健康政策

  2013/07/07 　　台灣女人連線黃淑英理事長於7月7日（日）受邀出席由台灣婦產科醫學會主辦、台灣家庭醫學醫學會協辦之健保政策聯合研討會，黃理事長於會中以「由17%看台灣健保制度下醫師費問題」為題演講，從不同角度分析現今婦產科人力不斷流失的原因。   　　黃理事長指出，自健保實施以後，許多國內相關研究都指出未來醫師人力將會面臨不足的困境，尤其以小兒科和婦產科最為嚴重。造成人力分布不均的原因有許多個，而第一個問題就是健保給付，其中包括總額制度造成醫生的壓力、不同工同酬或同工不同酬、以及科別間給付不公平。   　　給付不公平，特別是只要是與婦科疾病及產檢給付有關，都比較低，明顯對婦女健康權益有差別待遇，也會造成醫師不願意選擇婦產科服務。如：健保給付部分，婦女陰道超音波比男性外生殖器超音波或直腸超音波低；卵巢切片術比睪丸切片術低；陰道部分切除術比陰莖切除術低。國健局給付又比健保更低，健保給付一般診察費是269元，但國健局卻對產檢給付僅有230元；針對衛教的給付也僅給母嬰親善的醫院才20元，但健保局給付家庭醫師的衛教費都有500元。   　　除健保問題之外，黃理事長也表示，健康的人生產較沒有風險意識，當發生生產事故時，就容易出現醫療糾紛，所以婦產科的醫療糾紛很多。另外，專科醫師訓練的容額過高，導致熱門科別有很多醫學生選擇，但冷門科就沒有人要選。婦產科醫師愈來愈少，目前真正有接生的醫師約800人，每年平均一名醫師要接生225個新生兒，醫師的負荷反而比2000年還要高很多，所以大家不願意加入婦產科，婦科也會受產科的拖累影響。   　　針對補救人力失衡問題，政府大致上朝提高給付、修醫療法82條去刑罰、及醫療事故補償基金的政策方向。黃理事長指出，提高17%的健保給付，許多醫師都反應無感，但醫師卻又不清楚自己的薪資是如何計算出來的，這令她很驚愕！事實上，健保的醫療支付標準成本分析表裡已清楚包含用人成本在內，醫師費用照理說應該要專款專用，如果醫師覺得醫院沒有給他們合理的醫師費，就應該去仔細瞭解醫院與他們當初簽的合約中各項費用是如何計算與規定，並讓健保給付和對應薪資的調整透明化。且健保局應該對於醫院對醫師費如何使用進行規範，但健保局卻以錢是直接支付給醫院處理作為回應，完全不願介入，這是說不通的。   　　此外，黃理事長認為，健保給付的醫師成本費也未必一定要全部都用給醫師的薪資上，有些醫院會將醫師費成本放入公基金，用以讓醫師進行繼續教育、或是作為發生糾紛時的賠償、補償來源。又或者把錢拿來多僱幾位婦產科醫師，減輕其他醫師的負擔，這樣增加17%部分就不見得要反映在醫師薪資上。因此，如果醫師們在意提高的17%用到哪個地方，應主動調查醫院有無不當分配，而不是醫師自己沒有拿到錢，就要再向產婦索取另一筆指定接生費。   　　2005年將自然產給付調高和剖腹產相同，從18,000點提高到30,000點，增加了12,000點，一方面希望降低剖腹產，另一方面更重要的是醫師在自然產所花費的心血及身心各方面的負擔比剖腹產還要多，因此婦女團體認為自然產的醫師應拿到更多的錢，調高部分也將醫師等待接生的加班費都計算進去。指定接生費不合理之處就在於，醫師因為不知道這筆錢到哪裡去，現在又要已過繳健保費的女人再多付一次費用，婦女團體當然要出來反對。   　　黃理事長還指出，根據2012年調查，現今的醫學生對科別選擇的考量最在意的已不是薪資高低，而是有沒有生活品質與尊嚴，過勞死現象愈來愈多，我們也看見有醫生過勞出現中風、失去記憶的例子，工作時間和疲勞管理愈顯重要。目前醫師並未納入勞基法，因此當發生過勞死時，醫院是否有責任要賠償？還有私立醫院的醫師退休以後的經濟保障是什麼？等等問題，這些都需要由醫師跟醫院進行對話並爭取的。   　　最後，黃理事長認為，權益不是天上掉下來的，醫師與醫院相比較是相對弱勢的一方，所以更需要靠公會及醫學會的力量，公會及醫學會應當負起為醫師爭取及協商相關權益的責任。              

