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  笨蛋，問題不在『波波』   醫院無視病人安全，醫療暴力的冰山一角     　   近日媒體報導高雄吳姓婦人因於阮綜合醫院就診，因醫院無視病人家屬九次呼救，導致病人死亡一事，然而錯誤絕非偶然，此案醫院或部分醫界企圖將問題推給醫療階級體系最下層的實習醫生，並且疑將輿論導向是因為波蘭實習生才出錯，加以汙名化最弱勢的病人有毒品成癮，為死因之一，完全轉移焦點，不見反省，企圖推諉卸責！此為長期制度性的漠視病人安全，是一種嚴重的醫療暴力，民間監督健保聯盟與林淑芬立委於今日上午召開『笨蛋，問題不在波波』記者會，任何醫學系的實習生都一樣，依法不能獨立執行醫療業務，我們不允許衛福部與醫界長期漠視病人安全，衛福部應全面清查教學醫院是否違規濫用實習醫師，並應即日起取消違規醫院之教學醫院資格。       『波波』不是問題，問題是醫療暴力之一：強迫學徒變師父       　實習醫生『不是醫生』，是『學生』！根據醫療法與醫師法相關規定，實習醫生（包含醫學系五年級、六年級的見習生clerk及七年級的實習生intern與醫學系畢業後六年內尚未取得合格醫師執照之人），都不能單獨執行包含診斷、治療及處方等醫療業務，必須經由住院醫師或主治醫師的指導及確認下，才能執行，更遑論單獨值班。因此問題不在是否為『波波』，在台灣，無論是國外的哈佛醫學院畢業生或波蘭醫學院畢業生，乃至台大醫學院等，即便實習醫生能力再好，都無從例外，依據相關法規，實習醫生必須於實習時佩戴相關證件以供辨識，病人甚至可以拒絕由實習醫生提供診治與服務，故，本案若報導屬實，該院確無主治醫師值班或僅由實習醫師隔空問診開藥，推給『波波』，無疑轉移焦點，企圖推諉卸責。     　政府是最大幫兇！全台至少156家教學醫院，經由衛福部評鑑合格後，每年至少提供數千名醫學生實習，而實習醫生的品質與問題，衛福部卻長期漠視，任由許多教學醫院不負起教育責任，長期濫用實習醫生的廉價勞力，強迫『學徒立刻變師父』，不僅違法，更致病人於危險之中，重挫醫療品質與教育！根據台大林煜軒醫師的研究，在台灣的實習醫生每週必須工作近87小時，每月值班至少十班，平均在實習六個月後均出現身心症狀，如憂鬱或是心血管疾病症狀。而不幸的是，根據規劃，今年之後，此一制度將使缺乏實習經驗的醫學生先以考試取得醫師資格後，再進入醫院實習（即畢業後一年一般訓練（PGY）往前推一年），對病人安全之戕害更顯嚴重。      　實習醫生難道會不知道依法、依能力不能值班也不能獨立執行業務嗎？難道不知道他們不能申報健保給付？身為醫療階級的最底層，在這龐大的共犯結構下，我們懷疑他們有選擇的權力和勇氣，這就是『醫療暴力』！       漠視病人呼救，醫療暴力之二：病人安全淪為口號       　我們難以想像，是什麼樣的痛苦，讓病人家屬持續呼救九次？是什麼樣的弱勢，任病人家屬呼救九次，醫師都不願意到病榻診治？是什麼樣的制度，讓醫事人員漠視病人的安全？       　病人的安全與福祉是醫事人員的首要之務，所有的醫事人員對於任何威脅病人安全的情況，都必須慎重以對，不可忽視，更不能包庇，無論是個人的品格或能力問題，還是系統制度性的錯誤，明哲保身的文化，難以保障病人安全！因此在醫療糾紛處理法立法之初，我們便呼籲各界應該關心制度如何在補償病人之際，更重要的是預防再犯的除錯機制，只可惜，醫療糾紛處理法對於保障病人安全、協助醫病釐清真相與預防再犯的除錯機制，都欠缺周延的討論，僅著重醫事人員是否除罪與除刑的議題上打轉。       　