健康政策

 根據近日一項美國研究發現，荷蘭接受子宮頸癌篩檢的年齡限制在30-60歲之間，美國婦女則以30歲以下與60歲以上的篩檢率比較高，但兩國的子宮頸癌死亡率卻相似。   研究團隊認為篩檢政策在臨床實作層面是否真正能達到效益大於成本，須視預防性服務如何被落實以及產生的健康成效而定，因此研究先說明荷蘭與美國子宮頸癌篩檢政策的歷史，並比較1950-2007年間兩國子宮頸抹片檢查的涵蓋率與子宮頸癌死亡率。   研究指出，荷蘭在1976年由一項前驅性研究開始子宮頸癌篩檢，當時涵蓋四分之一的荷蘭人口，1985年政府重新檢視該計畫結果，不久之後隨即啟動全國性篩檢，一開始目標為35-53歲的女性，到了1993年篩檢計畫涵蓋30-60歲女性，每五年進行一次篩檢。荷蘭篩檢計畫的演進，是依據不同階段篩檢檢查的成本效益而制定。   美國則根據臨床指引與實作訂定國家公衛目標，實際篩檢情形交由個別醫療照顧提供者與州或地區計畫、公部門或私人保險、以及醫療專業機構合作執行，而讓醫療照顧者能個別解讀篩檢指引的內容，通常會造成頻繁密集篩檢的結果。   分析結果顯示，子宮頸抹片檢查涵蓋率，美國在1950-2007年間為每年每一千名女性中有300-450名，荷蘭在1970年代至1990年代晚期為每年每一千名女性中有100-120名。子宮頸癌死亡率部份，兩國的數據在1950-1970年間有顯著差異，1950年美國為每年每十萬名女性中有13名、荷蘭為每年每十萬名女性中有8名，到了1970年代中期，兩國死亡率已相近並持續下降，2005年已降低為每年每十萬名女性中有2名。   研究認為，兩國在子宮頸癌篩檢政策上有非常大的不同，但死亡率數據卻沒有反映任何差別，此外兩個方式達到特定目標族群的五年篩檢涵蓋率也相似。     資料來源：《The Milbank Quarterly》    

2011年9月美國疾病管制局(CDC)、美國老人醫療保險與失業貧窮救助服務局(CMS)與其他公部門單位、及民間NGO組織（包括美國心臟協會／美國中風協會），一同合作推動「百萬心臟」計畫，目標要在未來五年內預防一百萬起心臟病與中風事件。   近日美國心臟協會／美國中風協會(AHA/ASA)於線上發表一篇諮詢文件(presidential advisory)名為“What the Million Hearts Initiative Means for Stroke”，文中AHA前任理事長Ralph L. Sacco博士等人表示，現今美國人中風發生率為每年八十萬例，在罹患比例與照顧上都出現種族族群的差異性，且中風引起的永久癱瘓比例相當高；但必須提醒的是，中風還是可以被預防的，適當的介入治療可降低三分之一的發生率。   「百萬心臟」計畫的關鍵工作之一特別希望藉由強調ABCS來改善心臟病照顧，內容包括增加人口及臨床系統中，使用阿斯匹靈(aspirin)、進行高血壓控制(blood control)、進行膽固醇控制(cholesterol control)的比例、及降低吸煙盛行率(smoking prevalence)。值得注意的是，缺血性中風及心肌梗塞擁有多數同樣的風險因子。   文中亦提及應加強臨床及社區預防策略的運用，才能將預防中風與相關風險因子的效果極大化，並強調應使用健康資訊科技，整合健康系統與社區內的預防工作。此外，CDC與CMS也已或即將撥款獎助健康照顧提供者、地方區域政府及社區組織，將用作預防基金，或放在改善醫療照顧品質、降低照顧成本的計畫之上。     資料來源：中風：美國心臟協會期刊(Stroke: Journal of the American Heart Association)    

一般針對卵巢癌低風險或平均風險族群的婦女，並不建議進行卵巢癌篩檢，然依據一項美國全國性調查顯示，還是有超過90%的基層醫師會要求婦女做篩檢。同時，陰道超音波或者CA-125檢查都不被建議用來做為診斷早期卵巢癌的篩檢方式，但調查中仍有30%的醫師會對低風險或中度風險的婦女，例行性使用至少其中一項檢查進行篩檢。   這項調查參與者包括美國醫學會的家庭醫師、一般內科醫師、婦產科醫師，分析包括1,088位64歲以下醫生的資料。結果顯示，6%的醫師會例行性要求卵巢癌低風險的婦女，進行陰道超音波或CA-125檢查的其中一項；24%的醫師會對中度風險的婦女提出同樣要求，醫師明顯沒有遵照指引建議。   此外，有33%的調查受訪醫師仍相信陰道超音波或CA-125檢查是有效的卵巢癌篩檢方式。未遵照篩檢指引建議的行為在不同年齡層、不同性別間的醫師都沒有顯著差別，但以婦產科醫師未遵照指引要求低風險婦女做篩檢的比例最高，比例數據依序如下：婦產科醫師39.6%、家庭醫師27.5%、內科醫師24.4%(_P_<0.01)。   研究認為，至今沒有研究顯示卵巢癌篩檢可降低發病率與死亡率，且篩檢可能出現偽陽性結果，造成非必要性的治療，目前應加強所有醫師間的互動，以推廣篩檢指引的建議，使醫師能盡量遵照指引內容。上述美國情形並不適用於台灣情況，目前國內並無大規模提供CA-125檢查作為卵巢癌篩檢的工具。     資料來源：內科醫學年鑑(Annals of Internal Medicine)      

