醫病關係/倫理

再生醫療雙法原本將在今天(5/16)處理。但在外界的質疑聲浪中，立法院決定暫緩處理。我們歡迎這樣的善意，但，對於民代將醫藥界、病權團體、倫理及法律學者要求立法應嚴謹的連署說成是「政治操作」或「反對救人的民生法案」，則無法接受。   台灣女人連線理事長黃淑英今日對於再生醫療雙法暫緩處理做出回應：「執政黨的立法委員表示將會再協商，我們頗有疑慮，因為協商常淪為政黨或民代為了各自的利益或政治目的討價還價的場域，缺乏條文實質意見的討論。協商的結果可能與民間的意見相行更遠。」   另外，衛福部指出，再生醫療法是將目前已經在施行多年的「特管辦法」法制化。他們對於民間意見的反應是，民間誤會了條文的意思！   因此，台灣女人連線在此呼籲立法院在政黨協商前：   1、針對施行4年特管辦法的成效向國人報告。 2、舉辦公聽會，請衛福部與連署專家們針對有爭議的條文進行對話及修正。 3、將特管辦法的施行成效報告及公聽會的結論作為以為協商的基礎。   期待再生醫療法的立法符合醫療倫理，真正保障病患權益，而不是將其當成白老鼠，更甚的，利用病患的無助牟取利益。      

英國國民健康服務(NHS)報告指出，因為醫療領域的責備文化造成醫醫相護(close ranks)，使錯誤重複發生，上萬人的生命可能正逝去，而老年患者最有可能成為受害者。   官方指出，由於醫療錯誤，保守估計英國每年約有11,000個生命去世，每年造成10億英鎊的損失。   為了解決問題，NHS高層公佈了計劃，目標在2024年前每年挽救1,000人的生命。這些計畫背後是激進的策略以確保所有員工—包含最資淺的員工—都會接受培訓以因應風險發生。   終結醫療領域的責備文化 NHS患者安全主任敦促醫療單位應建立「公正文化」，取代讓員工經常隱匿錯誤的「責備文化」。   過去嘗試降低患者風險的方式被證明失敗，原因是醫療領域「錯誤地認為患者安全與個人作為有關」。而這種歸咎於個人的文化建立在兩個迷思之上，一為完美的迷思：只要你夠努力你就不會犯錯，二為懲罰的迷思：若懲罰犯錯者就可以避免他再犯。   但是，其實在醫療錯誤的案例中主要都是因為員工無心的疏忽及體制上問題，而責備文化不僅讓員工因擔心失去工作而不敢將問題說出來，進一步阻礙員工進步及避免再次發生，也忽視了環境、制度上的問題。   在NHS醫療領域中這種現象相當普遍，尤其在面臨患者安全事件時更常發生。改變這樣的文化對於挽救性命及確保醫療持續進步至關重要，因此需要協助及支持說出問題的員工。   計畫內容 每家醫院都會被要求有一位專家，讓所​​有護士和醫生在發現錯誤時都可以向他通報，以防止醫醫相護並阻止悲劇重演。而所有員工—包括清潔工和搬運工，都將接受如何應對患者安全事故的培訓，以確保更快地發現風險。   計畫也提到將透過科技來降低用藥錯誤，並避免患者跌傷。而為了減少產科病房的死亡及受傷數，會改善風險評估方式及加強監測。   此外，一項新的國家病患安全通報系統將讓員工、患者及家屬可以透過手機來通報事件。並且在新的法醫系統下，失去親人的家屬若對於照護所愛之人有任何疑慮，可以跟一位獨立的醫師進行討論。     編譯來源：The Telegraph(2019.07.01)、Daily Mail(2019.07.02)、The NHS Patient Safety Strategy(2019.07.02)        

世界各國推動性別主流化已有多年，但人們根深蒂固的性別刻板印象卻不是經過幾年時間就能被撼動的，而且還持續造成對他人的冒犯或歧視。   最近一項美國研究指出，即便現在美國已經有52%的醫學生是女性，但無意識表現出的性別偏見仍然普遍存在，許多病患還是會有「醫師是男性、護理師是女性」這樣的性別刻板印象。   整體來說，女醫師被病患正確辨識出為醫師的比例有58%、男醫師該比例則有76%。病患的性別在辨識上的刻板印象沒有差異，但是年紀上就有落差，年輕病患常常可以正確指認男護理師為護理師、女主治醫師為醫師，但較年長的病患會比較無法做到。   