揚棄「責備文化」,提升醫療品質及安全

英國國民健康服務(NHS)報告指出,因為醫療領域的責備文化造成醫醫相護(close ranks),使錯誤重複發生,上萬人的生命可能正逝去,而老年患者最有可能成為受害者。

 

官方指出,由於醫療錯誤,保守估計英國每年約有11,000個生命去世,每年造成10億英鎊的損失。

 

為了解決問題,NHS高層公佈了計劃,目標在2024年前每年挽救1,000人的生命。這些計畫背後是激進的策略以確保所有員工—包含最資淺的員工—都會接受培訓以因應風險發生。

 

終結醫療領域的責備文化

NHS患者安全主任敦促醫療單位應建立「公正文化」,取代讓員工經常隱匿錯誤的「責備文化」。

 

過去嘗試降低患者風險的方式被證明失敗,原因是醫療領域「錯誤地認為患者安全與個人作為有關」。而這種歸咎於個人的文化建立在兩個迷思之上,一為完美的迷思:只要你夠努力你就不會犯錯,二為懲罰的迷思:若懲罰犯錯者就可以避免他再犯。

 

但是,其實在醫療錯誤的案例中主要都是因為員工無心的疏忽及體制上問題,而責備文化不僅讓員工因擔心失去工作而不敢將問題說出來,進一步阻礙員工進步及避免再次發生,也忽視了環境、制度上的問題。

 

在NHS醫療領域中這種現象相當普遍,尤其在面臨患者安全事件時更常發生。改變這樣的文化對於挽救性命及確保醫療持續進步至關重要,因此需要協助及支持說出問題的員工。

 

計畫內容

每家醫院都會被要求有一位專家,讓所​​有護士和醫生在發現錯誤時都可以向他通報,以防止醫醫相護並阻止悲劇重演。而所有員工—包括清潔工和搬運工,都將接受如何應對患者安全事故的培訓,以確保更快地發現風險。

 

計畫也提到將透過科技來降低用藥錯誤,並避免患者跌傷。而為了減少產科病房的死亡及受傷數,會改善風險評估方式及加強監測。

 

此外,一項新的國家病患安全通報系統將讓員工、患者及家屬可以透過手機來通報事件。並且在新的法醫系統下,失去親人的家屬若對於照護所愛之人有任何疑慮,可以跟一位獨立的醫師進行討論。

 

 

編譯來源:The Telegraph(2019.07.01)Daily Mail(2019.07.02)The NHS Patient Safety Strategy(2019.07.02)

 

 

 

 

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