懷孕/生產

監委大人們花費公帑做出一份台灣剖腹產率世界第二、孕婦死亡率沒下降的錯誤報告來糾正衛生署，引起輿論一片嘩然。監察院要打老虎的功能是可認同，但社會多元，剖腹產有許多非人為因素，醫學專業不容片面解讀。婦產科醫學會為正視聽，特與立法委員黃淑英共同召開記者會，針對監察院所提出之糾正文提出嚴正抗議。 世界各國剖腹產率節節上升  而台灣則維持穩定 程仁宏監察委員在接受媒體訪問時表示：「健保局自九十四年起，已調高自然生產健保支付點值，但不僅未能降低剖腹產率及孕婦死亡率，甚至導致健保四年多來浪費百億元以上，衛生署難辭其咎」之語，顯然是未全盤瞭解實際情況。我們擔心，程監察委員之言論將誤導社會，甚至影響健保給付，使得婦產科醫師多年的努力付之流水。 台灣剖腹產率真的如監察院調查報告是全球第二高？ 事實上的數據是全世界剖腹產率一直攀高，據WHO統計，中國為全世界最高（接近60%） ，而拉丁美洲幾乎全在50%以上。亞洲地區平均剖腹產率27%（包含許多醫療資源嚴重不足的區域）其中鄰近的南韓40%、 菲律賓47%、而英國28%、美國31.1%（2007），台灣與英美接近（33-34%間），近年來因控制得當沒有明顯上升。OECD所列的20多會員國（大多為先進國家）剖腹產率多在20-30%間，西歐與南歐的國家多數都超過3成。 監察委員應該明察秋毫！ 此外，根據衛生署統計顯示，台灣母體近年來死亡率逐年降低（約十萬分之6.9），略低於美國（約十萬分之7.1），而遠低於亞洲大部份國家，監察委員應該明察秋毫，調查報告是正式公文書，不容草率、粗製濫造，更不要任意扭曲全國婦產科醫師的努力、打擊婦產科醫師的士氣。 婦產科近四年浪費百億健保？台灣人的生命比較不值錢？ 據美國權威醫學期刊（Am J Obs Gyn 2003;188:1418）研究指出，計劃性自然生產因包含多天的人力照顧，若難產時，須採器械分娩；而種種不確定因素（如產中缺氧或大出血） ，導致約有20%會改為剖腹。經分析精算，計劃性自然生產與計劃性剖腹的成本同樣的高。現行剖腹產與自然產採單一給付，即使發生任何意外（如輸血、感染或急救等都不能再向健保申請給付），而且，同時包括嬰兒住院期間的照顧費用（以醫學中心為例，生產給付是33082元），現行給付不僅沒有增加健保支出，還低估成本呢！就以美國生產相對便宜的加州而言，自然產約2000美元，剖腹產約5000美元，日本九州公立醫院生產約4400美元，南韓約2000美元（以上均是最低價格，且不包含嬰兒照顧。各國均遵循市場機制可自訂其生產價格）。反觀台灣生產全程住院給付均一價（1000美金！含新生兒住院照顧），台灣人的生命比較不值錢？ 台灣壓縮生產給付的結果：縮編照顧醫護人力（國外1:1~2；台灣1:4~8）、減少先進儀器設備投資、使用次等醫療藥材（這是正在發生的事！）。其結果無異殺雞取卵! 節省下來的，到底是醫療支出、還是犧牲下一代的健康？ 台灣剖腹產率偏高，2000年甚至已達34.47％，因此婦女團體於2004年共同要求應將自然產與剖腹產之支付點值調為一致，此舉主要是考量執行自然產的醫師所花費的心力與剖腹產醫師一樣多，甚至花費時間比執行剖腹產的醫師還要多，卻領取較低的報酬，會誘導醫師選擇剖腹產，2005年獲社會大眾支持，最終在健保局支付委員的支持下通過將自然產與剖腹產支付點值調為相同，希望將剖腹產率的上升率減緩，降低醫師選擇剖腹產的意願。近幾年來台灣婦產科醫學會也和健保局合作，努力管控剖腹產率，多次發文剖腹產率較高之醫療院所，要求改善剖腹產率，所以近幾年之剖腹產率均能維持32%-34%間並未上升。當然降低剖腹產率還有努力的空間，但目前台灣高齡產婦增加、少子化現象及醫療無法除罪化，再加上必須尊重孕婦就醫自主權，所以世界衛生組織所說15%的剖腹產率在現今的醫療環境下，只適合極度缺乏婦產科醫師而有極高生產併發症（如產婦死亡、產後膀胱尿道瘘管）的第三世界。 我們呼籲: * 要建立生育風險補償基金制度: * 醫界應對一些仍無法避免的產科併發症，如羊水栓塞、肩難產、產後大出血等提供補償制度，以建立良善的生產環境。 * 醫療要除罪化：沒有醫師會故意傷害病人，目前台灣仍以刑法處理醫療糾紛，對善意救人的醫師又情何以堪。      

