醫病關係/倫理

之前曾有針對實習醫師的研究，認為實習醫師行程太多太滿的話，犯錯的機率會提高50％，而發生重大醫療錯誤的機率也會高達22％。美國在2003年時更制訂一條法律，規定實習醫師每週工作時數不得超過80小時。 刊登在美國醫藥協會期刊（the Journal of the American Medical Association）一項研究調查更呼應了之前的這個說法。這項新的調查發現，每週工作時數超過90小時的醫師，在模擬駕駛的測驗上，表現比每週工作44小時但有一點酒醉的醫師還糟。長時間工作的醫師因經年累月的疲勞，他們開車時的反應比稍微酒醉的醫師反應還慢，而且疲勞醫師發生車禍的可能性更是多出3倍。 這項研究的作者Todd Arnedt認為，醫師的精神狀況非常重要，因為直接影響到病患可能面對的潛在風險。他建議，在安排醫師看診時可考慮彈性工時，或者安排午睡的時間。

「處女迷思千年戳不破？！」 拋開處女魔 作自己身體的主人 日前王姓女子因婦產科內診導致處女膜破裂，因身心受劇烈創傷而向院方索取500萬元的賠償。其實類似的醫療糾紛在2003年年底也曾發生過：北市一婦產科黃姓女醫師，因業務過失破壞了患者的處女膜，被判刑6個月。更早在1999年時，一些沒有性經驗的女性因為資訊不足，作子宮頸抹片檢查時造成處女膜破裂，更引起媒體一陣騷動，並出現「6分鐘誤一生」的報導。這些事件除了顯示出醫病關係連最根本的溝通及尊重都出現問題之外，更凸顯了當女性健康碰上「處女膜」時的尷尬處境。但是在我們對這些事件的受害者深表同情時，卻忽略了躲在事件背後真正壓迫女性的的元凶——根深蒂固的「處女情結」迷思。 台灣女人連線理事長林綠紅表示：基本上，處女膜的存在並沒有任何實質上的作用，對於女性身體的健康沒有任何意義，然而這層薄膜卻能夠在女性的心理造成如此巨大的約束及傷害，主要原因在於社會賦予它「神聖」的意義，讓處女膜凌駕女性本身的主體性，而成為女性最珍貴的東西，並藉此壓抑女性的情慾自主發展。 台北市女權會副秘書長張明怡也表示：聽起來似乎不可思議，但時至21世紀，從外籍配偶仲介公司的「處女品質保證」廣告；人造處女膜手術的出現，以及網路上一片一千元的處女膜，在在表現出這種壓迫女性的父權價值依然根深蒂固。追根究底，許多男人至今仍然視女人為自己所擁有的財產，而處女膜的「原封包裝」證實這個女人不是別人「用」過的「二手貨」。 立委黃淑英則認為「處女膜」對於男性與女性沒有實質的意義，但對於女性的身體卻會造成傷害與不便。許多女性因為怕破壞處女膜而不敢做內診、子宮頸抹片，直接影響到女性的健康。再者，處女膜情結還會造成女性在行動上的諸多不便，以衛生棉條為例，在國外，由於衛生棉條讓女性在經期時，擁有更多的行動自由，廣受女性的歡迎，而台灣女性卻因為「處女」情結而怯於使用衛生棉條。 衛生署病人安全委員會蔡宛芬委員認為：醫病關係簡單來說應該是一種伙伴關係，是互相信任與溝通的關係，病人有知的權利，而醫生有告知的義務。而這個事件從醫病關係的角度上，醫師並沒有盡到妥善告知及溝通；此外，當病人表示不舒服時醫師就應該停止當下的行為，而非只是一味要求病患不要亂動。但社會的「處女情結」觀念，的確也可能使男醫師面臨一個困境：到底要怎麼解釋才能讓婦女充分瞭解卻不會造成女性醫用者有性騷擾或歧視的感覺？由護理人員告知或內診書面說明書的方式來處理應該可避免此種難處。 婦產科醫學會秘書長謝卿宏醫師認為，這次事件其實也是醫療品質的問題。醫師也是人，如果在門診量大、看診時間太短的情況下，有些醫師態度不佳甚至出錯多少是難免的，但醫師自己本身還是要先學會道歉。針對此次事件，醫生應該顧及病人的感受，當病患感受不舒服時要尊重病患的感受，畢竟病人是有感覺的人，而非機器。此外，謝卿宏醫師也提到了醫師法第11條：醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。身為一位婦產科醫師，謝卿宏表示如果不做內診檢查就做治療行為並不完整、且如同是亂槍打鳥，如果病患拒絕內診，以對醫療品質的要求，他會拒絕繼續該醫療行為、並建議病患退診。 此次事件再一次凸顯女性仍受傳統貞操觀念的箝制，因而造成其心理極大的傷害。事件中王女士長期生長在這種道德觀的社會結構之下，會因為自己的處女膜無故破損而心理受創，我們非常能夠理解，也深表同情。然而我們認為，事件背後真正的元凶其實是父權體制下千年戳不破的「處女情結」迷思。我們呼籲女性作自己身體的主人，更應以集體力量打破將女體商品化與壓抑女性情慾的枷鎖--「處女情結」。為了要戳破千年妖怪處女魔，我們發起台灣女性使用衛生棉條運動！鼓勵女性多使用衛生棉條，用具體行動拋開處女膜迷思 、重新認識自己的身體、並取回女性的身體自主權！  

