心血管疾病

不久前一本書The Salt Fix指出高鹽與高血壓的關聯是一種迷思，認為少鹽不僅無法降低心/血管疾病，還可能增加糖尿病風險。這本書上市後引起英國公共衛生專家的譴責，認為這本書的建議可能讓很多民眾陷入健康風險。   The Salt Fix作者James DiNicolantonio在書中指出，世界衛生組織及英美衛生單位建議減少飲食中的鹽分是錯誤的，他認為鹽是人體必要的物質，少鹽可能導致骨質酥鬆及記憶衰退，多吃鹽反而可以幫助我們減重。人們更應警覺的是糖分攝取量，過多糖分會導致高血壓、心/血管疾病急慢性腎臟疾病。   不過，英國公共衛生部的營養科學主任Louis Levy認為，現今飲食是導致健康問題的主因，提倡高鹽飲食會讓很多人陷入健康風險，並且這個建議也低估了高鹽與高血壓相關這樣的結論背後有著國際認可的證據支持。   曾經說服政府向食品產業施壓以降低產品含鹽量的教授Graham MacGregor則指出，少鹽的建議是不容質疑的。若檢視少鹽建議背後的證據，就會發現證據強度其實高過對糖、飽和脂肪或蔬果的證據。這些證據來自於流行病學研究、移民研究、治療方法的臨床試驗等。Graham教授認為作者DiNicolantonio立意良好，但是他屬於相信所有死因都肇因於糖的人。   英國營養科學建議委員會在2003年的一份報告中，說明高鹽會導致高血壓的結論背後有大量的動物或人體試驗證據支持。然而，因為資料蒐集困難，無法得出有多少心臟疾病案例及死亡是高鹽飲食導致的。不過NICE檢視2013年鹽分攝取量減少對人口的影響，認為少鹽的政策可能每年減少兩萬個心臟疾病死亡案例。   DiNicolantonio回應，不論英國公共衛生部及美國心臟學會的想法是什麼，沒有證據顯示少鹽可以降低血壓。醫療文獻指出，正常血壓收縮壓120mmHg;舒張壓80mmHg的人有80%的血壓不受鹽量影響，屬高血壓前期收縮壓120-139mmHg;舒張壓80-89mmHg的有75%血壓不受鹽量影響，有高血壓者收縮壓140mmHg;舒張壓90mmHg者約有55%不受鹽量影響。他不認為他的書會讓人們陷入健康風險，他只是在提倡正常的鹽分攝取量，亦即每日7.5-15公克的鹽。他認為如果高鹽飲食會使人有健康風險，為何食鹽量高的國家如韓國、法國、日本等人們平均壽命高且冠心病發生率是世界上最低的國家。事實上，少鹽飲食才讓人們有健康風險，光美國每年就有約600萬人口被診斷有低鈉的情形。   編譯來源：The Guardian(2017.08.08)、Daily Mail(2017.08.09)      

2014年英國NICE發佈最新指引，建議有心/血管疾病及10年內得心/血管疾病風險大於10%的應該服用史達汀。   2017年7月底哈佛大學發表於British Journal of General Practice的研究發現，若依循NICE於2014年發佈的最新指引，年齡在30-84歲之間近1200萬的成人需要服用史達汀，幾乎包含了所有60歲以上的男性及75歲以上的女性。   研究認為，NICE的指引主要是以年齡來評估風險，代表有上百萬民眾即使在沒有高血壓、高膽固醇等風險下仍被歸在需要服藥的類別中。而那些較年輕且有多重心/血管疾病風險的患者卻容易被忽視。   研究結果引發英國皇家全科醫師學會(RCGP, Royal College of GPs)呼籲停止這種廣泛而不精準的開處方箋方式，他們認為其實很多人並不需要服藥但卻因指引而被醫療化。同時，史達汀有其副作用，如肌肉痠痛、頭痛或睡眠困難等，因此長期服藥對患者來說是一件影響很大的事。   