用藥安全

長久以來，由於擔心藥物對於懷孕婦女的影響，因而在藥物臨床實驗中，將她們列為弱勢群體，並排除於臨床實驗外。但許多藥物，諸如：抗生素、治療氣喘或是反胃的藥物，越來越多使用於懷孕婦女身上。因此，我們必須立即打破這種惡性循環以蒐集懷孕婦女使用藥物的有力證據。   事實上，雖然以懷孕婦女是「弱勢群體」為由將她們排除於臨床實驗之外，但何謂「弱勢群體」卻沒有一個普遍可以被接受的定義。   為瞭解懷孕婦女被視為弱勢群體的這個假設，研究者尋找了將「女性作為弱勢群體」這個假設，提出證據的所有論文。   在65篇相關的論文中，有13篇在最後分析中討論了「女性作為弱勢群體」這個假設，主要呈現4個主要的主題:：知情同意(9篇)、易受脅迫的程度(susceptibility to coercion;7篇)、因缺乏科學知識增加的風險(7篇)以及發展中胎兒的弱勢(6篇)。   由於懷孕婦女必須同時衡量臨床試驗對於她們自身與胎兒的利弊得失，特別是在缺乏資訊的情形下要做決定，因此無法做到知情同意。但作者認為，沒有直接明顯的證據可以證明懷孕婦女在懷孕期間是無行為能力者。再者，也有其他只能有少數或沒有資訊以確實做到知情同意的情況，像是罕見疾病或是老人病患。   其次，我們也會假設，由於女性自身以及社會的期待，懷孕婦女會保護發展中的胎兒，因此她們可能會受脅迫。但這樣的說法其實只是一種父權家長式的想像，而非實際上的正當理由。   胎兒的弱勢或許是一個議題，因為缺乏足夠的科學數據以了解藥物在懷孕過程中將帶來哪些潛在的影響，特別是新藥。但以胎兒無法為自己發聲作為其弱勢的理由，則有待商榷。事實上，胎兒只須有一位代理人—懷孕的婦女—就可以解決這個問題。因此，沒有理由以胎兒的弱勢將懷孕女性視為比一般研究對象更為弱勢。   懷孕婦女的弱勢處境是來自於對於她們研究的缺乏，要解決這個困境，就只能透過將她們納入臨床實驗中！   研究者認為，只有透過贊助者、藥物管理機構、研究者、方法論家、藥理學家、準則委員會等通力合作，將懷孕婦女納入臨床實驗，才能成功地減低懷孕婦女的弱勢處境。   研究者指出：在2000-2010年，美國FDA核准的172個藥物中，超過97%的藥物可能會損害懷孕婦女，而確切知道是否對懷孕婦女有害平均需要27年。我們迫切地需要改變目前範例，透過研究而不是排除在研究外，來保護懷孕婦女。   最近出現的茲卡病毒及疫苗發展的快速，讓我們有一個關鍵性的機會論證，蓄意將懷孕婦女排除於研發藥物之外，將會產生甚麼後果。我們已經開始了解排除懷孕婦女於研究外在科學上以及倫理上的重要性，現在是我們開始改變的時刻了！     編譯來源：Medical News Today(2017.07.19)    

自從2008年最早發現史達汀與糖尿病關係的研究發表後，到底史達汀是否會增加糖尿病風險就沒有定論，最近紐約愛因斯坦醫學院的研究團隊聚焦這個主題做觀察性研究。研究發現服用史達汀者比沒有服藥的人糖尿病風險增加了36%。   研究團隊分析的資料來自美國一項長期臨床試驗的追蹤計畫，參與追蹤計畫的人都過重或肥胖，他們代謝糖的能力都不佳，但尚未達到糖尿病的程度。研究的分析對象共3,234名，他們在10年追蹤計畫期間，每年被測量血糖兩次，並記錄服用史達汀的情形。在計畫初期，4%的參與者有在服用史達汀，到了末期約有三分之一的人有服藥。他們所服用的史達汀以素果(Zocor)及立普妥(Lipitor)為主。   研究團隊為了瞭解史達汀對糖尿病風險的影響，測量這些人的胰島素分泌及胰島素阻抗的程度，發現服用史達汀會降低胰島素分泌，使血糖滯留在血液中難以被細胞利用。   具體而言，研究發現服用史達汀者比沒有服藥的人糖尿病風險增加了36%，即使在考慮了服用史達汀者本身就有比較高的血糖，分析結果依然顯著。此外，研究並未發現史達汀會影響胰島素阻抗。   研究作者Jill Crandall博士表示，雖然這份研究是觀察性的研究，無法對許多「變數」作分析，所以不能證明史達汀會導致糖尿病。不過，研究結果的確加強了史達汀與糖尿病風險增加有關的證據。這個研究並非要人們不要服用史達汀，因為史達汀能降低心/血管疾病風險的證據是顯著的。此研究重大的意義在提醒人們，特別是有糖尿病風險者，服藥時應定期追蹤、檢查糖尿病的風險，並透過改善生活方式、減重等方式降低風險。   台灣女人連線指出， 2012年美國食藥管理對於史達汀藥物會增加糖尿病的風險，已提出警訊；2015年已有數千名婦女針對其一藥物─立普妥，提起集體訴訟。因此，女性在降低膽固醇用藥的選擇上，更要謹慎！     編譯來源：BMJ Open Diabetes Research & Care(2017.10)、Daily Mail(2017.10.24)、Medical News Today(2017.10.24)      