美國食品藥物管制局(F.D.A) 近期因一連串藥物安全爭議事件，遭受國會議員強烈抨擊，認為該局未盡到保護民眾用藥安全之責任，F.D.A因此提出改進辦法：包括加強藥物標示警語與拉長藥物從申請至批准上市之時間。 然而這些辦法，卻讓許多醫師與製藥廠商感到不舒服。醫師們認為這樣的做法是在批評醫師未盡獲取新知以避免用藥危險之責任；製藥廠商則認為過多的警示會嚇跑病人與降低銷售。 過去，F.D.A擔心發佈過多的藥物警告，會使民眾產生不必要之擔憂與導致病人停止接受治療，除非研究證實風險確實存在，否則不輕易公佈。然而去年發生的兩項藥物安全事件，讓管制局不得不謹慎看待，一個是關於抗憂鬱劑之自殺風險，另一個是止痛藥Vioxx導致心臟病之風險。所以F.D.A決定即使該項藥物之風險研究尚未證實，依舊公告或標示警語。 除此之外，F.D.A也希望加快訊息傳送，讓醫師盡快知道藥物的風險，並希望醫師與病人討論相關問題。然而部份醫師們卻認為F.D.A只是將責任推給他們，讓他們去向病人傳達這些難以解釋的資訊。也有醫師擔心不斷公告不明確地訊息會影響F.D.A之可信度，甚至也有專家擔心過多的警語，反而使警語失去意義。 「台灣女人連線」顧問黃淑英在回應這則新聞時表示，站在確保民眾用藥安全的立場上，F.D.A應該加強的是藥物安全審核制度，而不是將全部訊息（包含不明確、未經證實的訊息）都以警語標示於藥盒上，將責任推給醫師與病人。此外，台灣一向信任美國F.D.A審核藥物之信用，但如果F.D.A繼續維持這樣只有加強警語標示的作法，我們擔心在台灣的醫病關係與民眾用藥文化下，並不能保障民眾的用藥安全。最根本的作法，還是要建立起國內周延的藥品安全審核制度！

美國醫療協會(Institute of Medicine)1999年的一項報告顯示，美國每年約有44,000-98,000人死於可預防的醫療過失，其中許多都是因為醫師的緣故。報告中檢討了許多問題，但是對於醫師在不幸發生時如何因應與病人的關係，卻是鮮少著墨。有不少病人反應，醫師也是人、也會犯錯，但最令人感到困擾的，其實是當醫師犯錯時不願認錯的態度。然而，醫師不願意承認錯誤到底是什麼原因？是怕會威脅到醫療的權威嗎？還是擔心會惹上官司？美國一位同樣身為醫師的Richard A. Friedman在2005年7月26日的紐約時報表示，其實醫師如果承認犯錯，會覺得與病人之間的距離被拉近，光是這樣就會使醫師們感到不舒服。 美國有研究顯示，如果醫師為他們的錯誤道歉，病人上法院告醫師的比例就會降低，因此現在已有許多醫院會鼓勵他們的醫師，在知道自己犯錯時能開口道歉。一個倡議的團體「The Sorry Works！Coalition」(道歉有用聯盟)也表示，美國現在已有16州通過立法，讓醫師對病人道歉有豁免權。 不可否認的，大部分的醫師都是醫術高超態度又好，但是，如果要在醫病關係中建立對彼此的信任，醫生們也要開始學著在犯錯時能開口說抱歉了！

美國總統布希於2005年7月29日簽署「病人安全與品質改善法案」（The Patient Safety and Quality Improvement Acts），該法案宗旨為降低因醫療過失所導致之死亡和傷害人數。美國醫療協會（American Medicine Association）熱烈支持該項法案之通過。 醫療學會（Institute of Medicine）曾於1999年報導，美國每年約有98,000人死於醫療過失，建議應建立一全國性的、具有公信力的醫療過失通報制度，亦喚起大眾對於病人安全改善之重視。 該法案的通過促使醫院和其他健康照護組織自願向「病人安全組織」通報其醫療過失情形，組織再加以分析與提出改善方法。該法案於不具強制性，而是建立在醫療院所的自發性上；更重要的是，該制度具有保密性，通報內容不會成為訴訟之證據。

美國賓州一向是許多醫療人員認定醫療疏失最嚴重的地區，而哈佛大學的一項問卷調查發現，該州的過度醫療化醫療行為已成為一種常態，而非例外。研究推論認為，當醫師越擔心醫療疏失或醫療糾紛時，就越容易有防禦性醫療行為，即過度醫療化。這項研究是由賓州Pew Charitable Trusts所贊助，並刊登在6月份的美國醫藥協會期刊（the Journal of the American Medical Association）。  此問卷共有824名（65％）的醫護人員回答問卷，其中包括了婦產科醫師、一般手術及放射科醫師、整行外科、急診科、神經外科等。問卷當中列舉了6項過度醫療行為，而93％的受訪者表示，他們常常會動用到至少其中一項的醫療行為。  David M. Studdert及其團隊從此問卷中發現： *  59％應答者表示曾要求病患作不必要的診斷測驗。急診醫師要求病患作不必要掃瞄的比例更是高達70％。 * 52％醫師表示作過不必要的轉診。 *  3分之1的醫師曾開立不必要的處方藥。此外也有3分之1的醫師承認做過不必要的侵入性手術。 * 乳癌特別是過度醫療的目標。例如：放射科醫師對於可疑的乳房X光攝影結果，都會再要求病患做切片檢查。 * 醫師是否有被起訴的經驗與他們的過度醫療行為並無直接關連，但對於保險缺乏信心及擔心訴訟所帶來的高額保險金，都會使醫師較容易有過度醫療行為。 *  醫師較易拒絕過度肥胖、及勞工職災給付之病患，這兩種病患常被認為容易提起訴訟。