議題與政策

  支持維持健保費率與調整平均眷口數   健保會擬於11月18日召開103年第十一次健保會議，民間健保會針對本次健保會關於保費、費率與平均眷口數的議案，以及衛生福利部蔣丙煌部長11月26日對媒體回應三年之內不會調整(降)保費，提出建言。   事實上，健保法並無一般費率「調降」之概念，唯根據24條與78條，保險收支連動與安全準備金為保險給付一個月至三個月之金額之規定，因此超過三個月給付(依103年約為1300億)，除非增加保險給付，否則邏輯上應調整保費收入。但，費率調降將對有錢人有利，對於絕大多數被保險人效益不大，每月僅僅少繳十幾元至數十元等，尚不足一個便當錢，加上因保費費基未能修正為相對公平之家戶所得，日後保費調漲更行困難。   因此，我們支持費率維持不變，但衛生福利部與健保署應有下列積極的配套措施，以回饋被保險人：   1. 改善急重症給付:包含急診、重症、五大科與器官移植等，過去因為財務拮据而無法適當給付之項目，應盡速改善以提升醫療品質。   2. 提高保險給付涵蓋範圍，降低民眾自費：民眾自費比例與金額年年攀升、薪資停滯、可支配所得下降，都惡化醫療貧富差距。而健保署不思改善，卻仍不斷研議調漲民眾部分負擔、特材差額給付品項數增加，並企圖新增藥品差額給付之規定，無不增加民眾負擔，特別是低所得者。且社區安寧療護顯然不足、中風等社區急性後期照護缺乏，使得病人與家屬必須自力救濟，或是往來醫院奔波，慢性病與老人整合性醫療嚴重不足與不佳….等等，都是亟待解決之事。我們應該用餘裕的保費來提高不足的健保給付涵蓋範圍，以降低民眾負擔。   3. 進行全民健保實質改革：在財務充裕之際，進行保費之改革，往更公平制度邁進。另，IC卡應該立即改革與擴充，依健保署估算，全面進行二代IC卡改革，約需40億，但卻使IC卡更加有效率，並且同時承載慢性病與過敏用藥與檢驗等紀錄，可以有效提高醫療利用效率，並且降低浪費與重複處方，對病人安全有重大貢獻，健保署不能將IC卡變成電子零錢包，在健保實施二十年之際，應該進行對民眾有利、對健保永續之健保實質性改革。   此外，此次健保會將討論調整平均眷口數之議案，我們認為:台灣邁向少子化及高齡化社會，二代健保已取消「退休後無職業者，及退休人員符合健保規定第6類第2目被保險人資格者，得於第6類投保之規定」，但目前仍有40萬退休無職業者，以第6類第2目投保(區公所投保)。因此，民間健保會認為政府應依法合理調整平均眷口數。      

    　　醫美是否要課徵營業稅，一直是極受爭議的議題。自2011年7月1日開始，以整型為名的南韓就對隆鼻、抽脂、面部拉皮、隆胸和割雙眼皮五大整形手術課徵「增值稅」(台灣稱作加值型營業稅)，2014年起更增加對豐唇、齒顎矯正和除毛等整形手術等項目課稅。近年台灣醫美發展蓬勃，醫美課稅議題受到南韓影響又漸浮上檯面。 　　2013年8月7日監察院財經委員會通過糾正衛生署、財政部，表示醫療院所提供「醫療」勞務之目的在治療疾病，提供「美容醫學」勞務之目的，則在改善身體外觀，二者目的不同，逕將「美容醫學」勞務等同「醫療」勞務，並予以「美容醫學」勞務業者免徵營業稅之優惠，顯有偏頗，衛生主管機關及稅捐主管機關應儘速究明釐清，謀求改善。在該糾正文通過後，醫美課稅問題再次引起台灣各界廣泛的討論。    何謂「營業稅」？  　　根據本國《加值型及非加值型營業稅法》第1條，在中華民國境內銷售貨物或勞務及進口貨物，均應課徵加值型或非加值型之營業稅。因此醫療勞務理當課徵營業稅。然同法第8條第1項第3款另有規定，醫院、診所、療養院提供之醫療勞務、藥品、病房之住宿及膳食免徵營業稅，故，現行醫療勞務免徵營業稅，其立法之目的為減輕病人之負擔、增進國民健康。是以，營業稅因名稱的緣故，容易使人誤以為是營業者要繳的稅，但事實上其實是消費者需要負擔的稅(註1)。   醫美是否要課營業稅？ 　　目前，衛生福利部認定醫美是屬於醫療勞務的一種，因此並未課徵營業稅。