本案令人心痛的是，病人生前是如此的弱勢與痛苦，醫院卻交由也是醫療弱視的實習醫生來診治，事後在死亡診斷書上面，更企圖以病人為海洛因成癮來汙名化病人，這種不做為與漠視病人安全的做法，是一種嚴重的『醫療暴力』！再度顯示病人安全已經在制度上、實質上淪為口號！       即日起檢討實習醫生教學品質，並取消違規醫院的教學醫院資格       　犯錯絕非偶然！為保障病人安全，杜絕醫療暴力，督保盟與林淑芬立委共同呼籲衛福部，即日起全面清查全國156家教學醫院，是否有違法濫用實習醫生，『強迫學徒變師父』的情況，並同時檢討教學醫院的教育品質與制度；在尚未釐清教學醫院是否違反醫療法及醫師法，及是否以實習醫生之實卻假主治醫師之名詐領健保費前，為同時保障病人與實習醫生的權利，應取消違規醫院之教學醫院資格，並應協助本案之病人家屬釐清真相與取得救濟！       

  嚴懲醫療職場暴力  應於刑法修正通案處理     　　為回應醫療機構之醫護人員之執業安全與尊嚴，免受不當暴力侵害，日前立法院社環委員會通過醫療法24條及106條修正案之初審，法略將『以強暴、脅迫、恐嚇等滋擾醫療機構秩序或妨礙醫療業務之執行者，處三至五萬元罰金之外，觸犯刑事任者，另行移送司法機關；毀損醫療設備致生危險於他人之生命、身體或健康者，處三年以下有期徒刑、拘役或新台幣三十萬元以下罰金；另對於對於醫事人員執行業務時，任何人對其施以強暴、脅迫者，處五年以下有期徒刑、拘役或新台幣五十萬元以下罰金；致醫護人員死亡或重傷，處無期徒刑或七年以上，或三年以上十年以下有期徒刑』等，引發各界討論！民間監督健保聯盟(下稱督保盟)支持任何得以保全、保護及保障醫護人員執業安全的任何措施，並譴責任何人以任何形式的暴力對待執業中的醫護人員，然而，為了建構更好的病人安全網絡與醫病信任，此一修法是否是最適當的作為?刑責是否有違比例原則?值得立法院進一步收集各方意見。 　　督保盟與台灣職業安全健康連線共同呼籲，為避免有新聞才有法律的『個案性立法』修法之負面效應，正視與嚴懲特定職場暴力，應由刑法中進行一致性規範，追求醫病關係和諧、確保病人安全是國家的責任，如此修正醫療法只會惡化醫病關係並進一步淡化雇主責任，無助保障醫護執業安全的修法目的！       職場暴力嚴重被忽視   　　台灣職業安全健康連線指出，職場暴力已是目前全球勞工在職場上面臨的風險危害之一。2010年進行的第五次歐盟工作狀況調查則顯示，11%的勞工曾在過去一個月內遭受語言暴力；在過去一年內，4%的勞工曾被霸凌，2%的勞工曾遭遇肢體暴力，1%的勞工曾被性騷擾。而另根據台大健康政策與管理研究所鄭雅文教授在「台灣受僱者職場暴力盛行率與健康狀況之相關」研究報告中指出：勞工安全衛生研究所2010年全國性工作環境調查，發現勞工在職場上遭遇暴力的盛行率高達9.35%，而女性的暴力風險又明顯高於男性。除了醫護人員之外，包含社工師、計程車司機等等在內，也是易遭受職場暴力風險的高危險群，特別是社工師。本次醫療法的修法過程，竟不見勞委會對於醫護遭受職場暴力的發言與看法，特別是今年六月甫通過的職業安全衛生法之修正案中，針對職場安全已增進雇主應採取必要之預防措施，任由醫療法的修正案將對職場暴力的防範導向醫病對立的危險方向，令人相當遺憾與錯愕！       嚴懲特定職場暴力 應一致於刑法修正處理   　　許多特定職業在執行業務期間，若遭受到暴力等不當對待，將涉及危及廣泛、且不特定第三人的生命、財產安全，因此其職場暴力之防範與救濟措施更顯重要，如醫護人員、社工人員、公務人員、公共運輸系統之駕駛等等，若發生在其執行業務期間，任何人以強暴或脅迫手段對其施以暴力，影響層面皆不僅僅是當事人本身，因此應予更周延的保障。倘此，就不會只是醫療法修正案的問題，只要有個案出現，我們就會不斷的面臨修社工師法或修其他法規等『個案性立法』的荒謬現象，也會形成諸如互相攻擊的兩造卻有不同刑責或罰則的窘境，實非社會所樂見！     　　我們呼籲立法院，為彰顯立法價值與品質，無論此類職場暴力是否皆應以公訴罪論處，要採重金行政罰鍰或是涉及刑責刑度之比例原則等，我們支持應在刑法中一致性統一處理！          