一旦打了胰島素，就要打一輩子嗎？ 對於第二型糖尿病，多數醫生僅注重症狀的控制，但是此病是可以被克服成休止狀態的，只要病人減掉10%的體重並維持下去。   研究指出，超量的卡路里造成脂肪肝，會使肝製造過多的葡萄糖。過剩的脂肪到了胰臟會使其喪失胰島素製造功能。胰臟中的脂肪去掉不到1公克就可重啟胰島素之製造功能。   因此，如果有適當的生活管控，我們有可能讓糖尿病進入休止狀態，胰臟能再開始製造胰島素，調節血中的葡萄糖；肝臟能重新啟動，作為葡萄糖的儲存所，並停止送出不必要的糖；很多服用藥物的病人可以不用再服藥。   解決之道 Glasgow大學的營養教授Mike Lean在BMJ的一篇分析論文中辯稱﹐服藥來降低血糖只是處理症狀，實際上每一個此病患者都比他們的理想體重超過12-19kg﹐悲哀的是我們已經知道此疾病超過100年了。而我們所作的只是降低血糖，血糖只是結果﹐體重才是真因。   患第二型糖尿病的最簡單指標就是圓滾滾的肚皮。男人腰圍超過91公分(36吋)，女人腰圍超過81公分(32吋)就會步入此病之道。   日前，內分泌前綫期刊(Frontiers in Endocrinology)登載的文章中揭載了，強度運動可以防止有風險因子的人發展成第二型糖尿病的方法，然而Lean說你不能光靠跑步來消除糖尿病﹐證據顯示多數人需要甩掉12公斤以上的體重﹐這樣可讓此病有驚人的休止率(追蹤七年12萬的美國病患，有0.14%回復率)。   Lean覺得更樂觀﹐他的團隊參加了一個叫「正點減重」（Counterweight Plus） 的計劃。先期研究達成三分之一的人減掉12kg重﹐這個計劃項目中包括了飲用820卡的配方飲料(formula shake)﹐六到八週後，再給予低脂的食物﹐最好別喝酒。此計劃正在做進一步的效益評估﹐但是，Lean說他不想硬推他的「正點減重」，並建議人家應該找GP以求有效的減重計劃。減重的回報很高，你不再有第二型的糖尿病 (只要你不恢復體重) 也就是說你不需再服藥，也無併發症，通常也伴隨血壓降低。   編譯來源：The Guardian(2017.09.25)      

美國心臟協會建議有心/血管疾病風險的人每天吃低劑量的阿斯匹靈預防心/血管疾病發生或再發。最近瑞典的科學家研究如果被建議服藥的人未按醫囑服藥，心/血管疾病風險是否會受到影響。   研究團隊檢視了601,527名年紀40歲以上的人於2005-2009年間的醫療紀錄，這些人沒有罹患癌症且被建議服用阿斯匹靈來預防初次或再次心/血管疾病，其中80%的人在第一年有遵循醫囑。研究團隊檢視這些人在後幾年是否有發生心臟疾病、中風或死於心/血管疾病的紀錄。   研究發現，那些停止服藥的人發生嚴重心/血管事件的風險比未停藥的人增加了37%，相當於每74名未按醫囑服藥的人當中有1名發生或死於心/血管疾病。   研究者表示，阿斯匹靈有抗凝血作用，一旦停止服用，可能產生「反彈效應」而形成血栓(blood-clotting)。目前有為數眾多人在服用阿斯匹靈卻又未按醫囑服藥，因此這樣的結果在臨床上可能是重要的資訊。   由於這只是一份觀察性研究，因此無法證明因果關係。同時，也沒有將一些變數因素，如；社經背景、未考量血壓、血脂及吸菸習慣等併入分析。因此，應有更多的研究來釐清這樣的關係。     編譯來源：Medical News Today(2017.09.26)、Circulation(2017.09.25)      

