乳癌

上月中，美國醫師協會(ACP) 終於將他們的指引建議調整為與美國預防工作服務小組(USPSTF)一致，並在指引中特別提醒，在大多數40-49歲女性身上，篩檢的「潛在傷害會大過效益」。這個重大的轉變反映出，一直以來，醫療研究在報告試驗結果時，都有強調治療的效益、不重視安全性或傷害的文化。   醫藥研究往往淡化治療的傷害 近日一項刊登在英國醫學期刊(BMJ)的研究，針對2016年發表在5大主要醫學期刊中的122個癌症藥物臨床試驗，分析它們如何描述治療的副作用，結果發現，11%沒有報告任何嚴重副作用、18%沒有報告嚴重事件、2%沒有提供任何死亡資料；在43%的試驗，作者們都淡化治療所造成的傷害，例如：在一個有約400名受試者參與的試驗例子中，藥物的安全性被描述為「可控制且大多數可逆的」，但事實上有5個人死於藥物毒性。   這些發現顯示出，醫藥文獻強調的證據是站在「不重視安全性」的基礎上的。2010年一項研究就曾經指出，發表在前6大一般醫學期刊的隨機比較試驗中，僅有19%將研究重點放在安全性的問題。   這些分析進一步帶出了重要的呼籲—醫藥文獻亟需改善提供治療的毒性及安全性結果的透明度，要避免使用模糊的描述方式來呈現，像是「大致上這個藥物的不良作用是可以忍受的 (well-tolerated)」，把試驗的傷害描述成可被接受或忍受，做出主觀性的評價。事實上，傷害是否可以被接受是由個別病患來決定，而非醫師或試驗相關的利害關係者。   特別在新興化療藥物的案例中，藥物或許可以使病患的壽命稍微延長，但病患相對也必須付出承受潛在嚴重副作用的代價，可能會大幅降低病患餘生的生活品質。   專科指引存在財務利益衝突問題 在過去超過十年間，醫藥界一直要讓利益衝突的狀況更加透明化，但嚴重的問題依然還在。2009年當時就曾發現荷爾蒙療法的審查是由惠氏藥廠的員工自己捏造撰寫，而最近也出現兩個新的研究證據(刊登在 JAMA Internal Medicine)。   第一個研究發現18個專科指引有財務利益衝突的問題，卻只有三分之一有揭露，多數未揭露的案件收受了超過1萬美元。另一個研究則指出，許多撰寫胃腸醫學臨床實作指引的作者們，收取藥廠支付的經費卻未揭露。   在循環期刊(Circulation)中的一篇意見投書裡，作者Ioannidis認為，專業醫學會應避免發布指引及疾病定義聲明，這些個別作者以及專業醫學會本身都會與醫療產業有利益衝突的問題，因此難以確保他們提出的資料是否經過客觀評估過。這是很多美國醫師幾乎不仰賴專科指引左右他們醫療照護行為的重要原因，盡可能他們會參考沒有利益衝突疑慮的資料來源，如：USPSTF所產出的指引意見。   編譯來源：Medpage Today(2019.04.29)        

近日，美國最大代表乳房外科醫師的組織－美國乳房外科醫師學會(ASBrS)則發布了新指引，建議40歲以上平均風險的女性，每年應做一次乳房攝影檢查，並表示他們所採取的模式觀點與USPSTF不相同。四月中，美國醫師協會(ACP)將其乳癌篩檢指引調整為與美國預防工作服務小組(USPSTF)一致，建議50-74歲女性每2年做1次乳房攝影檢查；而美國癌症協會(ACS)則建議, 該協會將開始年齡定為45歲。   指引著重個人風險評估 這份指引建議所有女性在25歲前接受正式的乳癌風險評估，如果女性她的乳癌風險較高，那麼依據特定的風險因子，醫師應建議她做篩檢，但是40歲以上有平均風險的女性則是應該每年都定期做１次檢查。   新指引的重點之一就是強調「個人風險評估」。舉例來說，女性如果測得其終生乳癌罹患的風險高於20%，她就該開始做乳房攝影檢查，並在35歲之後，須另外再做核磁共振攝影(MRI)。如果有與乳癌相關的基因異常情形，那麼25歲開始就需要做類似的攝影檢查。   效益統計模式 V.S 期望壽命模式 美國乳房外科醫師學會主席Taylor博士表示，40-49歲的女性定期做篩檢已被證實會降低15%死亡率。   但是，由於美國預防工作服務小組採取的是「效益統計模式」(efficiency statistical model)，考量篩檢潛在傷害的風險，所以建議女性50歲之後才開始篩檢。這裡所指的風險與負面作用，包括篩檢的代價、出現偽陰性與偽陽性結果的可能性，而錯誤的篩檢結果將會導致不必要的焦慮與醫療措施。   相反地，新的美國乳房外科醫師學會指引，則是建立在已證實的乳癌存活效益之上的「期望壽命模式」(life-gained model)。   美國放射學學會支持指引建議 美國放射學學會(ACR)主席Smetherman博士表示，早一點在40歲每年1次篩檢找到癌症細胞，會提高治療成功的機會以及讓女性維持生活品質。美國放射學學會(ARS)樂見這個指引重申對這種最合理作法的支持。   其他乳癌照護專家也回應支持這份新指引的建議，表示其他宣稱成本效益高或產生較少焦慮的乳房篩檢指引，沒有說明個人風險狀況，將會犧牲一些女性的預期壽命，而乳房外科醫師則將壽命年數視為比較重要的。再者，這份新指引也做到平衡每個不同年齡層或是具有特定風險因子族群做篩檢的效益與傷害，達到個人化的目的。   編譯來源：HealthDay(2019.05.03)        