研究主要作者Moreno-Walton醫學博士表示，她也曾在參加研討會的七年時間中，無數次詢問過在場的所有女醫師是否有不曾被誤認為護理師的經驗，結果從來沒有一位女醫師曾舉手表達有。   她認為，直接和非直接的偏見以及微冒犯(microaggressions)都會對女性與少數族群的醫療照護專業人員造成很大的傷害，這一點都不是一個瑣碎而不重要的議題。研究團隊建議，未來應有更多研究去瞭解非直接的性別偏見和病患滿意度、病患順從性、醫師過勞、同情疲勞、工作滿意度等議題之間有什麼關聯性。   研究的進行 研究團隊分析佛羅里達一間教學醫院急診部所進行的一份匿名調查。這項調查先讓150名病患認識替他們看診或照顧他們的護理師、住院醫師及主治醫師，這些醫療專業照顧者都向病患介紹過自己的身分角色，並在檢查室的白板上寫下自己的職務名稱和名字。結束後再訪談病患回憶其醫療照護人員之性別。   這項研究刊登在《婦女健康期刊》(Journal of Women’s Health)。     編譯來源：EurekAlert(2019.07.01)        

跨性別者在尋求適合的照護時經常碰到一些阻礙，這可能導致嚴重的健康落差，如：特定癌症罹病率增加、物質濫用、精神健康問題、感染、慢性疾病及文化上的歧視等。最近，美國醫師學會公布了其第一份照護跨性別者的指引，幫助醫師了解這個族群特殊的醫療議題。專家及跨性別者權益促進者皆對此表示肯定。   其實，早在10年前內分泌學家就已經有關於跨性別者照護的指引，因為跨性別者經常被轉介到這個科別。新指引不同於過去指引之處在於：   1.目標讀者為一般內科醫師 跨性別患者在求醫時經常面臨醫療處置不當的問題。在過去，跨性別者大多被侷限在特定專科，但若要改善跨性別者的健康照護，就需要初級照護提供者及醫師的參與。但是，許多醫療提供者可能缺乏所需的知識來提供具敏感度且適當的照護。   因此，新指引的目標讀者為一般內科醫師，即初級照護內科醫生及家庭醫師。這些醫師參與跨性別者醫療過程的價值在於他們與患者的長期關係，他們可能是第一個與患者討論其性別認同的醫療提供者，並可以開始討論患者的照護目標。   2.內容涵蓋社會文化層面 新指引的內容包括：用字遣詞、評估方法、醫療管理、跨性別者獨有的手術、法醫學和社會議題、改進實務的建議、給患者的資訊及其他資源等。   3.重視對跨性別者友善的醫療環境 指南建議改善臨床環境，例如：提供性別友善廁所及培訓工作人員。一位研究多元性別健康的醫師表示，你可以有訓練有素的醫生，但是如果接待患者的櫃台人員、計費人員、護士和醫療助理無法認同患者的性別身分或氣質，那麼患者可能無法順利求醫。   著名醫療機構「梅奧診所(Mayo Clinic)」已設立「跨性別和雙性別特殊門診」，以營造「性別肯認」的氛圍。所有醫療提供者都在同一樓層為跨性別患者服務，並且櫃檯人員和其他醫療提供者也被培訓過要使用正確的代名詞及適合的稱謂。而參與跨科別團隊照護的專科醫師會來到門診，患者就不必去專科門診就診，例如：婦科醫生來門診為變性男性提供骨盆健康服務，患者就不必坐在一般的婦科候診室裡。   4.改善電子病歷的性別分類 指引建議解決跨性別患者電子病歷的缺點，例如：電子病歷系統的性別欄選項仍然是男、女及其他等問題，以正確、安全且能尊重跨性別者的方式記錄與醫療和社會文化有關的細節。   跨性別者權益促進團體的發言人Gillian Branstetter表示，超過一半的跨性別者不得不教他們的醫療提供者關於他們的健康照護，因此Branstetter認同教育初級醫療提供者的重要性，並對新指引表示讚賞。   其他專家同意應有更多專業種類的醫生參與跨性別者的照護過程，因為大約四分之一的跨性別者因擔心醫療服務提供者的歧視所以根本不求醫。     編譯來源：STAT(2019.07.01)、Eurekalert(2019.07.01)、Eurekalert(2019.07.01)；Care of the Transgender Patient. Ann Intern Med. 2019;171(1):ITC1-ITC16.        