若依循NICE的指引，100人當中只會有4個性命被挽救，但在拿到處方箋之前患者要先做抽血檢查並諮詢醫師，開始服藥後每幾個月要定期追蹤肝功能，每年要再抽血檢查並搭配醫師諮詢，不合成本效益，因此應聚焦在那些高危險群。否則用過度廣泛的標準對幾乎每個人開藥，對個人來說其實受益很有限，對醫療領域來說也並不是有效率的做法。根據今年6月初發表在JAMA Internal Medicine的研究，史達汀對65歲以上的人，並無預防初次心臟病的效果。美國預防醫療工作組也沒建議75歲的人服用。NICE的指引面臨相當大的挑戰。   但是，NICE的主任Mark Baker說明，NICE的指引背後都有嚴謹的實證基礎，並且研究已發現心/血管疾病與年齡是高相關的，每3位年長者就有1位會因此死亡或失能。為了有效地降低心/血管疾病發生，一定要鼓勵運動、改善飲食及停止吸菸，並且在適當的時候提供史達汀給有風險的人。   編譯來源：The Daily Mail(2017.08.01)、British Journal of General Practice(2017.07.31)        

最新研究發現，人造甜味劑，或稱代糖，增加了肥胖、糖尿病、高血壓和心臟病的風險。 營養與飲食學會(Academy of Nutrition and Dietetics)曾指出，人造甜味劑可作為限制能量攝入來控制體重或血糖的策略。   然而，研究人員發現，長期使用人造甜味劑，包括阿斯巴甜、三氯蔗糖和甜菊糖，可能會對新陳代謝、食慾以及腸道細菌產生負面影響。更重要的是，研究表明長期暴露於人造甜味劑可能導致食物消耗和體重增加。   來自加拿大曼尼托巴大學的研究人員，進行了系統性的回顧，企圖釐清人造甜味劑是否與體重和心臟病的長期不良影響有關。回顧的研究內容包含37項研究，約有40萬人、時間在10年左右。總共有7項研究是隨機對照試驗，被認為是臨床研究的黃金標準。隨機對照試驗追蹤了1,003人約6個月。   在短時間的隨機對照試驗中，人造甜味劑的攝取量與體重、BMI或腰圍的減少並不明顯相關；然而，在較長的觀察研究中，人造甜味劑的使用與體重、BMI和腰圍的增加有顯著關聯。   曼尼托巴大學健康科學研究所Ryan Zarychanski博士表示，臨床試驗的數據並不能明確地支持人造甜味劑對體重管理的預期效果。     編譯來源：CMAJ201707、Daily Mail20170718、Medical News Today20170717      

藥廠或生化研究機構進行隨機臨床試驗來確定治療「病人」最好的藥物及方式。以心血管疾病為例，一直以來都認為是中年男性的疾病，但近年已經證明，與普遍看法相反，女性心臟病患者多於男性患者。同樣地，老年人患心臟病比年輕人更常見，但臨床試驗是否反映了這一現實？   顯然不是！ 新研究指出，儘管在美國大多數受心臟病影響的是女性，但研究人員測試新的心臟藥物時，試驗對象仍然以男性為主(佔71%)。此外，男性受試者的平均年齡為63歲，而實際上患有兩種最常見心臟病的人的平均年齡是68至69歲。降低膽固醇的藥物史達汀(Statin)在臨床試驗時，副作用為5%，而在醫療院所則出現20%，就是因為在試驗時將比較容易生病的族群─女性及老人─排除在外。   研究作者Nguyen表示，過去的20年，藥物試驗對象中的性別和年齡分布與實際人口分布一直有相當的落差，幾乎沒有減少，即使人口迅速高齡化。在臨床試驗中，女性和老年人的代表性不足可能對這兩個群體的照護產生不良後果。   老年人的身體對許多治療和藥物的反應與年輕人不同。對於老年患者，劑量或治療干預通常是不同的，副作用也是如此，除非對大量老年人進行臨床試驗，否則無法了解具體情況。對女性來說也是如此。   