根據美國醫師協會(American College of Physicians, ACP)所最新發布的指引建議，50至74歲平均風險、未有症狀的女性，每兩年須進行1次乳房攝影檢查，與現今多數指引建議開始做檢查的年紀有很大的差異。   目前在台灣，根據公衛調查數據，國內女性好發乳癌的年齡時間比歐美國家女性早，因此政府提供45-69歲一般婦女以及40-44歲有家族病史女性，每兩年1次乳房攝影篩檢免費服務。   50-74歲 每兩年1次檢查即可 這份指引提到，平均風險的女性，從40歲開始，應該和醫師討論乳房攝影檢查的益處、傷害以及她們的個人偏好，而現有證據顯示，在50至74歲間，這些女性每兩年檢查1次，效益與傷害會達到最佳的平衡，過了75歲以後或預期壽命少於10年者，則應停止繼續檢查。但是，這個建議對過去檢查結果曾有異常、或是有家族乳癌病史或基因異常會增加乳癌風險的女性並不適用。   每年1次乳房攝影弊大於利 美國醫師協會表示，女性每年檢查１次會發現較多檢查異常的結果，但與每兩年檢查1次相比，最後確診乳癌數並沒有比較多，死亡率也無顯著差異。而這些偽陽性結果卻會導致女性下一步必須接受非必要的切片檢查與手術，以10年為一個階段來看，約有20%女性會發生這樣被過度診斷與過度醫療的情形。除此之外，女性還得承受暴露於放射線、放射線引起的乳癌、乳癌致死等傷害，以及檢查與治療過程所帶來的焦慮與沮喪心情。   其他醫學專業團體不同意見 這份最新指引建議與美國預防服務工作小組的意見相同，但與美國癌症協會（建議45歲後每年檢查、55歲後每兩年1次）、美國放射學學會及乳房攝影醫學會（都是建議40歲以後每年檢查）的現行建議不一致，因此也有反彈意見擔心這份新指引建議會讓美國女性死於乳癌人數因而增加。   這份指引是美國醫師協會回顧整理2013年1月至2017年11月間，由美國放射學學會(ACR)、美國癌症協會(ACS)、美國婦產科學會(ACOG)、加拿大預防健康照護任務小組(CTFPHS)、美國國家癌症資訊網(NCCN)、美國預防服務工作小組(USPSTF)以及世界衛生組織(WHO)曾發布的指引，提供醫師針對平均風險女性進行檢查的最佳建議。8日刊登於內科醫學年鑑期刊。     編譯來源：EurekAlert1、EurekAlert2、HealthDay、MedpageToday          

