用藥安全

  　　民間監督健保聯盟（督保盟）繼上週針對健保提出開源處方後，今日再度召開記者會提出節流措施，亦即合理給付學名藥與確保學名藥品質，以善用健保資源，並且提高民眾用藥品質。     　　「藥價黑洞」的問題一直是民眾質疑健保資源浪費的主要項目之一，而健保局今年也透過調降藥價來回應民眾的質疑。然而，督保盟表示：根據2003年的健保藥品資料分析，當年藥品支出約計945億元，其中逾專利期學名藥給付約佔當年度之36％，總計約花費335.76億元，然我國在給付逾專利期學名藥品價格遠高於先進國家，使得不合理藥價差的情形更加惡化。舉例而言，同一藥品，以紐、澳、加、日或歐盟等國給付給學名藥均在原開發廠價格之4成左右，美國甚至在多元保險人的制度下，部分僅給付到1至2成，而台灣給付之價格竟高達9成，使得成本與售價之間利差過大，惡化藥價差。督保盟建議應當至少降低學名藥之給付至原廠給付之4-6成之間，以2003年為例，至少可為健保一年省下84億至167.88億之支出，若以2006年藥費1120億元計算，則至少省下99.5億至199億元之支出。     　　另督保盟同時提出，現行除了學名藥給付較其他國家高之外，另有品質的疑慮。以美國而言，學名藥之品質一律需符合BA/BE之要求，以確定藥效與原廠百分之百相同，且提出申請給付或上市均需附上相關資料及樣品供食品藥物管理局（FDA）審查，並且同時建立查廠及抽驗制度，以避免廠商在送檢與上市時有品質上的差異。然台灣兩者皆無，直接衝擊台灣民眾的用藥安全，造成民眾『藥吃得飽吃不好』，或是吃藥天數拉長，甚而吃上五、六種藥品之情形，除了加重民眾身體代謝負荷，更嚴重危害民眾身體健康。因此，督保盟呼籲衛生署應配合提高逾專利期藥品之品質，建立抽查驗制度，要求學名藥需符合BA/BE之要求，健保局始得給付；將來對於新藥之給付價格，應比照澳洲或韓國同時考量藥物經濟學，以提高藥品支付效益，及民眾用藥品質。     　　督保盟認為，當給付價格趨於合理，價差惡化現象會趨緩，而學名藥之品質提升之後，不僅民眾用藥安全受到保障，醫師使用學名藥之信心增加，佔率亦隨即提升，對民眾、保險財務及國內廠商之發展均有正面效益。督保盟在此呼籲：政府應儘速調整學名藥的給付方式，以確保民眾的健康及健保永續發展的目標。      

什麼是荷爾蒙補充療法(HRT)？ 　　婦女進入更年期時，因為女性荷爾蒙分泌漸減、波動而引起不適，使用荷爾蒙來減輕症狀的療法。通常，荷爾蒙補充療法有兩種：單獨使用雌激素（雌激素補充療法）及合併使用雌激素與黃體素（複合式荷爾蒙補充療法）。一般而言，如果婦女之子宮已被切除，只需單獨使用雌激素，子宮保留之婦女則多使用雌激素與黃體素合併之荷爾蒙補充療法。        　　更年期要使用荷爾蒙的主要目的在於減緩「更年期症狀」，包括全身或臉部熱潮紅、夜間盜汗、失眠、陰道乾澀等。荷爾蒙補充療法過去常被長期使用於預防更年期以後婦女時常發生的骨質疏鬆、冠狀動脈心臟病等。然而，最近美國國家衛生院公佈之研究報告（2002, 2003 WHI）顯示，長期使用複合式荷爾蒙補充療法的風險大於好處，主要原因是增加乳癌和心血管疾病之發生風險；而單獨使用雌激素補充療法無法降低心臟疾病風險、並會增加中風機率，但不會增加乳癌的機率。   什麼是女性健康倡導計畫（WHI）？ 　　