  做為社會公民關心台灣醫療的一份子，自三年前政府推動國際醫療之際，個人即明白表示不反對國際醫療，但堅決反對設立特區及公司化的設計。 理由很簡單，醫療的核心價值是照護病人，醫療的終極目標是病人的康復。如果將它當生意做，則有違醫學倫理。尤其台灣千瘡百孔的全民健保，之所以受到國際肯定，其唯一的理由是健保所標榜公平正義的中心思想。結果，行政院卻背道而馳，鼓吹醫療商業化，准許特區少數院所享受特權優惠，顯然違反自由經濟最基本的原則，令人有精神錯亂的困惑。     特區效率競爭低   近日樂見《經濟日報》社論《示範區以產業而非地域的範圍》文中：「當初政府要把國際醫療納入自由經濟示範區時，曾有到底要設幾家，要設在哪裏以及要由誰來設的爭議，這只因為特區中有特權利益……，然而國際醫療設在特區，其人員和設備都難和國內醫療共用，因此其效率和國際競爭力也會偏低，在幾經討論之後，政府終於明智地決定現有39家國際醫療院所都可以不必在示範區另設醫院。」 此社論更可圈可點的論述是：「產業別的優先自由化可讓符合條件的廠商同享自由化的權益，不會造成不公平競爭和低效率。   政府莫自找麻煩   政府不必再採取限制家數，挑選少數投資者，以及管制區內區外資源和權益的流通等違反自由經濟的政策，因此也更符合真正的自由經濟。」 個人認為既然「自由經濟示範區」的討論已經逐漸朝著順理成章的方向進行，非常期待政府在積極推動國際醫療，思考其配套措施時，嚴守自由經濟的原則。 政府唯一要做的是，消除簽證、停留期限的障礙以及國際病人收費的自由化。千萬不要自找麻煩，為了提供特定少數利益關係人的特權優惠，製造差別待遇，卻無法自圓其說，而進一步失去人民對政府的信任。   （黃達夫，和信治癌中心醫院院長）   ＊本文轉載自2013/08/17 蘋果日報《蘋果論壇》    

  藥品安全大黑洞   全民竟成白老鼠   食藥署違法「藥」命三部曲：不為、隱匿、掩蓋   　　食安問題接二連三，現與民眾健康密不可分之藥品安全與品質管理亦出現嚴重安全黑洞！立法委員陳節如於近月接獲檢舉指出，有許多藥品違法上市，食品藥物管理署(下稱食藥署) 不但未能依法處分，反而企圖隱匿與掩蓋！知法犯法！立法委員陳節如與民間監督健保聯盟於今日(8月30日)上午召開記者會，揭發並檢舉食藥署使全民無端成為白老鼠的違法真相，強烈要求食藥署立即公布危及民眾用藥安全的藥品清單，並依法即日下架，而相關人員知法犯法，應接受調查。   藥證疏於管理，3841項藥品涉危及藥品安全與品質 　　今年一月，食藥署執行ＧＭＰ查廠時(見附件一)，發現諸多藥品「與處方不符」等與許可證內容不一致的現象，涉及違反藥事法、藥物優良製造準則及藥品查驗登記審查準則，嚴重危及藥品品質與安全的現象，例如：仿單、包裝、賦形劑與未做生體相等性(下稱BE，簡而言之，是學名藥上市前必須進行人體臨床試驗，以測試藥品血中濃度與原廠相較是否符合法規要求)等；至三月為止已發現至少高達3841品項不符規定，卻仍允許繼續生產販售，其中衝擊民眾用藥安全最大者為「應做生體相等性(BE)試驗而未做」之項目。 　　食藥署二十幾年來長期『不為』，忽視全民用藥安全，藥物許可證之管理零零落落，未能強制依法落實藥廠必須在處方變更時報備核准，或應完成BE試驗後才能取得許可證，導致有許多廠商在生產和販售藥品時，發生「與處方不符」的違法現象，違規情形嚴重，已嚴重戕害本國民眾健康、藥品品質與國家形象。 