缺乏代表性意味著醫生必須根據以男性和年輕人為主的研究結果，而不確定這些結果是否可以應用在女性或老年人。因此Nguyen決定調查這個問題，而麻醉學、精神病學、急診醫學和心臟病學等其他領域的常駐醫生也加入了他的行列。   研究方法 20年前，研究人員已經開始提出警告，臨床試驗中許多人群(特別是女性)的代表性不足。研究團隊想知道從那時起情況是否有顯著改善。   為了找到答案，研究團隊檢視了1996年至2015年20年間每年最常被引用的25項(即最有影響力的)臨床試驗。他們將研究參與者的年齡和性別分布與已公佈的數據進行比較，公佈數據指的是2015年至2016年美國國家健康和營養檢查調查中關於美國心血管疾病的流行情況。   研究小組檢視了冠狀動脈疾病、心房顫動、心臟衰竭、高血壓及心血管疾病風險的數據。他們也研究了糖尿病，因為糖尿病患者心臟病的風險是一般人的兩到四倍。   令人失望的結果 研究團隊很失望地看到，儘管情況略有改善，但在臨床試驗中代表性不足的問題仍需要數十年時間才能解決。冠心病研究還需要90年來改善這個問題，這個數據還未考量人口急遽高齡化的現象。   在研究分析的500項臨床研究中，女性僅佔參與者的29%，而參與者的平均年齡為63歲。而女性和老年人在冠狀動脈疾病(CAD)和心臟衰竭的臨床試驗中代表性最低。雖然美國54.6%的CAD患者是女性，但CAD臨床試驗參與者中只有27.4%是女性。   心臟病是男人的事嗎？ 心臟病主要影響男性是一個迷思，醫學研究證明事實並非如此。心臟病導致的女性死亡人數超過男性，且女性罹患心臟病的年齡多比男性晚，以冠狀動脈疾病和心臟衰竭為例，男女患者罹患心臟病的年齡大約差10年。但女人平均壽命比男人多7歲左右。所以，在有生之年，女人與男人的風險是一樣的。   雖然女性死於心臟病的人數一直在下降，但男性患者的死亡率下降更快。根據研究，最合理的解釋之一是：醫生低估了女性的風險，所以治療她們的頻率低於男性。   為什麼會有差距？ 從歷史上看，女性長期以來一直被排除在藥物試驗之外，因為她們在試驗期間可能會懷孕。但這不適用於心臟藥物的試驗，因為參與者已經超過60歲。而年齡也是女性如何被選中的一個因素，如果研究人員希望確保女性有足夠的代表性，就需要招募年齡較大的參與者，因為女性患心血管疾病的年紀較男性晚。   不過，招募老年人會使臨床研究變得更加複雜。老年人往往難以到處走動，因此他們較難以參與試驗。此外，越老就越有可能患上需要服用其他藥物的疾病。這些因素使研究人員通常傾向於將老年人排除在臨床試驗之外，以免混淆結果。此外，老年人通常較脆弱，比較不能忍受藥物試驗的副作用。   嬰兒潮一代：下一波 在美國，65歲以上的人口數量估計將在未來30年翻倍。隨著第一批嬰兒潮進入73歲，對心臟病治療的需求預計會激增。不僅在美國，在加拿大和其他地方也是如此。   Nguyen表示，我們必須做得更好。我們必須透過更寬鬆的召募標準和採取鼓勵參與的措施招募更多女性和老年人進行臨床試驗。例如，安排交通和請家人提供幫助等。同時，監管機構應該更加嚴格，以便改善這兩個群體的代表性，這問題攸關醫療照護的品質。     編譯來源： * Eurekalert(2018.07.25) * Quoc Dinh Nguyen et al. _Evolution of Age and Female Representation in the Most-Cited Randomized Controlled Trials of Cardiology of the Last 20 Years_. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. June 9, 2018.    