但就稅法觀點，醫院、診所、療養院免徵營業稅是為了減輕病人的負擔、增進國民健康，是對維護健康的治療行為免徵，而非是針對醫療勞務免徵，因此，醫美的目的是改善外觀而非治療疾病，是一種非必要之醫療，故醫學美容應不適用於營業稅的免徵條件。   　　此外，所謂醫學美容，其實和化妝及保養同樣都是美容的一種方式，只是保養是使用「保養品」進行美容，而醫美是使用「美容醫學」這門技術進行美容，故醫美實際上同時存有醫師執行醫療業務的醫療行為，以及消費者購買醫療服務進行美容的消費行為。根據台灣女人連線今年5月進行的醫美現況調查亦顯示，66%的受訪者認為醫美存有消費的型態，因此既然醫美存有消費型態，便應如同其他美容一樣課徵營業稅。   基於公平正義 醫美應課營業稅 　　綜上所述，撇除重建、疤痕、皮膚疾病等治療性的醫療處置，針對以「改善外觀」為目的之醫學美容，不論是從稅務或是消費的觀點分析，都應該要課徵營業稅。在上述的醫美現況調查中，亦有八成以上的受訪者認同醫美應課稅，即使在了解營業稅為醫美使用者需負擔的稅之後，身為醫美潛在族群的受訪者仍基於公平正義，認為醫美應該課稅。     註1—司法院大法官釋字第688號解釋：「依營業稅之制度精神，營業稅係對買受貨物或勞務之人，藉由消費所表彰之租稅負擔能力課徵之稅捐，稽徵技術上雖以營業人為納稅義務人，但經由後續之交易轉介於最終之受買人，亦即由消費者負擔。」  原瀏覽人次：1657    

    背景--計畫內容   103年10月1日，衛福部宣布將開始補助醫院和解金，以作為「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」之試行。依據衛福部的規劃，若發生經麻醉專科醫師執行全身麻醉手術，而因手術或麻醉本身無可避免之風險，導致病人於手術後七日內死亡，並經過縣市政府調解後和解者，政府將視其和解金額，部分補助醫療院所和解金，補助上限為80萬。但醫美手術、自然病程或是醫療事故明顯可完全歸責於機構或病方者則不給付。    問題  1. 產生過度醫療現象，增加民眾醫療風險  試辦計畫限定僅有經由全身麻醉手術死亡之個案可以申請補助。此舉是否可能造成醫療院所捨棄其他麻醉方式，而改用全身麻醉，產生防禦性醫療，反而會增加民眾的醫療風險。   2. 補償判別困難，易生爭議 衛福部規定因手術或麻醉於七天內死亡者，才會補助和解金，如果第9天死亡則不補助。同樣因手術或麻醉死亡的和解卻有不同的待遇，七日之規定依據或邏輯何在?   再者，如一位因車禍重傷，緊急開腦顱手術死亡的個案，究竟是因為車禍嚴重致死，還是手術不當致死，只憑書面資料顯然有一定的困難，易生爭議。    3. 沒有根本性原因分析 無法提升醫療品質 試辦計畫中要求醫療院所應設置醫療糾紛關懷機制、提出品質報告並通報不良結果事件，然這些提升品質之相關規範，沒有要求「根本性原因分析」，再就原因提出改善方案，如何提升醫療品質？     4. 試辦計畫只是補貼醫療院所的和解金 衛福部宣稱試辦計畫是作為規畫醫療事故補償制度之先驅計畫，然目前躺在立法院的「醫療糾紛處理及醫療事故補償條例」草案，其申請補償主體是民眾，與試辦計畫本質上就有所不同，如何作為先驅計畫?難道衛福部打算重擬法案？   延伸閱讀 重大手術與麻醉死亡，政府補助和解金80萬! 衛福部「手術及麻醉事故爭議事件試辦計畫」開跑    

