乳癌

  在今年的美國醫學物理學會（American Association of Physicists in Medicine, AAPM）年會中，來自戴維斯加大（University of California Davis）的生物醫學工程博士候選人Andrew Hernandez發表研究成果指出：女性經由乳房攝影檢查所接收到的輻射量實際上比原先的假設低了30％左右。 人類的乳房由皮膚、脂肪與腺體所組成；由於腺體因輻射受到傷害的風險最大，因此過去的相關研究多集中在此，並且這些研究多假設脂肪與腺體是均勻混合分佈的。但已有研究發現其實不然，而這導致學者高估了乳房所接收到的輻射量。 新的研究使用了219位女性的電腦斷層掃瞄結果做為研究模型，其所涵蓋的不同年齡、種族、乳房密度與大小足以代表更大的群體，研究者藉此得以瞭解乳房中的腺體組織如何分布；更進一步的，得出過去估計女性接受乳房攝影檢查所接收到的輻射量比實際上高出25~30％。 Hernandez解釋，因為每個乳房的腺體數量與分布因人而異，所以有些女性接收到的輻射量比原先預估的低了20％，有些女性則低了40％。 決定接受乳房攝影檢查與否需要同時考慮優點與風險；現在根據我們的研究結果可以知道因施作乳房攝影檢查接收輻射而可能發展出癌症的機率比原先所預期的低了30％。Hernandez表示，下一階段要做的事是更新關於乳房攝影檢查的輻射吸收劑量數據，以反映真實的腺體組織分布狀況。 資料來源：American Association of Physicists in Medicine, AAPM  

儘管乳房攝影推行已久，關於乳房攝影的迷思依然存在，其中媒體與名人的言行是迷思背後主要的推波助瀾者。競選者與名人不斷呼籲更多民眾針對更多疾病勤做攝影篩檢，也呼籲民眾延長接受攝影篩檢的年齡範圍。例如：美國知名歌手泰勒斯(Taylor Swif)就在起母親被診斷出乳癌後，便鼓勵粉絲的父母提早接受乳房攝影檢查；競選者也呼籲所有70歲以上的女性皆應做乳房攝影篩檢；研究員除了不斷嘗試研發針對阿茲海默症的攝影篩檢，也討論自嬰兒出生起即接受攝影篩檢。此外，還有民眾認為只有社會較有資產的人才能去做攝影篩檢。   針對媒體與名人所傳遞關於攝影篩檢偏頗的觀念，非營利組織Sense About Science釋出一份打破人們對攝影篩檢不切實際的期待的指引。在指引中，科學家、臨床醫師、醫學專家等提出說明，如：英國國家攝影篩檢委員會(National Screening Committee)主任Anne Mackie博士表示，接受攝影篩檢不同於罹病者就診，它是提供給健康且無症狀的人的檢測工具。換言之，大多數經過攝影篩檢者不會受惠於此項工具；英國倫敦國王學院產科教授Susan Bewley表示，即使是施行已久的乳房攝影篩檢也存在過度診斷的爭議，因此女性應該在施行篩檢以前被告知潛在的風險與益處；生醫科學協會(Institute of Biomedical Science)代理執行長Sarah May表示，有效的攝影篩檢能預知風險，但無法保證個人是否罹病。   綜合而言，Sense About Science所公布的指引如下：   * 攝影篩檢並非對所有人都有效。 * 可能有風險，因此高危險群(如：BRCA基因突變者)才需要被建議接受攝影篩檢。 * 可以檢測出可能罹患疾病，但無法預防疾病。 * 無法提供絕對的檢測結果，因此沒有檢測出異狀不代表以後就不會罹病。 * 攝影篩檢不同於診斷篩檢。       資料來源：Sense About Science        

  在台灣，乳癌位居女性十大癌症死因統計中的第四名。目前，藉由早期檢測乳房細胞是否變異，有機會避免變異細胞惡化為乳癌，而最經常使用的檢測技術就是乳房攝影檢查。然而，最近有研究指出，雖然整體女性人口接受乳房攝影比率越高，越有機會檢測出變異的乳房細胞，但整體女性的乳癌死亡率並未因此降低，反映乳房攝影產出偽陽性結果的可能令人擔憂。 這項研究分析了於2000年美國癌症登記系統(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)中來自547個郡，約1600萬名40歲以上的女性，其中有5萬多位女性罹患乳癌並在往後十年持續被追蹤。研究評估每個郡的乳癌發生率，並且根據乳癌大小、癌症轉移狀況與是否曾接受侵略性手術來分析與乳房攝影的關係。 分析結果發現，接受乳房攝影的人每增加10%，就會伴隨25%的人被認為罹患小型的乳癌(≦2公分)，並且，美國所有的郡的乳癌發生率與乳房攝影的程度都有清楚的相關性。再者，即使在被確診為乳癌病患的人數是其他的郡的1.8倍的地方，乳癌死亡率卻並未因此高於其他的郡。此外，癌症轉移至相鄰器官或轉移至非相鄰器官的比率並不隨接受乳房攝影的程度增加而有變化。不過，原本認為透過乳房攝影可以降低女性接受侵略性手術，研究結果卻顯示雖然接受乳房攝影的人每增加10%，接受免於傷害性手術的人便增加24%，但接受侵略手術（如：乳房切除）的人的比率卻未因此下降。 為避免這種以整體人口為研究對象的研究出現一概而論的缺點，研究團體還以個人為分析對象，仍發現9個州及2個都會地區的女性接受乳房攝影程度與乳癌發生率具有與上述分析相同的關連性。此外，研究團隊說明，研究結果並未因各地區的總人口數相異而有不同。 研究的協作編輯，哈佛大學的Richard Wilson博士說明，從乳房攝影程度增加、被檢測出有小型乳癌者亦增加，但乳癌死亡率卻未見下降且並未降低接受侵略性手術的可能性的結果來看，乳房攝影不僅產生偽陽性結果可能性高，還可能讓女性因此接受不必要的侵入性手術。但研究團隊也表明，他們仍無法建立乳房攝影產生偽陽性結果的頻率，因此再次強調女性應重視與醫療提供者的溝通機會，並且呼籲乳房攝影技術應積極改善。唯有讓女性充分了解乳房攝影的好處及風險，才能讓女性有效評估是否要接乳房攝影。   資料來源：JAMA Internal Medicine  