隱匿、掩蓋，一錯再錯，竟以全民用藥反應取代BE臨床試驗   　　BE臨床試驗可視為學名藥品上市前，藥品品質的基本門票，食藥署未依法要求藥品應完成BE試驗即核發藥證販賣為先，後竟未依法要求有安全疑慮的違規藥品停賣，竟於今年3月28日發文(請見附件二)，公然違法放水，罔顧人民生命安全，公文明確指『對於應執行BE之品項，若已上市多年，已有長期使用之臨床經驗，如無重大嚴重之不良反應或療效不等事件發生，其臨床經驗得以取代生體相等性試驗(BE)。』，意圖隱匿並以『上市五年內全民沒有吃出問題』即免做BE就地合法，尤有甚者，上市五年之內，依法應停賣、下架甚至廢止許可證的藥品，可享有兩年『補做BE』的期限，補作BE臨床試驗期間竟能照賣，等同由健保出錢，在醫師不知情下，全民當白老鼠，民眾深陷用藥危機！食藥署『獨步全球』，宣告:藥品即便違法賣了五年沒出事，就等於有效，不作臨床試驗也無妨。對於食藥署掩蓋依法應執行BE的事實，絕不能容許。   　　食藥署帶頭漠視民眾用藥安全不止這樁，先前有食品廠為藥品代工包裝，接著立法院預算中心102年針對食藥署提出糾正，其中最嚴重者莫過於應對危害藥品下架之回收率，連續三年嚴重偏低(見附件三)，其中涉及多項慢性病藥、鎮靜劑、氣喘藥等，顯示食藥署違法、失職，已無能為民眾用藥安全把關！     為健全優質學名藥，要求公佈不合格名單，相關人員接受調查   　　根據健保署資料顯示，『品質』是健保給付藥品的重要政策依據，目前健保給付藥品高達16654項，其中逾專利期之學名藥為15430項，占藥品品項數達92.6%，顯見學名藥對守護民眾健康的重要性。然一直以來食藥署卻疏於稽查，事發後持續隱匿與掩蓋，帶頭破壞學名藥品質，同時又拒絕公布不合格藥品名單，其心可議！為保障民眾用藥安全並支持台灣優質學名藥，不容魚目混珠！我們絕不容許食藥署使全民無端成為白老鼠，強烈要求食藥署立即公布危及民眾用藥安全的藥品清單，並依法即日下架，通告全台醫療院所，相關違法失職人員並應接受調查。                      

  　　行政院長江宜樺拍板定案的「自由經濟示範區」方案在今(8/9)日對外宣布，其中國際醫療服務中心部分預計先在桃園、松山二空港設立「前店」，並搭配39家醫美、健檢、重症醫療院為「後廠」。依照「前店後廠」的規劃以及將台灣整個開放成為「自由貿易島」的終極目標，「國際醫療」顯然就是蓄意將台灣整體醫療服務往營利化的方向進行的手段。    　　其實長期以來，醫療服務是否可以營利化、公司化的爭議從未曾在公共衛生和醫療經濟學的領域缺席。支持營利者認為，醫療服務無法獨善於藥品、醫材等營利產業之外而不營利，且市場化（商品化）的力量，可以提升有限醫療資源的使用效率，每個人會依自己的偏好，理性選擇最佳的方案以減少浪費。反對營利者則認為，營利將帶來資源的扭曲，過度的追求利潤將會造成價格高漲，首當其衝被犧牲的就是沒有錢看病的窮人、經濟弱勢的女人以及利潤不高的偏遠地區，造成醫療資源的城鄉失衡。此外，營利化也可能會出現沒有利潤可圖的疾病/病人就不被積極治療，而利潤大的醫療服務/治療又被過度使用的問題，例如長期呼吸器泛濫就有類似的爭議。營利化的結果對一般民眾更可能造成醫療的階層化問題，衝擊醫療資源分配的公平性及窮人就醫的可近性，例如有錢人可使用各種高科技產品、住高級病房，窮人可能要睡走道或甚至連最基本的醫療都要不到。    　　WHO在 2003年表示社經地位越低者壽命越短且病痛越多。貧窮的因素有很多可能，雖有人歸咎是個人行為(如懶散)所導致，但社會結構也始終難逃其咎。1998年諾貝爾經濟學獎得主Amartya Sen說，健康是人類追求任何自由或一切事物時最基本、最重要應具備的條件。