日前一份針對美國孕婦的研究顯示，在2010-2012年流產的女性有連續注射過含有豬流感病毒蛋白的流感疫苗。疫苗專家認為導致流產的原因可能是其他流產風險因子，並非疫苗本身。而美國官方認為流感對於孕婦及胎兒的危險性更高，因此沒有理由為此修正所有孕婦都應接種疫苗的建議。不過，婦產科醫師呼籲疾管局深入調查，避免越來越多女性因恐懼而不接種疫苗。   研究團隊依據是否有流產將產婦分為「流產組」及「對照組」，兩組同樣都有485名18-44歲的產婦。研究對這兩組進行比較，以了解曾在2010-2012年間接種過流感疫苗的女性是否有較高比例有流產。   研究發現，接種流感疫苗並且也在前一季接種相同疫苗的孕婦在接種後28天發生流產的風險較高。有一些在第一孕期流產，有些則發生在第二孕期，流產發生的時間的中位數是在懷孕第7周。   此外，研究也發現流產組也有較多流產高風險的孕婦，如年紀較高、有吸菸、有糖尿病等，研究試圖排除這些因素的影響，但是有些學者認為這份研究並未充分地排除混淆因子。其他學者表示他們不相信流感疫苗可能啟動孕婦夠強的免疫系統反應導致流產發生，但也有學者認為他們無法排除流感疫苗是導致流產的因素之一。   這份研究是由美國疾管局所補助，他們在研究發表後即聯繫醫療團體，提醒他們這份研究可能引起民眾恐慌，並協助醫療人員面對孕婦們的擔憂。此外，疾管局也公告，研究結果並沒有證明流感疫苗是導致流產的原因，過去研究也沒有發現流感疫苗與流產之間有相關。目前疾管局正針對這個議題對2012-2015年間接種疫苗的孕婦進行調查，結果預計在2018年底到2019年間公布。     編譯來源：Centers for Disease Control and Prevention(2017.09.13)、Daily Mail(2017.09.14)        

一項追踪近百萬名女性超過15年的研究發現，採用賀爾蒙補充治療法控制更年期症狀的女性，可以使用皮膚貼片的方式來減低中風風險。   賀爾蒙補充療法主要透過補充或替代體內過低的雌激素或黃體素，以緩解更年期症狀，如睡眠問題、體重增加、情緒波動和熱潮紅等。過低的雌激素會導致一些生理和心理症狀，10位女性中大概有8位會受到影響，受影響時間平均為7年，其中有三分之一的女性會面臨更長期的症狀。   賀爾蒙補充療法也可以預防骨質疏鬆症和心臟病，多年來被視為女性的奇蹟藥物，已有數百萬人採用。但在2002年的一項研究顯示，賀爾蒙補充療法與增加乳癌及中風風險有關後，採用該療法的人數急遽下降。根據研究調查，許多婦女受更年期症狀所苦，但卻抗拒賀爾蒙補充療法。因而，研究人員對不同方式補充賀爾蒙之風險進行研究評估。   哥本哈根大學對98萬名51至70歲的女性進行了長達16年的追蹤研究。研究發現，超過三分之一的女性使用賀爾蒙補充治療法後，因血栓引起的缺血性中風風險增加16%。進一步分析資料發現，與未使用賀爾蒙治療的女性相比，使用綜合雌激素/黃體素藥錠補充治療法者增加了29%的中風風險。   而使用經皮製劑（透過粘貼的石膏狀貼片或擦拭凝膠吸收賀爾蒙）治療法則與中風風險無關聯性，在某些情況下與未使用賀爾蒙治療的人相比，甚至風險還更低。這可能是因為藥物透過皮膚吸收，直接進入血液，不必經過肝臟處理，而降低了血栓的風險。   Haitham Hamoda是一位婦科諮詢顧問，主持倫敦國王學院醫院的更年期服務項目，並且是英國更年期協會醫療諮詢委員會的成員。他說：「總體而言，這些結果對女性來說是個好消息。口服攝入賀爾蒙治療的中風風險略微增加，多數女性都是在60歲以後才觀察到的。這個結果表明，透過皮膚吸收賀爾蒙，不用經過肝臟處理，說明了為什麼它可能對血液凝固沒有影響。」     編譯來源：the journal Stroke、Daily Mail2017.08.19