  美國最高法院在13日以九比零的票數一致通過自然基因不可申請專利，但人工合成的DNA非自然發生的基因則可申請專利。   參與投票表決的Clarence Thomas法官表示，依據美國專利法案，當一項新的、有用的事物被發明或發現，它是可以申請專利的，但自然法則、自然現象是科學與科技的基礎工具，已超出可受專利保護的範圍。因此，基因是自然的產物，生技公司Myriad Genetics 申請BRCA1及BRCA2基因的專利是無效的，這兩種基因可用來檢測女性是否為乳癌與卵巢癌高風險群。   過去Myriad Genetics辯駁認為，基因一旦被從人體取出後，它就不再是自然的產物，所以要將基因申請專利是合法的。但此說法曾遭John Roberts法官反對，他以樹與棒球棒做比喻，我們無法將樹申請專利，棒球棒卻是可以申請專利的，不過棒球棒並非只憑它是樹的一部分就可以變成一支棒球棒，重點就在於這中間是需要經過一段發明創造的過程。Stephen Breyer法官就認為，Myriad可以將他們發現並擷取某個基因部分的「過程」申請專利，但並非基因本身。   此次最高法院指出Myriad主要貢獻在於發現BRCA1及BRCA2兩種基因的正確位置及基因序列，但並沒有創造或改變這兩種基因的基因資訊或者DNA的基因結構，因此否決Myriad公司對這兩種基因的專利權，。   這項判決對病患來說將是一大福音，這將使更多機構能提供針對風險基因的檢測服務，人們獲得服務的機會因此增多，費用也會因市場競爭而大幅下降。此外，有人擔心廢除基因的專利權會阻礙生技公司繼續發展基因檢測，但賓州大學基因學教授Arupa Ganguly對此卻不認同，並指出商業利益的重點是在於研究如何對現有的基因序列進行設計創新，找到未來可能療法的新路徑，而這是一直以來都在進行的事。。     資料來源：Medpage Today      

  4月5日美國紐約法院判決要求美國食品藥物管理局(FDA)將事後避孕藥Plan B及與其相同成分的學名藥，改為所有年齡的女性都可以非處方方式購買到的藥品。而如今還未到判決生效時間，美國FDA在同月30日首先有動作，將Plan B可以非處方方式購得的年齡下降至15歲，此決議主要原因是由於製造廠商所提出的申請，非針對日前美國紐約法院的判決。   美國FDA委員Margaret A. Hamburg表示，研究已顯示在美國事後避孕藥可降低非預期懷孕機率，而資料也顯示15歲以上女性知道Plan B的正確使用方式以及其無法預防性傳染病，因此才決定將可以非處方籤購得Plan B的年齡下修至15歲。另外，產品會特別標示不可販售給15歲以下民眾，同時購買時店員也須對顧客進行身分年齡的確認。   #台灣女人連線對事後避孕藥的立場請見紐約法院：事後避孕藥應改為無年齡限制的非處方藥   資料來源：Medpage Today      

  乳癌篩檢一向是衛生署視為重要的癌症防治政策，但其實國外對於乳篩是否真的可降低癌症死亡率？何時該開始做乳房攝影檢查？乳房攝影檢查對婦女是否真的利大於弊？一直爭論不休。   美國在2009年之前對於乳癌篩檢政策的建議是40歲以上婦女每1-2年至少一次乳房攝影檢查，然而，2009年一群專家所組成的美國預防服務工作小組(the U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF) 發表了新的乳篩指引建議，表示40-49歲的婦女不需要每年例行檢查，可先和醫師討論是否要乳房攝影、了解其好處及壞處(例如誤診的問題)之後再做決定即可，而50-70的婦女則每2年一次乳房攝影檢查。這個工作小組的建議點燃了許多爭議及討論，例如延後篩檢是否會增加癌症死亡率等。而許多專業團體之間的立場也不一樣，例如美國癌症協會（American Cancer Society）就很堅持40歲以上婦女應該要每年一次的乳房攝影檢查。   為了瞭解美國預防服務工作小組2009年新指引所造成的影響，一項發表在網路版的癌症期刊﹤Cancer ﹥的調查比較了28000名婦女在2005、2008年及2011年這六年間對於乳房攝影檢查態度的轉變，發現乳癌篩檢率並沒有因為指引的更新而減少、甚至有些微的增加 (40-40歲婦女2008年篩檢率為46.1%，2011年47.5%)，但無統計上顯著差異。   專家學者對於出現此結果的因素認為有幾種可能，包括：醫師們仍需要時間改變習慣；有些醫師不認同新的指引；有些醫師怕被告；醫師及民眾被專業團體之間不同的立場搞得很混亂；及保險公司不理會新的指引內容等。對於此調查研究結果，美國預防服務工作小組發言人表示，小組原本就預定每五年會對於各醫療主題進行回顧審查，討論指引內容是否需要更新或修改，而下一次的時間將會是在2014年。         資料來源：HealthDay    