  乳房攝影的目的是要早期檢測出腫瘤，才能越早開始進行治療以降低死亡率。挪威乳癌篩檢計畫讓50-69歲的婦女每兩年接受一次乳房攝影檢查，1995-1996年間只在四個行政區試行，到2004年則擴大到全國實施；近日這項實驗計畫的評估報告出爐，也呈交至挪威衛生部部長（Minister of Health and Care Services）。 評估報告指出：因為接受篩檢而過度診斷的可能性，比因為篩檢而免於死於乳癌的可能性高出五倍（這裡所提到的「過度診斷」是指婦女如果沒有接受乳房攝影檢查，她不會發現、也不會死於乳癌）。此外，數據指出一萬名婦女、若每個婦女接受10次乳房攝影檢查，會有377個乳癌個案在病變前期就被檢查出來，大約有27位婦女因為早期發現而免於死於乳癌；但同時也大約有142名婦女被過度診斷。 挪威科技大學（Norwegian University of Science and Technology）的教授Roar Johnsen，同時也是這項計畫評估委員會的主席表示，研究追蹤這些接受乳房攝影檢查的婦女到79歲，結果發現乳癌的死亡率下降了20-30%，但同時也伴隨著過度診斷的問題，每一位婦女在思考要不要接受乳房攝影檢查時，都應該評估自身的狀況和考量乳房攝影檢查的優點和缺點。 資料來源：Research Council of Norway  

  上週美國預防保健服務工作小組(United States Preventative Services Taskforce, USPSTF)發布一系列乳房攝影檢查的指引，此為USPSTF自2009年發布具爭議性的指引後的首次更新。然而，女性健康研究學會(The Society for Women’s Health Research, SWHR)擔憂這份指引會限縮百萬女性接觸到乳房攝影篩檢的管道，並且此指引與大多數專業團體建議的40歲以上婦女每年應接受乳房攝影檢查不相符。 USPSTF所發布的指引中指出，50-75歲接受乳房攝影檢查對女性預防乳癌最有效，呼應了該會2009年的指引內容，認為40-49歲女性應先諮詢醫師來評估乳房攝影的好處及風險，並且針對75歲以上女性接受乳房攝影的好處及風險，發現證據並不充足。 然而，SWHR的執行長及總理Phyllis Greenberger認為這份指引令人擔憂。原因在於在每年死於乳癌的40,000名女性當中，將近有10,000名其實可以藉由在50歲以前接受乳房攝影檢查而倖免。因此SWHR呼籲女性要主動諮詢專業醫療人員，一同評估在擁有家庭病史的前提下是否有必要乳房攝影檢查。 Greenberger也提到，雖然乳房攝影並非乳癌篩檢的完美工具，但是仍使乳癌死亡率下降了三成。並且SWHR在2014年10月發布「乳房攝影研究」，發現絕大多數女性希望乳房攝影篩檢能更精準，讓女性不需要再回診進行更多的檢查。而SWHR擔憂USPSTF的指引將會減少女性定期接受乳房攝影篩檢的機會。 除此之外，SWHR發佈的「乳房攝影研究」也發現阻礙女性接受乳房攝影篩檢最大的原因在於高成本及準確性低，這解釋了為何即使女性認為乳房攝影篩檢很重要，但仍有近半數(46%)的女性並沒有每年進行一次乳房篩檢。 總而言之，USPSTF的指引會限縮40-49歲的約兩千兩百萬名女性可以接觸乳房攝影篩檢的管道，保險業者更會因此將50歲以下的女性排除在乳房攝影篩檢免自費的人口之外。   資料來源：The Society for Women’s Health Research    

  最近一項調查發現，美國每年因為乳癌攝影篩檢的偽陽性結果以及乳癌的過度診斷而帶來的金錢花費數目龐大，且被過度診斷和被檢測為偽陽性結果的女性，他們所花的醫療支出亦不少。 近年來，乳癌攝影篩檢的偽陽性結果以及乳癌的過度診斷已被完整記錄，然而因偽陽性及過度診斷而造成全國性的支出成本卻缺乏完整的資料。波士頓兒童醫院的Mei-Sing Ong、哈佛醫學院教授Ken Mandl以及波士頓兒童醫院資訊學學程的教授們於是在2011-2013年間調查了700,000名40-59歲的女性，他們因偽陽性結果以及誤診而有的支出。 平均而言，因偽陽性結果而產生的支出為852美元，因誤診為最普遍的非侵入性癌症原位導管癌(ductal carcinoma in situ)而來的支出為12,369美元。另外，作者也發現國家每年花約四億元在偽陽性結果以及過度診斷的支出上，這些花費突顯出乳癌攝影篩檢的指引是否要加入年齡之外的篩檢指標需要進一步的討論，讓偽陽性結果和過度診斷的可能性降低。   資料來源：Health Affairs