一直以來，咖啡對健康有益的說法很多，不僅可以防止肝臟疾病和癌症、癡呆和多發性硬化症，還可以延長壽命。   儘管如此，還是有許多嚴謹的研究，傾向於檢視消費咖啡因的風險，特別是對兒童和青少年、懷孕和哺乳期的母親以及具有潛在健康狀況的個人。   咖啡裡頭有什麼？ 咖啡含有非常複雜的分子，其中主要的是咖啡因，它是中樞神經系統的興奮劑。也有其他抗氧化物質有助清除人體細胞中的自由基、活化DNA修復，以及阻止基因突變致癌的分子。然而，這不完全是個好消息，因為，咖啡也含有致癌物質。   咖啡因在腸中被吸收後，需要相當長的時間來代謝，而如何代謝咖啡因則取決於我們的年齡。其半衰期—即在人體的系統中分解一半的咖啡因所需的時間—在成年人中估計是在3到7小時之間。但是對新生兒，這個數字高出65至130個小時。並且，部分人因為基因更容易受到咖啡因的影響。對女性來說，口服避孕藥被認為會使體內咖啡因的半衰期加倍。而懷孕的婦女，咖啡因也在身體中保持較長時間。   咖啡中其他的抗氧化劑和風味分子是綠原酸，在蘋果、梨和其他水果以及蔬菜和植物亦有綠原酸。它們被腸道吸收，部分由腸道微生物代謝，能夠對一系列細胞發揮強大的抗氧化作用。   咖啡的健康益處歸功於其中的咖啡因和其他抗氧化劑分子，但這些說法背後有沒有其他安全的問題？   咖啡因安全嗎？ 對大多數消費者來說，咖啡因是安全的，但不是所有消費者。最有可能發生咖啡因潛在負面影響的群體如前所述，包含孕婦與哺乳期婦女、兒童和青少年以及可能患有疾病如心血管疾病的患者。   最新研究針對不同對象，指出咖啡因的不利影響。   女性 女性每日每天攝入量超過400毫克咖啡因，其自然流產的風險增加了11%。懷孕婦女如攝取有咖啡因的食物，會增加生出低體重嬰兒的風險。   哺乳期的母親喝咖啡時，咖啡因會通過母乳傳遞給嬰兒。由於嬰兒代謝咖啡因比成人中慢得多，即使是微小量可能對嬰兒產生顯著的影響，如煩躁。然而，研究對此尚無定論。   兒童 幼兒也容易受到咖啡因的影響，因為他們體重小於成年人，這意味著當他們消耗咖啡因時，其在體內的濃度在每公斤體重上更高，其作用將持續更長時間。   有一些證據表明，每天飲用咖啡因的青少年有睡眠障礙、暴力和憤怒。此外，兒童和青少年的能量飲料使用與心血管功能的變化有關，如血壓升高、心率不規則和嚴重心臟事件風險增加。   事實上，美國兒科學院建議兒童不要喝咖啡因，不要喝能量飲料。   心/血管疾病患者 大眾對於心/血管疾病患者是否應該避免咖啡的疑慮還是存在，但科學家並不同意這些證據，部分研究對咖啡因和不規則心跳之間的聯繫有爭議，其他研究也證實了這一點。   另有證據表明，咖啡因可能與一些高血壓藥物相互作用，使藥物效果不佳。     然而，對健康的成年人來說，每天適度攝取約400毫克咖啡因似乎不構成任何健康風險，可能有助於整體健康和長壽。   所以，如果你正在享受今日的第一杯咖啡，你可以放鬆。不過，如果你在喝今日的第N杯咖啡時，你可能需要考慮減量。     編譯來源：Frontiers in Psychiatry201705、Medical News Today20170713    

史達汀類藥物常被用於降低心/血管疾病風險，最近研究人員總結，目前缺乏一致的證據顯示史達汀類藥物能改善心臟疾病患者的生存。研究認為心臟疾病倖存者應該通過飲食和運動來改善健康。   心臟疾病患者或是未來可能有心臟疾病的人，可能被要求服用史達汀類藥物來預防心/血管疾病，代表著患者需要在往後的每一天都服用史達汀類藥物。   來自世界各地，包括Frimley Health NHS基金會的研究人員，分析了二十年來的數十項研究，發現史達汀類藥物似乎沒有明顯降低西歐國家的冠心病風險，不論是對低風險或高風險患者都一樣。   研究人員指出，史達汀類藥物被認為擁有的效益，其實是科學家選擇較有利的證據的結果，並且被製藥公司不公正地推廣。萊頓大學(Leiden University)的高級研究員Esther van Zuuren博士說：是時候看看證據，不要受騙於製藥公司。此外，2017年6月也有研究指出，65歲以上用史達汀預防初次心血管疾病無效。   史達汀類藥物可能讓肥胖者相信藥物能提供對心/血管保護，並且藥物其實具有副作用，包括：增加第2型糖尿病風險、肝臟或胰臟發炎、視覺模糊、記憶力問題、失眠、頭痛、肌肉痠痛及噁心等。停止服用史達汀可能反而可以挽救更多的生命，並提高人們的生活品質。     編譯來源：Pharmaceutical Journal(2017.7.14)、The Daily Mail(2017.7.14)