近半數的懷孕是在非預期的狀況下發生，在挪威，2017年全國共有12,733個人工流產數，同年的活產數為56,600個。挪威科學與科技大學助理教授Marianne Kjelsvik在進行博士工作期間，訪問13名18到36歲的女性，她們都曾經到醫院要進行人工流產，但在那個當下對這個決定非常猶豫，後來又再回家考慮，約有10-20%的女性曾有這樣的狀況。   不談論人工流產的禁忌 讓女性感覺孤單 Kjelsvik提到，這些女性都非常小心選擇她們可以一起討論人工流產的對象，有些人沒有和讓她們懷孕的男人提起過這件事，她們會上網去看一些和她們有相同處境的故事。   當被問及是否有什麼對象她們曾經想找，但卻很猶豫的，有一些女性的回答是她們的媽媽，而其中真的有和媽媽聊過的，有些媽媽本身也曾人工流產過。Kjelsvik表示，當這件事被認為是個秘密，甚至是和身邊很親近的人也無法討論，這說明了女人是如何會感覺到孤單。   介於中間還在遲疑的聲音未被聽見 在理想的狀況之下，一個女人如果想要人工流產應該會對自己的選擇非常堅定，可是常常事實並非如此。她們會發現自己身在一個不利於擁有小孩的處境中，但同時又感覺要去經歷人工流產是非常困難的，最後常是在醫院才作出最後的決定。Kjelsvik發現，人工流產的爭議中我們看不見女性在面對要做人工流產或是繼續懷孕生產這中間的聲音。   宗教常在爭議中被提及，但這個研究中的女性有她們自己的價值觀，當談論她們的價值觀時，宗教從未出現過，反而她們關心的是她們的決定會牽涉到一個人的一生，以及思考是否要過一個擁有小孩的人生。每個人對人工流產都有意見，但對面臨兩難的女性來說，要決定對或錯是一個很複雜的問題。   期待醫療人員能傾聽她們 這13名女性是從挪威全國6家不同的醫院所招募參與研究。她們都表示在醫院時接受了很好的照顧，感到受尊重，但同時她們也希望醫院人員能以更好的方式處理她們所提出的懷疑，這裡所指的不是給予她們建議方面，而是能夠聆聽她們的聲音，她們非常需要有人可以說說話，有人可以告訴她們這對她們來說是如何困難。相反地，醫院人員對於不以任何方式去評斷或影響這些女性這點則是都非常小心。   Kjelsvik表示，醫院人員都非常忙碌，有幾位提到他們沒有接受過要如何處理女性提出懷疑的相關訓練，如果一天當中有許多這樣的狀況發生，他們的工作可能會亂成一團，因此她認為，需要有更多的時間安排會面機會給這些女性，而且不應由個別護士提供協助。當女性能有自信做出對的決定，這對每個人都是有益處的。   要避免出現批判的態度或影響女性的決定，Kjelsvik建議可以使用一些開放性的問題，像是「要做出這個人工流產的決定，你的感覺是怎麼樣？」，這樣的問題所釋放的訊息會是關心而非批判。   下最後決定後心中的懷疑仍未消失 即使已經下定決心，有些女性心中還是會有懷疑。Kjelsvik在這些女性做出決定後的4周和12周後進行追蹤訪談，發現她們心中還是會有一些不確定感。選擇繼續懷孕到最後的女性中，有一些會因為她們不喜歡懷孕過程且擔心自己是不是會愛小孩而感到困擾，當初考慮人工流產的原因依舊也還是沒有消失。而一些選擇進行流產的女性，後來則又覺得她們其實可以度過懷孕的過程。   禁忌逐漸式微 但個人的決定還是很私密的 挪威國家醫藥與健康研究倫理委員會副主席Berge Solberg教授認為，會對在人工流產問題上加入外界的看法抱持懷疑論的原因有很多。他說，我們目前正看到一個去迷思及去禁忌的人工流產，有愈來愈多的人會跳出來以鮮明強烈的立場談論它，但即使有很多社會討論在進行，這個議題對真正身在其中的女性來說還是很私密的，對於決定要不要拿出來討論還是會非常小心。   