  在美國，目前對於子宮頸癌篩檢的建議是30-64歲女性每五年應同時做一次細胞學檢查(抹片)及人類乳突狀病毒檢查(HPV Testing)的雙重檢查。美國陰道鏡與子宮頸病理學會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology）日前對於子宮頸癌篩檢發現異常的女性其後續追蹤指引做了一些更新，特別要注意的是對於篩檢結果為HPV陰性及最常見的非典型鱗狀上皮細胞病變 (ASC-US)者，應該從原本每五年做一次篩檢改為每三年一次。但如果篩檢結果為非典型鱗狀上皮細胞病變 (ASC-US)卻無人類乳突狀病毒檢查(HPV Testing)者，再一次的抹片確認時間從原本的6-12個月改為12個月即可。   此外，新指引對於中度細胞病變(CIN2) 鼓勵較不具侵略性的治療，針對21-24歲些微細胞異常的年輕女性則不鼓勵密集的評估與治療。對此，評論者George Sawaya解釋主要是由於中度細胞病變(CIN2)有很高的機率會自行復原，因此不需要太過治療；而21-24歲細胞異常的女性發生癌症的風險低、卻比較可能因治療而受到傷害，因此不鼓勵密集的評估與治療。      完整指引請參考 http://www.asccp.org/Portals/9/docs/ASCCP%20Updated%20Guidelines%20%20-%203.21.13.pdf    

  本月5號美國紐約法院判決要求美國食品藥物管理局(FDA)將事後避孕藥Plan B及與其相同成分的學名藥，改為所有年齡的女性都可以非處方方式購買到的藥品，過去在2009年購買年齡從必須18歲以上下修至17歲，這次完全解除年齡的限制。如果美國政府未提上訴，該判決將在30天內生效，事後避孕藥將正式成為完全的非處方藥物。   2006年Plan B由處方藥改為非處方藥，但只有18歲以上女性可以購買的到，當時此決定已引起女性生育權團體抗議，向FDA提出訴願，於是2009年法院裁決將18歲下修至17歲，但表示FDA對於訴願的否決是不理性的。   2011年美國FDA原先已同意要核准事後避孕藥的新藥可不限制年齡以非處方方式購買，當時已表示產品很安全，青少女使用也具有效益，青少女都瞭解事後避孕藥非正規避孕方式，而且對性傳染病不具保護力。然，美國衛生部部長塞比留斯(Sebelius)依舊反對取消年齡的限制，要求FDA退回該申請，法官認為這是由於當時歐巴馬有競選連任的政治考量，才迫使FDA偏離其原訂的政策方向。   這次法官新的判決推翻了塞比留斯的決定，但仍留待FDA進一步動作，包括是否有必要更新藥物的標示內容，以及一錠與兩錠劑量包裝是否有差異，這將影響開放為非處方用藥的程度。目前美國兒科醫學會、美國婦產科學院、青少年健康與醫藥學會、及計畫生育組織都表示支持法官的判決。   針對美國這項判決，台灣女人連線表示，美國對於使用保險套及避孕藥的教育比台灣更為健全完整，才進一步開始討論事後避孕藥的使用。但以目前台灣民眾進行安全性行為的習慣，我們認為仍不宜全面開放非處方籤使用事後緊急避孕藥，全面開放恐將模糊保險套才是避孕及防止性傳染病的最佳方式。再者，事後緊急避孕藥的作用在於干擾女性體內的荷爾蒙，幫助女性避免發生意外懷孕，長期使用此方式避孕是否可能會對正在發育中的青少女造成健康傷害，也是為何我們會對於大力推行事後避孕藥仍存有疑慮的原因，應該還是由婦產科醫師針對不同女性的狀況進行評估再決定用藥會比較適當及安全。       資料來源：Medpage Today