 近日一項報告指出，男性攝護腺特定抗原(PSA, prostate-specific antigen)檢查並無明顯證據顯示死亡率有得到改善，事實上，試驗研究中接受篩檢的病患因攝護腺癌而死亡的比例，甚至稍比沒有篩檢的群體來得高，死亡率為每一萬人中3.7人：3.4人。   「攝護腺癌、肺癌、大腸癌與卵巢癌(PLCO) 篩檢試驗」受美國國家健康機構(NIH)贊助，這項試驗囊括76,685位55-74歲的男性，在參與試驗開始無人罹癌，試驗隨機挑選讓參與者每年做一次PSA檢查或例行性照顧。過去針對這項研究的分析報告指出，在追蹤時間中位數7年後，接受篩檢組與控制組的攝護腺癌罹患比例為每一萬人中116人：95人，死亡率為每一萬人中2人：1.7人，死亡率相當接近。   近日這個針對同一試驗、追蹤時間中位數為13年的報告結論與過去相仿，分析數據顯示接受篩檢組與控制組的癌症發生率為每一萬人中108.4人：97.1人，接受篩檢之群體攝護腺癌發生率高出12%。   研究主要作者Gerald Andriole博士認為，這項研究突顯男性的年紀不再是做為考量男性是否可能得到攝護腺癌的主要指標，因為有些年輕的、或者高於平均風險的男性也有罹癌的潛在可能，因此找出能辨別最有可能從PSA檢查得到益處的病患之方式，才是目前的重點。這項研究結果並未排除PSA檢查對高風險族群的可能益處。   美國癌症學會Otus W. Brawley博士回應，這項報告的結果與其他指出攝護腺癌過度篩檢與非必要治療會帶來潛在傷害問題的研究一致，同時強調大規模進行篩檢會帶來的益處非常小。      資料來源：國家癌症機構期刊(Journal of the National Cancer Institute)    

近日一項刊登於國家癌症組織期刊的研究評論表示，有關癌症篩檢的觀念應有根本性的改變，應從過去篩檢率或篩檢能降低死亡率等訊息的強調，慢慢轉變為告知民眾篩檢所帶來的效益及可能風險，幫助民眾對於是否進行篩檢能做出適當的決定。 過去針對癌症篩檢出現多項爭議，有些重要資訊常受到忽視，以乳癌為例，至少要有1,900位女性，在40-49歲間開始進行乳房超音波檢查，十一年後才能避免1例死亡案例，且在追蹤期間會發現2,000個偽陽性結果，進而導致非必要的切片檢查、過度診斷及過度治療等狀況產生。50-59歲間的女性，以十年為一個階段，每1,000位中有5位死於乳癌，而每年進行乳癌篩檢可減少其中1例死亡案例，這顯示有近1,000位進行篩檢的女性事實上並從中無得到益處，而且還必須面臨高達50%出現偽陽性檢查結果的機率，後續可能又得承受非必要的治療。 而有關攝護腺癌篩檢的研究證據也出現反覆不一，曾有一項包括20,000位男性的研究顯示，每兩年一次PSA檢查經過十四年時間，可降低攝護腺癌死亡率將近50%；但另一項400,000位男性的研究，卻沒有發現攝護腺癌檢查能改善死亡率的證據。 對此該評論作者美國印第安那大學Michael Edward Stefanek博士提出一些策略，他認為應向病患及民眾解釋癌症發生率及死亡率，有關篩檢的風險效益則應提供民眾具科學效力且透明公開的資訊，使用讓民眾容易理解的方式呈現。此外，可結合科學性與倡議性的團體發展清楚的教育材料，將有助病患及照顧者在面對是否該做篩檢時，能做出最適當的決定。透過這樣的轉變，能使那些過去被忽略的要素，如有關疾病的焦慮、可被接受的風險程度、及非必要治療的負面影響，都可被一併納入考量。     資料來源：國家癌症機構期刊(Journal of the National Cancer Institute)    

近日一項德國研究表示，多數接受篩檢性乳房攝影檢查的乳癌倖存者，不是被過度診斷就是被提早診斷，但卻無助於改善死亡風險。這項研究指出，在50多歲之間篩檢出罹患乳癌的女性，其中只有3-13%是因為乳房攝影檢查最後存活下來。 這項研究調查使用國家癌症機構的資料，評估被診斷10年罹患乳癌的風險、以及20年死於乳癌的風險（每十萬人中有1,910人；每十萬人中有990人）。 結果發現，若假設篩檢性乳房攝影檢查可降低20%的乳癌死亡率，那麼20年間死於乳癌的人數，從每十萬人中1,240人下降至990人，共減少250人，再經過換算之後可以知道，有13%的乳癌倖存者是由於篩檢檢查而活下來。若假設篩檢性乳房攝影檢查可降低5%的乳癌死亡率，那麼則只有3%的乳癌倖存者是由於篩檢檢查而活下來。 研究認為，我們經常假定人們會受到篩檢檢查的幫助，然而實際上這些醫療過程未必真正有幫助到我們。我們應該將關注的焦點轉移，瞭解到篩檢性乳房攝影檢查可助避免死於乳癌的比例可能已低於10%，而認為篩檢可以降低20%的乳癌死亡率的論點其實早已是25年前的研究結論，現今女性已愈早開始做風險評估，且乳癌治療的技術也愈進步，這說明篩檢的重要性將日益降低。     資料來源：內科醫學檔案(Archives of Internal Medicine)