如果一個社會結構讓人落入貧窮，而若醫療體系又因為醫療營利化導致階層化不讓窮人擁有健康這個基本條件使其有機會去脫離貧窮，其實已經牽涉到雙重的社會不正義的問題了。    　　當一個人飢餓時，也許他可以隨心所欲選擇不同價位的食物，可以選擇高價牛排，也可以選擇在家自己煮。如果吃不起牛排可以不要吃，但生病時卻是不能不看醫生。一般的商品是可有可無，但是醫療卻是攸關健康甚至生死，尤其是在面對不可預期的疾病或意外風險事故時，負擔不起的醫療費用往往會成為個人或家庭陷入貧困。這就是醫療的屬性不同於其他商品的地方，也是醫療服務不應該商品化、營利化的最根本主要的原因。台灣在健保出現之前賣房賣女兒以籌錢治病的悲劇其實離現在並不算遠，我們不應該如此健忘。    延伸閱讀 醫療經濟產業化--國際醫療專區   

      健保『不保』！服貿協議熱熱簽 全民健保快快倒     　　102年6月21日下午兩點，兩岸兩會於上海簽訂『服務貿易協議』，對陸開放64項產業，衝擊層面涉及近60％、600萬的服務業就業人口，其中涉及開放自然人來台，與開放項目第八項『健康與社會服務業』中允許陸資來台以合資形式設立醫院，資金無設限，並且同意陸資醫院可有三分之二大陸及非醫事人力董事席次，恐涉使全民健保『不保』，陸資醫院恐生『吃台灣健保、吸台灣人才、利大陸醫療』效益，影響甚遠。為此，立法委員陳節如、劉建國與民間監督健保聯盟今日（27日）上午共同召開記者會，呼籲當局懸崖勒馬，以免發生『服貿熱熱簽 健保快快倒』的危機。     資金比例不設限 出賣醫療核心能力   　　台灣並不缺醫院，為何此次服貿協議卻開放陸資得以來台設立醫院？台灣相較於大陸的醫療優勢，除了醫學教育與醫療品質之外，最重要的核心技術便是健保與醫院的管理制度與人才，並非資金！服貿協議對陸開放項目第八項（見附件）『健康與社會服務業』中允許陸資來台以合資形式設立醫院，並且同意陸資醫院中有三分之一董事可以是大陸人士、三分之一董事是非醫事人力，因此大陸人士與非醫事人力將全面掌握該醫院，資金創造市場，衝擊醫療自主性，將加速醫療的商品化與市場化，台灣人自費比率也恐將一飛沖天。更令人憂心的是，陸資合資在台之財團法人醫院，不需另行新建，只需買下或投資台灣現行中小型財團法人醫院，表面是合資，但資金比例卻無設限，可以是1％入股，也能是99％合資，除了取得至少三分之一董事席次外，更可利用台灣穩定的健保制度與優秀的醫療人才的，密切、正式、不避諱的為大陸提供醫事訓練與服務，以台灣優秀的名醫訓練大陸的醫生，將台灣的醫療及醫管人才從醫院體系掏空，服貿協議架構之下，連同會計師都可以專業人士名義，一併來台進行帳務管理，陸資醫院就能夠『拿台灣健保的錢、用台灣醫療的人才，去發展大陸的醫療產業』，嚴重以資金為名，實則政府帶頭出賣台灣醫療核心能力。   自然人來台開放，前仆後繼，衝擊健保納保正義   　　依據入出國及移民署資料顯示，96年至98年三年間大陸人士入境分析，以經貿、投資、產業交流等名義來台者約十八萬人，98年更超越96年與97年的總和，人數成長率210％，扣除以觀光名義入境之陸客，經貿名義約佔總來台陸客數26％人口，服貿協議更開放專業人士得以自然人名義來台，且初次停留期間為三年，得無限制申請延長，而每一位專業人士皆可根據兩岸相關法規申請配偶與子女來台，除親等限制外，並無人數管制，這些『服貿新貴』恐成為健保『新客戶』。只要20萬美元，便可『合資』台灣醫院，達270萬美元，就可以至少45人來台持有長期簽證的協議（請見附件二），目前大陸人士來台，除陸籍配偶與依親團聚者外，皆以『第六類』身分納保，現行政府每人每月補助40％保費（目前是500元），納保適格性令人擔憂。