由於婦女團體的遊說與國會女議員的批評，1991年美國國會決定撥款給美國國家衛生研究院，由「國家心肺血液研究中心」（NHLBI）進行全國婦女健康研究—婦女健康倡導計畫。婦女健康倡導計畫主要是瞭解更年期婦女死亡、失能與低落生活品質的原因，亦即瞭解心血管疾病、癌症及骨質疏鬆的危險因子及其預防策略。其中一個子計畫即是瞭解賀爾蒙補充療法與心臟血管疾病、乳癌等的關連性。        　　在進行5.2年後發現，長期使用複合式荷爾蒙療法將增加乳癌和心血管疾病之發生風險，且無法預防心血管疾病，但會降低骨質疏鬆及大腸癌的發生率，在已證實弊大於利且考量實驗者之健康，宣布停止該項研究計畫。   荷爾蒙補充療法可以改善健康相關的生活品質嗎？ 　　2003年三月美國WHI研究指出複合式荷爾蒙補充療法對於更年期婦女的一般健康、活力、心理健康、沮喪或性生活沒有幫助。   荷爾蒙補充療法可以防止骨質疏鬆嗎？ 　　美國食物藥品管理局核准荷爾蒙療法可以用來防止骨質疏鬆，然而骨質疏鬆的成因相當複雜，荷爾蒙的減少並不是唯一的原因。更年期婦女可以透過生活方式的改變幫助減少骨質的流失，如：走路、跑步、舉重等運動；低脂、高鈣、高維他命D的飲食習慣；攝取足夠的陽光及減少飲酒及抽煙。骨質疏鬆嚴重者，如果在評估荷爾蒙補充療法的風險與療效後，決定不使用荷爾蒙，也可以使用美國食物藥品管理局核准的一些非荷爾蒙藥品來防止妳的骨質繼續流失。事實上，要預防骨質疏鬆最好的方法應在女性年輕時就開始建立良好的生活習慣以儲存骨本。   荷爾蒙補充療法可以預防心臟血管疾病嗎？ 　　由於一些流行病學的觀察研究指出荷爾蒙補充療法可能有益於心臟血管疾病，2002年之前，荷爾蒙補充療法就被用於預防更年期婦女心臟血管疾病上。近幾年來，不斷有正反聲音出現，根據2002年7月美國WHI及HERS的研究報告，明確的指出荷爾蒙補充療法不應被應用於預防更年期婦女心臟血管疾病；2003年5月的追蹤報告更明確的證實此看法。事實上，1990年美國食物藥品管理局沒有核准惠氏藥廠申請PREMARIN用於預防心臟血管疾病，在其公聽會上，哈佛大學的史丹福教授說：「假如我們應用現有的知識，我相信，不需要雌激素，我們就可以減少90％的心臟病。」   荷爾蒙補充療法可以防止失憶嗎？ 　　根據2003年5月美國WHIMS的研究報告指出65歲以上的婦女並沒有因為服用複合式荷爾蒙補充療法超過五年，而減少發生輕微認知障礙，其得到失憶症之比例為未使用者的兩倍；2004年6月又指出，單獨使用雌激素可能會增加失憶症及老人痴呆症的風險。因此，在此刻不宜為了改善更年期婦女的記憶、認知能力而使用荷爾蒙補充療法。   荷爾蒙補充療法會導致乳癌嗎？ 　　根據美國2002年WHI研究指出，單獨使用雌激素並不會增加乳癌的機會，但是長期服用複合式荷爾蒙的婦女，罹患乳癌的機率明顯高於一般同齡層婦女，尤其是使用超過5年以上。2003年6月的的追蹤報告進一步證實：複合式荷爾蒙不但會增加乳癌得風險，使之惡化， 更影響乳房攝影的準確度。此外，2003年9月，英國的一項百萬婦女研究報告也有相同的結論。2010年10月美國醫學會期刊的研究報告也再度證實複合式荷爾蒙會增加乳癌的風險，且其死亡率也較高。此外，使用複合式荷爾蒙補充療法會影響乳房攝影檢查的偵測，進而導致罹癌婦女在被檢查出乳癌時，都已經接近末期。 目前國內未有相關研究，然國內婦女罹患乳癌的年齡層較國外女性年輕，因此，我們認為婦女應審慎使用荷爾蒙補充療法，且正在使用的婦女應定期進行乳癌篩檢。   