案例一：小香(化名)是一名外國女性，日前來台施做提乳及縮乳暈乳頭手術，在診所諮詢師簡單諮詢後，諮詢師便直接替小香抽血，之後才帶她去見醫師，當時醫師表示小香的確有乳房下垂問題，並告訴小香做完提乳手術後會很挺很好看，於是小香付了訂金約定2天後手術。當天手術結束，小香獨自住在酒店，之後回診三次換藥，確定沒有感染即返國回家。但術後三個月，小香發現她的乳頭完全沒感覺，且乳頭乳暈位置放太高，穿內衣包不到會外露，對生活影響很大。於是小香透過通訊軟體跟醫師聯繫求助，醫師態度卻很差，她只好向台灣的衛生局請求協助及申請病歷影本，結果衛生局卻告訴她，調處和病歷一定要本人或委託人親自出席和申請，衛生局無法代勞，可是小香在台灣沒有朋友，對台灣的法律也不清楚，在政府機關不願幫忙的情況下，人在國外的小香對於來台處理要自付機票、住宿、律師委任費等大筆費用，卻不知道最後能否獲得合理的賠償感到極度無助………    從上述的案例，我們可以看到出國做醫美是問題重重且缺乏保障的，包括：    問題第一重：語言易生資訊落差 無暇思考易受誘導  國外醫用者礙於出國停留時間有限，無法有充分時間與醫師溝通，且容易因語言的隔閡產生資訊落差，但鑒於已經花費機票前來，因此容易被診所的行銷話術誘導，在未了解手術風險及後遺症的情況下，便於極短的時間內決定施術。    問題第二重：診所就醫安全 風險相對增加  以台灣為例，診所通常無住院服務，國外醫用者術後獨自回到飯店無人照料，若發生緊急醫療狀況，診所夜間無法立即介入處理，安全堪慮。    問題第三重：術後照護時間短 返國發現失敗已難以處理  國外醫用者停留時間短暫，無法獲得完整術後照護，待回國後若發現有不良反應或是手術失敗，即使可透過網路跨國向診所聯繫反應，但因醫用者已離開事件發生國，通常也難以獲得診所妥善的對待與處理。    問題第四重：診所不理政府不幫 處處求助無門  在施作診所不願給予善意回應的情況下，國外醫用者只能找政府單位協助，但政府單位卻也只能依法行政無法提供更多協助。在國外醫用者對當地法規不熟悉，在地又無親友的窘境下，國外醫用者完全是求助無門，日後若要跨海打官司，耗費的時間和心力更是難以估計。    問題第五重：善後費用增加 徒增經濟負擔  已花費大筆金錢出國做醫美的醫用者，在手術失敗後將面對的，除了原次手術費用付諸流水，還可能必須負擔二次手術修補的費用、前往處理醫美糾紛的機票、住宿、律師委任費等各項開銷，加上可能造成的工作損失，對生活影響極大。    因此依本次案例可知，不論是外國人來台灣做醫美，或是台灣人出國做醫美，除了會遇到語言隔閡及國情制度等問題，恐怕也難以獲得良好的醫療品質與完善的保障，若發生糾紛對醫美使用者更是雪上加霜，所以在此要提醒想出國做醫美的民眾，請務必審慎評估再決定，以免得不償失啊！   延伸閱讀 醫美糾紛三部曲 避免醫糾三步驟    

  　　2014年10月01日衛福部開辦【鼓勵醫療機構妥善處理手術及麻醉事故爭議事件試辦計畫】，以補助醫療院所和解金的方式，鼓勵醫療院所與病患和解。    試辦計畫內容:   1. 補助案件範圍: 　　經麻醉專科醫師執行全身麻醉手術過程中，因手術或麻醉本身無可避免之風險，導致病人於手術後七日內死亡。但醫美手術、自然病程或是醫療事故明顯可完全歸責於機構或病方者則不給付。    2.  試辦期間 　　自103年1月1日至104年12月31日間發生的手術及麻醉事故。   民眾權益看這裡    1. 重大手術與全身麻醉死亡才有補助   2. 補助對象是醫院 　　政府為何拿稅金補助醫院而不是補助民眾？ 　　其實，你可以解讀為「間接」補助民眾     3. 政府補助上限是80萬—和解金下限？！ 　　和解金的補助上限為80萬。換句話說，和解金額在80萬元以下的，由全民買單，醫療院所一毛錢都不用付!因此，民眾在與醫院和解時，可以考慮從80萬起跳。   4. 和解書不應空白授權和解金額 　　許多醫院可能在會和解書中將和解金額空白授權為:「以政府補助金額為和解金額」。為了保障你的權益，在和解書中應明訂一定數目的和解金，並於簽妥和解書時，一併收訖，以避免若政府核定不補助時，拿不到和解金，也過了刑事訟訴期限！   延伸閱讀 鼓勵醫療機構妥善處理手術及麻醉事故爭議事件試辦計畫 衛福部「手術及麻醉事故爭議事件試辦計畫」開跑    