大陸專業人士來台之納保性屢遭詬病，因二代健保未能廢除六類十四目，因此政府長期以來容許以投資經營、學術交流、產業交流等名義來台之大陸人士，與台灣失業人口一樣，在第六類納保，損及納保公平性。我們呼籲，因服貿協議名義來台者，其配偶與子女隨同來台與投資無關，不應取得六個月以上之居留證且不應納入健保，其專業人士來台取得六個月以上居留資格者，應比照台灣雇主與專門職業技術人員，以第一類身分納保，並百分之百自負保費。   　　 　　我們呼籲馬政府，勿以開放投資之名，行出賣台灣之實！服貿協議牽涉76％GDP,衝擊數十項台灣產業核心能力，不應一意孤行！健保是台灣重要的資產，台灣醫療正面臨崩壞、人力過勞、品質下降、商品化嚴重等危機，此時我們需要的不是陸資，我們需要的是政府改革的決心！！     記者會附件一：服務貿易特定承諾表第八項、健康與社會服務業     臺灣方面非金融服務部門的開放承諾[1]      八、健康與社會服務業       A.醫院服務業(CPC9311)       (1)沒有限制。   (2)沒有限制。   (3)允許大陸服務提供者在臺灣以合資形式捐助設立非營利的醫療財團法人醫院，提供醫院服務。此外：(i)未持有臺灣方面身分證明文件的自然人擔任董事會董事合計不得超過全體董事的三分之一；(ii)全體董事的三分之一以上必須具有臺灣醫事人員資格。   (4)除模式(3)所列內容外，不予承諾。     其他   —無操作員醫療設備之出租或租賃服務業   (1)沒有限制。   (2)沒有限制。   (3)允許大陸服務提供者在臺灣以獨資、合資、合夥及設立分公司等形式設立商業據點，提供無操作員醫療設備租賃服務。   (4)同「電腦及其相關服務業」的承諾。     C.社會服務業   —老人及身心障礙者福利機構   (1)技術上不可行。   (2)沒有限制。   (3)允許大陸服務提供者在臺灣以合夥形式設立小型老人及身心障礙福利機構。大陸服務提供者出資比例須低於50%，不具控制力。   (4)同「電腦及其相關服務業」的承諾。     ------------------------- [1] 服務部門的分類使用世界貿易組織「服務貿易總協定」服務部門分類(GNS/W/120)，服務部門的內容參照聯合國中央產品分類暫行版(CPC, United Nations Provisional Central Product Classification, ST/ESA/STAT/SER.M/77)。       附件二：大陸人士來台一覽表     依據「大陸地區專業人士來臺從事專業活動許可辦法」「大陸地區專業人士來臺從事專業活動邀請單位及應備具之申請文件表」， 中資來台投資金額與中國籍人士來台工作人數，關係如下：     投資金額   董事監察人   經理   主管及技術人員   合計   20萬美元   2   1   0   3   30萬美元   2   1   1   4   70萬美元   3   1   1   5   80萬美元   3   1   2   6   120萬美元   4   1   2   7   130萬美元   4   1   3   8   170萬美元   5   1   3   9   180萬美元   5   1   4   10   220萬美元   6   1   4   11   230萬美元   6   1   5   12   270萬美元   7   1   5   13   280萬美元   7   1   6   14   330萬美元   7   1   7   15   得申請其配偶及子女同行來臺，不是15人，而是至少15個家庭(15X3=45)