荷爾蒙補充療法可以預防氣喘嗎？ 　　2004年2月，美國內科醫學年鑑發表了一項從1976年開始的護士健康研究（Nurse’s Health Study）的分析，該研究追蹤121,700位30-55歲已婚護士，發現單服用雌激素的婦女當中，約有1%的婦女在晚年有發生氣喘的情形，其機率是其它未服用婦女的2.29倍，而服用複合式荷爾蒙的婦女也有類似的機率。2010年2月刊登於胸腔期刊的一份研究再度證實單獨使用雌激素會增加氣喘的風險，曾經使用或正在使用雌激素的婦女罹患氣喘的風險較一般婦女高54％，且對不吸煙的婦女和有過敏疾病的婦女來說，增加的風險分別為80％與84％，然此份研究結果認為複合式荷爾蒙補充療法與氣喘沒有相關性。   荷爾蒙補充療法會導致肺癌嗎？ 　　2009年一份在美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology）的研討會上發表的研究發現，抽煙和使用複合式荷爾蒙補充療法都會增加非小細胞肺癌死亡的風險，因此，婦女不應該同時抽煙和使用荷爾蒙補充療法；而不抽煙的女性也應該要謹慎使用，畢竟荷爾蒙補充療法仍有其他的風險。   　　此外，2010年也有兩篇研究發現複合式荷爾蒙補充療法與肺癌有關，然HRT是否為導致肺癌的確實原因，需要更多的研究才能確定其兩者之關係。   荷爾蒙補充療法會導致卵巢癌嗎？ 　　國外研究顯示服用雌激素超過十年以上的確會增加罹患卵巢癌的危險，至於更年期婦女長期使用複合式荷爾蒙是否會增加卵巢癌的發生率則尚無定論。然2009年一篇使用丹麥國家登記系統的大型研究發現，婦女只要使用過荷爾蒙補充療法，不論是複合式荷爾蒙還是單獨使用雌激素，也不論劑量與時間，罹患卵巢癌的風險都會明顯比一般女性高出許多，但是，罹癌的風險在停用荷爾蒙補充療法之後會逐漸下降，大約停用兩年之後，罹癌的風險會降至與一般婦女相同。   荷爾蒙補充療法可以改善聽力嗎？ 　　美國羅契斯特大學醫學中心在2004年2月發表，服用荷爾蒙治療可能導致後更年期女性的聽力減退。   　　一項在64位年齡在65歲以上之婦女所做的研究顯示，32位服用荷爾蒙補充療法女性的聽力，比另外32位沒有服用荷爾蒙補充療法的女性弱，差約10-30%。由於參與研究的人數太少，無法將此研究結果應用在每個人身上。還需要更大型的研究來證實荷爾蒙補充療法與聽力之間的關係。但此研究的另ㄧ重點是警告婦女們服用荷爾蒙治療可能會有其他更嚴重的副作用。   什麼是植物性荷爾蒙？ 　　植物性荷爾蒙是存在植物內的自然荷爾蒙，它和人體內的女性荷爾蒙不盡然相同，但是有些有類似的功效。我們所食用的植物中，超過三百多種含有植物性荷爾蒙，例如：蘋果、紅蘿蔔、茶、咖啡等，其中以亞麻仁及大豆含量最豐富。它可分為兩大類：異黃酮素（isoflavon）及木質素(lignan)。   植物性荷爾蒙能否替代荷爾蒙補充療法？                                　　過去荷爾蒙補充療法一直用來減輕更年期婦女燥熱、盜汗等現象。2002年，美國WHI的報告提出荷爾蒙弊大於利的結論，婦女轉而求助於植物性荷爾蒙，如大豆或紅苜蓿（red clover）等植物性荷爾蒙。然而，當前市面上所謂的植物性荷爾蒙健康食品多為植物的萃取物(extract)，到目前為止，尚未有正規醫學研究證明這些植物性萃取物如何在人體內被吸收並轉化，因此它們是否能夠提供人體所需之荷爾蒙，以及它們的療效及副作用為何，尚未有定論。