最近一篇研究初次檢視了父親年齡與成年小孩罹患非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）的風險的相關性，結果發現胎兒的父親若年紀較大的話，小孩成年後罹患非何杰金氏淋巴瘤的風險較高。 研究人員蒐集了將近11萬2千位加州婦女的資料，分析之後發現父親的年齡大於40歲的胎兒比父親年齡小於25歲的胎兒罹患非何杰金氏淋巴瘤的風險高59％。 研究人員表示，這項研究結果再次證實了父親的年齡也很可能在小孩的健康上造成重要的影響，過去也有研究發現父親年齡較大，小孩較容易罹患前列腺癌、乳癌或是某些血液相關的癌症。研究人員認為這有可能是因為男性年紀越大，生殖細胞突變的風險也越高，因此，將異常的細胞傳給下一代的風險也相對提高。 資料來源：美國流行病學期刊（American Journal of Epidemiology）    

懷孕對女性會產生長遠、逆向的生理影響，甚至可能改變女性的行為模式。最近一份研究發現分娩會增加女性未來罹患代謝症候群的風險，包括腹部肥胖、高三酸甘油酯、胰島素抗阻和心血管疾病等的風險都會增加；特別是有妊娠糖尿病的婦女，風險增加的比例更高。 研究人員利用「年輕成人冠狀動脈風險發展研究」（Coronary Artery Risk Development in Young Adults, CARDIA）的資料來分析18-30歲年輕女性分娩與代謝症候群的相關性。CARDIA的研究總共包括2,787位婦女，其中1,451位被納入成為此研究的參與者；這份研究包含745位至少懷孕過一次的婦女與706位沒有懷孕過的婦女作為對照組。結果發現生產過一次與兩次以上的婦女，罹患代謝症候群的風險比沒有懷孕的婦女分別高33％與62％；而有妊娠糖尿病的婦女罹患代謝症候群的風險比懷孕、但沒有妊娠糖尿病的婦女高2.5倍。 懷孕造成代謝症候群的風險增加，有學者推測是因為體重增加和缺乏運動的關係，但是此說法目前尚未獲得證實。研究人員表示，目前預防疾病最好的方法就是維持健康的生活形態，包括規律運動和健康飲食。 資料來源：美國婦產科期刊（American Journal of Obstetrics and Gynecology）    