挪威人工流產法律規定 近期「減胎」引發爭議 挪威的人工流產法案在經過一大段爭取婦女權益的歷史戰役後才誕生，立基在女性可以掌控自己身體的概念上。法案規定在懷孕12周結束之前，女性擁有自主決定人工流產的權利，12周之後將會有專家小組針對女性利益和胎兒生命權做出衡量與決定，而往往兩者會出現利益衝突，在大多數案例中女性的觀點並不太被尊重。同時愈靠近預產期會被准予人工流產的條件會愈加嚴格。在挪威，胎兒在出生之前是不具法律地位，出生時才會被認可具有完整人的尊嚴。   近期挪威出現減胎的爭議，也就是懷雙胞胎的女性可以做人工流產取出其中一個胎兒，由於挪威司法公安部解釋人工流產法案的完全女性自決概念可以適用於這些案例中，引發其他保守勢力的反對，要聯合排除自決減胎的可能性，並凍結人工流產法案及生物科技法案。   無論立法如何改變 人工流產比率仍不變 Solberg教授指出，無論立法如何改變，人工流產的實際狀況在各個國家都非常一致，不久前愛爾蘭才廢除一項人工流產的禁令，之前那個禁令所造成的結果就是許多有人工流產需求的愛爾蘭女性被迫得旅行到英格蘭接受手術，由此可知，不管立法如何改變，都不會影響女性的選擇，愈嚴格的禁止只會導致更多危險的人工流產行為，讓更多女性因此受害而已，而不安全的人工流產已是現今主要的全球健康問題。     編譯來源: Eurekalert(2019.03.20)        

在乳房重建或整型手術中使用乳房植入物，可能提高罹患植入物相關間變性大細胞淋巴癌(BIA-ALCL)的風險。BIA-ALCL不是乳癌，是一種罕見的T細胞淋巴癌。   最近發表的一篇研究正式確定了BIA-ALCL的治療策略，為醫師提供了明確的指導，並獲得美國食品及藥物管理局、世界衛生組織及美國國家癌症資訊網的肯認。   研究建議進行逐步整塊切除手術(stepwise en bloc resection)，包括全囊切除(去除植入物周圍的疤痕組織)、移植(移除)乳房植入物、完全去除任何相關的腫塊、並切除任何經過組織檢查證實相關或可疑的淋巴結。然而，此研究主要目的在提出BIA-ALCL逐步去除的手術方法，僅適用於BIA-ALCL的確診病例，不建議用於可疑或預防性手術。   BIA-ALCL通常在使用乳房植入物後8至 10年間發生，但主要作者Tevis博士建議，任何在乳房植入手術後植入物附近有積液超過一年的患者，都應進行淋巴癌評估。   Tevis博士及其研究團隊持續對BIA-ALCL進行研究，想找出最高風險族群。研究團隊最近發表的一項小型研究發現，罹患BIA-ALCL的患者比起一般人更容易產生基因差異，導致缺乏名為HLA-A26的特異性免疫系統蛋白。Tevis博士表示，HLA基因和其他遺傳變化可能讓某些女性容易罹患BIA-ALCL，但還需要更多研究來探討。   醫師或其他專業人士如果遇到相關病例，可透過美國整型外科基金會的登記系統提交患者病例，能夠幫助研究人員瞭解疾病的風險因素並指導患者的管理。   Tevis博士表示，BIA-ALCL的風險很小，通常可以透過手術治療。但是，因為病例越來越多，所以強烈地認為在與計畫使用絨毛面乳房植入物患者的諮詢過程中必須說明。   更多關於BIA-ALCL 又有超過200名使用乳房植入物的女性考慮提出控告 衛福部公告BIA-ALCL加入乳房手術說明書 專家呼籲對乳房植入物的使用進行監控     編譯來源：Eurek Alert (2019.03.12)、Aesthetic Surgery Journal(2019.02.27)