  台灣女人連線 台灣職業安全健康連線 民間監督健保聯盟 ─人工生殖補助政策─  補助「失敗」 懷孕「醫療化」  新聞稿   日前衛福部公布將補助人工生殖以促進生育率。我們樂見社會福利的擴大，但是，政府要推出重大政策時，應與社會對話並且評估成本效益及可能的社會衝擊，讓國債高築的台灣，每分錢都花在刀口上。然而，我們發現這個政策的形成沒有社會的討論及共識，也不符合成本效益，更有負面的社會文化影響，是一個充滿爭議的政策。    7成以上的經費在補助「失敗」，不符合成本效益 雖然台灣人工生殖技術漸趨成熟，但是這10年來，人工生殖的平均活產率一直在27％上下，平均一對不孕夫妻須作3至4次才會成功地擁有一個小孩。有些家庭在嘗試一次失敗後，可能因為補助不足或不堪醫療處置的傷害，只好放棄再度施術，如此一來，這一次的補助便完全沒有效益。由此看來，政府編列3年9.4億預算補助人工生殖，其中至少將有近6.7億是花在補助「失敗」的療程上。再者，衛福部預期3年後將有4,000個孩子因此出生，平均每個孩子要花掉政府高達23.5萬的補助。請問，在債留子孫的今日，政府這樣地花人民的血汗錢適當嗎？合理嗎？！   是幫忙還是幫倒忙？ 衛福部在8/28回應社會的反對聲浪，稱國家已有托育的福利措施及少子化的7大對策，洋洋灑灑地似乎我國已經完備養育子女的優良環境，只要把小孩生出來就可以了。如果真是這樣，為什麼我們的年輕人還是不生？為什麼國發會中推估未來兩年的總生育率還是不增反降？因為經濟困難、養家不易！近幾年來，油電雙漲，物價、房租也高漲，薪資倒退，當前國家提供的只是某些措施的部分補助，對於奶粉、嬰兒車、衣物、及居住空間等養兒育女必要的費用，政府並沒有著墨。所以，對即使享多種福利的中低、低收入戶而言，人工生殖補助並非全額，不但仍有費用差額負擔的窘境，更有長久經濟負擔的問題。所以，不但沒幫到忙，反而成了陷阱！這情境對一般家庭也一樣。結果是，養不起小孩的比較不會申請補助，經濟較好的家庭才有能力每年申請，造成財政逆分配的現象。   懷孕醫療化，傷害婦女及新生兒的健康 不孕的原因很多，特別是在台灣，過勞、超時工作、食品不安全等都可能導致不孕，這些非生理因素的不孕，其實以改變生活、穿著或飲食的方式、減輕工作壓力等都可以自然懷孕。但因為有補助的誘因，醫師可能會鼓勵不孕者使用人工生殖技術，並以「越年輕的成功率越高」為理由，說服年輕的族群不嘗試改善的途徑而直接施行人工生殖，將「懷孕醫療化」。   懷孕的醫療化讓原本可以自然懷孕的女性因此必須忍受荷爾蒙注射的種種不適及卵巢過度刺激症候群，冒著減胎感染及致死風險，再三進行人工生殖，最後身心俱傷。同時，即使在限制植入胚胎數及進行減胎的狀況下，仍有1/3的新生兒是多胞胎，他們較易有早產、低體重等併發症。   加深「傳宗接代」的父權思維 每個人都有生、或不生、在哪裡生、如何生的生育權。補助人工生產是社會福利，但是這個福利有些沈重。許多接受不孕而決定不生或想收養孩子的家庭，因為政府補助的誘因，導致公婆或丈夫軟硬兼施地迫使女人必須經歷這個過程，生自己的後代，女人實際上是因此失去生育的自主性。由此看來，補助人工生產不但危害到女人的生育人權，更強化傳宗接代的父權思維。   誰是肯定的受益者？ 扶助經濟弱勢者的政策一直是社會的核心價值，但是因為政府對於人工生殖技術之本質及養兒育女有不切實際的想像，不但無法達到預期的效果，又將懷孕醫療化，讓女性身體及新生兒的健康暴露於風險，更強化傳宗接代的父權思維。一個政策沒有完整的成本效益及社會影響評估，在選舉前匆匆上路，唯一可以確定的是74家人工生殖醫療院所在未來3年內，將盡力地分享9.4億的政府美意及其所開發出來的商機！   目前國內產婦的生產環境並不友善，產檢門診費比健保門診費低、同樣的檢驗項目，產檢給付也比健保給付低，沒有全面提供衛教費用，加上工時長、風險高，產科醫師人數逐漸減少，全台至少有一半的鄉鎮沒有婦產科醫師。衛福部不思如何提供友善的生產環境，讓每個產婦都能得到完善的照護，卻將錢花在一個沒有效應的補助政策，令人不解。因此，我們呼籲:衛福部應將經費優先使用於增加產檢與生產的健保給付，提供產婦完善的生產照護環境。