最近一份研究發現母親的體重和母親在懷孕期間所改變的體重會影響女兒將來肥胖的風險。母親懷孕前的體重越重，女兒日後肥胖的風險越高；此外，母親懷孕時增加的體重也有影響，增加太多或太少都會提高女兒肥胖的風險。 研究人員利用「護士健康研究」（Nurses’ Health Study II）的資料，總共分析了2萬4千對母女的體重資料。這2萬4千位女兒皆為護士健康研究的參與者，研究人員在1989年研究開始之初，就紀錄了她們18歲時的體重，然後在2001年再次紀錄她們的體重；同時，研究人員請每一位母親回想懷孕前的身高、體重，以及懷孕時所增加的體重和女兒出生時的重量。 分析結果發現母親在懷孕時增加15-19英鎊的話，女兒日後肥胖的風險最低；若母親懷孕時增加的體重超過40英鎊，女兒18歲之後肥胖的風險幾乎是平均值的兩倍；若增加少於40英鎊，女兒18歲時肥胖的機率是1.5倍、18歲之後是1.3倍。 近年來代謝症候群和肥胖成為已開發國家的重要健康議題，這項研究結果顯示，女性在懷孕前應該要維持健康的體重，並且要注意和控制懷孕後增加的體重。 資料來源：線上國際肥胖期刊（International Journal of Obesity, online version）

根據一份2006年的研究發現，美國約有31％的孕婦以剖腹產的方式生產；若第一次懷孕以剖腹產生產，90％的孕婦第二胎也會用剖腹的方式生產。因此，有專家學者開始質疑孕婦第二胎應該回歸自然產比較好還是繼續剖腹產？ 最近一篇研究發現，如果第一胎都是經由剖腹生產，第二胎經由剖腹產出生的新生兒，進入加護病房的機率比第二胎自然生產的新生兒高出兩倍，產生呼吸系統疾病而需要氧氣筒輔助呼吸的比例也較高。此外，照護剖腹產母親和新生兒所需的花費也高於自然產的母親與新生兒的支出。 為了進一步瞭解重複剖腹產的風險，研究人員使用科羅拉多大學的資料庫，分析2005-2008年的新生兒資料，其中包括428位進行重複剖腹產的孕婦和244位第一胎剖腹產、第二胎自然產的孕婦。研究人員分析的皆為生產第二胎的資料，結果發現有41.5％的剖腹產新生兒出生時需要氧氣筒幫助呼吸，自然產的新生兒只有23.2％需要；9.3％的剖腹產新生兒被送入加護病房，但自然產新生兒只有4.9％；在進入加護病房後，5.8％的剖腹產新生兒仍需要氧氣筒，自然產的新生兒只有2.4％。此外，剖腹產的新生兒平均住院天數為四天，自然產則為三天。 研究人員表示，婦女在決定進行剖腹產之前，都應該要獲得這些資訊，瞭解剖腹產和自然產的風險與差異。 資料來源：婦產科期刊（Obstetrics & Gynecology）

最近美國一份研究比較了懷孕37週後進行選擇性剖腹產的差異，結果發現非初次剖腹產的婦女，如果在39週內就剖腹的話，胎兒發生呼吸困難等嚴重併發症的風險比較大，進入早產兒加護病房的機會也較高。 這份研究總共包含13,258位曾經在1999-2002年間進行非初次剖腹產的婦女，這些婦女都是在37週以後進行剖腹產的，而且都是進行選擇性剖腹產，也就是說這些婦女剖腹產的原因並非醫療需求。研究人員比較了每一週所產下的胎兒的存活率和健康狀況，例如：呼吸窘迫（RDS）、呼吸急促（TTNB）、腸炎（NEC）等。 結果發現，13,258位婦女中，有35.8％的婦女是在39週前就進行剖腹產的，而在37週剖腹生產的胎兒發生呼吸困難、生產感染、低血糖等症狀的機率較一般胎兒高兩倍、在38週剖腹生產的則高1.5倍。 研究人員表示，在39週前剖腹生產的胎兒出現的併發症其實都是可以避免的，提早剖腹生產不但增加醫療與自己的經濟負擔，也影響胎兒的健康；因此，如同美國婦產科醫學會（ACOG）所建議：婦女若要進行剖腹產應該在39週後再生產；如果堅持在39週前生產，則應進行羊膜穿刺檢查，以確定胎兒肺部功能已發展健全。 資料來源：新英格蘭醫學期刊（New England Journal of Medicine, NEJM）