表正式聲明，重申Dr. Victory的研究設計、以及對於WHI調查資料之解讀是有嚴重瑕疵的。

十一月四日電視報導，長庚兒童醫院在國中、國小校園裏，招募子宮頸癌疫苗人體實驗的兒童、少年自願者，引起一些家長的反彈。對於醫療體系進入校園招募未成年少女一事，我們感到非常的不安，而對於醫療法中兒童、青少年、甚而嬰幼兒也可當白老鼠的規定，我們更有許多的擔憂與質疑。我們非常肯定子宮頸癌疫苗的研發，但是，此時，以兒少當實驗對象，是否有它的急迫性及正當性，是我們需要瞭解的。   什麼是子宮頸癌疫苗的人體實驗？            子宮頸癌是台灣女性癌症的第五殺手，每年有6000多人罹患，約有900多人死亡。目前醫學界已確定人類乳突病毒HPV）是導致子宮頸癌的元兇，人類乳突病毒有一百多種，極少數會引發子宮頸癌，其中第16、18型引起的子宮頸癌佔了三分之二，再加上第58、52型，則佔了85.％，因此如果可以研發此類疫苗，為未感染的婦女接種，則她們日後罹患子宮頸癌的機會可大大地減少。基於這樣的推論，目前全球已有許多的實驗室或藥廠投入開發子宮頸癌的疫苗。其中默克與葛蘭素史克這兩家藥廠已進入上市前的第三期臨床實驗。在台灣，台大、長庚等醫院參與這項計畫，不同於國外前兩期臨床實驗的是，在台灣的這期實驗對象除了16-23歲的女性外，還包含10-15歲的女童及少女。為什麼子宮頸癌疫苗的人體實驗要涵蓋兒少？因為疫苗要在沒有被感染前施打才有效，就美國而言，13歲有性行為者為3％，到了15歲有性行為者為18.6％，因此，12歲開始作子宮頸癌疫苗接種是合理的假設。問題是，以目前實驗的階段、成果及我們的國情，我們有必要急急忙忙的拿小孩當實驗品嗎？    急迫性及正當性在哪裡？            雖然，國內青少年的性行為年齡漸小化，然以兒少為實驗的對象，就目前而言是否有急迫性及正當性有待商榷。首先，疫苗接種的有效性及安全性未在成人的實驗完全確立之前，不宜以兒少為實驗對象。子宮頸癌疫苗的人體實驗始於1998-1999年間，截至目前為止，歷時4、5年，雖已有兩期的實驗成果，但是它的接種方式、抗體的效力、長期效應及安全性仍需要有更大型的實驗及長期追蹤，才能確定目前的實驗結果為有效預防癌症的方法；其次，子宮頸癌的防治，除了疫苗接種，也並非全無他法。一般而言，感染和子宮頸癌有關的人類乳突病毒，到演變為侵入性癌症，通常約有10-15年的潛變期，以當前的子宮頸抹片篩檢、其它檢驗技術以及局部手術、放射、化學治療，在醫藥進步的國家已能在這潛變期內發現病變，作有效的治療，而減少死亡達80％以上；此外，子宮頸癌是透過性行為傳染，安全性行為的宣導及落實也可以有效地減少性病的發生。在這樣的思考下，我們不免要懷疑以兒少作為實驗對象有其它的考量。    合理的懷疑            因為子宮頸癌疫苗必須接種在未感染病毒的人身上才不會影響其實驗的結論，因此，對於參與實驗的人，必須經過審慎的檢驗，確定她沒有感染。在美國首期的臨床實驗裡有2,392個16-23歲婦女參加，其中有859個被排除於實驗結果的分析之外，有些是技術上的問題，多數是因為她們已經感染有人類乳突病毒。對研發者而言，超過1/3的參與者不適合為實驗對象，這是費時又耗財的。因此，如果鎖定年紀小又未有性行為的兒少，勢必可以減少許多的負擔，同時，將接種的年齡層降到十歲，如果，以後每幾年還要加強接種一次，這商機應該是相當可觀。    政府應盡把關的責任            92年1月立院通過醫療法的修法，將無行為能力的人也納入臨床實驗的對象，並作「盡告知義務」的規定。於是，由嬰兒到老人每一個人都成為政府「臨床實驗產業化」下為國家「拼經濟」的白老鼠。我們並不是反對在台灣進行臨床實驗，但是，對於無行為能力、限制行為能力人的權益保障，政府應該有其敏感度及警覺性：哪一種的臨床實驗、在什麼樣的實驗階段、在怎樣的社會需求、迫切性下，我們認為兒少作為一個實驗對象是適當且必要的？對兒少而言，告知的意義是什麼？更重要的是，對這群人自由意願表達的保障在哪裡？有沒有配套的機制，如社工人員的介入？            醫療界進入校園招募志願者一事，醫療界及學校都應要檢討其是否妥當。如果進入校園是必要的途徑，正確的作法是什麼則應有更多的討論。對於此次子宮癌疫苗的臨床實驗計畫，衛生署應再作調查及評估以確保而童及青少年的健康權益。    台灣女人連線常務理事  黃淑英 2004/11/16