2003年六月美國一項研究報告指出紅苜蓿的萃取物對於盜汗或燥熱並沒有幫助。2009年美國的研究發現植物萃取的異黃酮（isoflavones）對減少骨質流失的影響並不大。因此，我們對植物性荷爾蒙持保留態度。事實上，植物性荷爾蒙也可經由豆漿、豆腐、芝麻、當歸、銀杏等食物獲得，並不需要昂貴的植物性荷爾蒙健康食品。   我需不需要使用荷爾蒙補充療法？ 　　首先，你要問自己為什麼要服用荷爾蒙？如果你是因為不舒服的更年期現象或症狀而想服用，你可以有這樣的選擇，但需要檢視自己的病史、家族病史來評估是否適合使用及使用劑量；如果選擇使用，衛生署的建議為在最短時間內使用最低的有效劑量。如果是想「預防」疾病，看了以上的敘述，你應該很清楚，除了預防骨質疏鬆或大腸癌外，荷爾蒙療法是無法預防任何疾病的。即使為了預防骨質疏鬆，因為有副作用，也應與醫師討論是否適合使用或其他替代方案。   　　美國食品藥物管理局在2004年2月10日於兩年內第二次建議製造商修改荷爾蒙產品的使用說明書內容。第一次是2003年１月９日食品藥物管理局要求在所有含雌激素產品要有警告會增加心血管疾病及乳癌危險的標示。這一次是增加可能導致的後遺症及建議，如： 1. 65歲以上及服用荷爾蒙四年以上之婦女有增加老年癡呆症的危險。 2. 使用荷爾蒙產品可能會使乳房Ｘ光攝影產生不正常之結果。 3. 65歲以上的婦女應特別注意氣喘的問題。 4. 只有在嚴重骨質疏鬆的情況下，且除了雌激素以外之藥物治療都不適當時，才使用雌激素。 5. 若只為治療陰道方面的症狀，最好只使用當前的陰道產品就好。   推廣荷爾蒙補充療法與藥廠間存在利益關係？ 　　推廣荷爾蒙補充療法與藥廠的關係一直被婦女團體所質疑。2010年因為惠氏藥廠的訴訟案，使美國當局公布了上千份過去從未公開過的研究報告，從這些研究報告中發現惠氏藥廠曾經雇用槍手以每篇2萬─2萬5千美元的代價撰寫研究，為自家所生產的複合式荷爾蒙（Prempro）背書。槍手將藥廠所欲得到的研究結果和行銷訊息寫入研究報告中，並投稿發表於醫學期刊中。另一篇於2011年公布的研究報告也發現：於2002年7月至2006年6月發表的340篇相關文章中，發表4篇以上的10位作者中，有8位接受藥廠的金錢支付，代表藥廠提出意見，而在這些報告中，32篇推廣荷爾蒙療法文章中，有30篇文章的作者同樣也牽涉潛在的經濟利益。   　　此外，2008年5月更年期國際會議(Global Summit on Menopause)，在歐洲馬德里召開，國際停經學會(IMS)主席Amos Pines於會議中指出，2002年WHI研究認為使用複合式HRT會增加多項疾病的罹患風險，此論點是有問題的。原因在於WHI研究採樣的女性多半年紀較大，身體上的健康問題才是形成疾病風險的主因，而非使用HRT。牛津大學流行病學家Valerie Beral則認為，IMS所回顧的研究佔過去研究數量的極小部分而已，且其他如美國、英國或歐洲已完成完整研究回顧的國家，都建議HRT只能短期使用（2008,BBC）。由於此次會議是由生產ＨＲＴ的惠氏、拜耳以及諾和諾得藥廠所贊助的，因此會被質疑會議結論有廠商色彩在裡面。我們建議女性在閱讀相關醫療文章時，要審慎評估其可信性。   延伸閱讀 更年期 荷爾蒙療法對乳癌的影響大過預期 荷爾蒙療法與肺癌、氣喘的相關性 植物性荷爾蒙對骨質影響不大