2018年底一份研究指出女性產後5年罹患乳癌的風險達到巔峰，而最近一份研究首次證明了女性在產後10年內所罹患的乳癌更容易轉移，因此更可能導致死亡。   研究分析了701名45歲以下女性乳癌患者的資料，他們比較了以下三組女性發生癌症轉移的風險： * 從未生過孩子的婦女 * 最後一次生產在研究前10年內的婦女 * 最後一次生產10年後被診斷罹患乳癌的女性   研究發現，產後十年內所罹患的乳癌轉移的風險最高，並且在第I期或II期乳癌患者的風險增加得最為明顯，其風險比沒有生產的女性高3.5至5倍。   這些癌症的轉移風險沒有因為其侵襲程度、被診斷時屬於哪一階段或治療方法而有不同。研究結果支持了研究團隊過去在實驗室的發現：在生產後乳房組織周圍的狀態的變化可能有助於轉移的發展，如：在生產及哺乳後乳房組織中新的淋巴通道可能有利於癌細胞轉移至其他部位。而目前的研究也的確發現較多女性被診斷出淋巴結中有癌症。   根據美國國家癌症學院，每年有25,000名45歲以下女性被診斷罹患乳癌。而這份研究的資料顯示，這其中有45%的乳癌是發生在產後10年內。換言之，每年約有11,000名美國女性面臨乳癌轉移的風險增加的狀況。   研究結果強調需要了解產後乳癌可能代表一種獨特的乳癌類型，因此需要不同的照護。而所有女性都知道她們上次生產的時間，這個訊息有助於辨識乳癌轉移風險最高的年輕女性。如果我們意識到風險增加，我們就可以努力找到克服這種風險的最佳方法，並對其進行適當的處理。   編譯來源：Eurekalert(2019.01.16)          

最近研究發現，治療乳癌的化療可能導致癌症擴散。   常用的化療藥物「紫杉醇」和「阿黴素」會導致乳癌釋放出某種蛋白質，然後在血液中循環，直到這些蛋白質抵達肺部，從而引發身體的其他部位發病。科學家在實驗室阻斷這種蛋白質時，癌症並未擴散，他們希望其發現有助於提高化療效果。   醫師在手術前經常給乳癌患者化療、電療或荷爾蒙療法以縮小腫瘤，使其更容易去除，並且有助於保存健康的乳房組織。這種事先處置的療法稱為「新輔助療法(neoadjuvant therapy)」。   在某些情況下，化療甚至可以完全根除腫瘤，可能讓患者終生無癌。但化療並不總能縮小腫瘤。如果癌症的發展抵抗新輔助治療，癌症更有可能擴散到身體的其他部位，而肺、骨骼、肝臟和大腦是最常受影響的區域。目前尚不清楚有多少乳癌病例的癌症因此擴散。   化療讓癌細胞釋出致癌蛋白質「ANNEXIN-A6」 研究透過實驗性腫瘤模型，發現化療常用名為「汰癌勝Taxol」的紫杉醇和名為「艾黴素Adriamycin」的阿黴素導會致乳癌釋放出含有「annexin-A6」蛋白質的的外泌體(exosomes)」。 從未被化療的癌症的外泌體是不含「annexin-A6」蛋白質的。   研究作者Keklikoglou教授表示，似乎化療顯著增強了「annexin-A6」蛋白質進入外泌體。而外泌體一旦從腫瘤中釋放出來，就會在血液中循環，直到它們抵達肺部。接著外泌體會放出「annexin-A6」蛋白質，刺激肺細胞釋放另一個蛋白質「CCL2」，這會吸引抵抗特定感染並協助其他細胞移除壞死組織的免疫單核細胞(monocytes)。過去研究顯示這種單核細胞會促進肺部癌細胞的生長。   簡而言之，研究已經確定了化療與乳癌轉移之間的新關聯。並且發現當中和了annexin-A6或阻斷單核細胞時，實驗性乳癌不再擴散到肺部。研究希望這將提高新輔助治療的有效性。   De Palma教授說，目前已開發出各種用於臨床上的單核細胞抑製劑，因此可與新輔助化療聯合檢測，以降低由外泌體作為中介的不良副作用。   研究提醒，儘管結果令人擔憂，但不要太快下結論。作者強調他們的研究結果不應該阻止人們在需要時接受新輔助化療。正如多項臨床試驗所示，新輔助化療對於許多侵襲性乳癌仍然是一種必不可少的治療方法。   編譯來源：Daily Mail(2018.12.31)      

最近研究發現，主要用於治療乳癌的Letrozole藥物可能會影響患者的大腦功能和記憶力。   雖然英國癌症研究基金會表示，30%的Letrozole服藥患者會出現熱潮紅和疲勞等副作用，但新的研究指出藥物的併發症可能比英國癌症研究基金會認為的嚴重得多。   研究給予猴子服藥後，藥物降低了海馬迴的腦細胞功能，僅僅在4周後就降低了這些猴子的記憶力測驗表現。   雖然動物實驗的發現無法就這樣套用在女性身上，但仍可以告知女性，服用這種藥物可能會產生什麼樣的影響。這些發現也可能有助目前正在服用該藥的婦女了解有些經驗是正常的。   LETROZOLE是什麼 Letrozole通常是在乳癌手術或化療後給予，以防止癌症復發或擴散。這種藥僅適用於停經、荷爾蒙受器呈陽性的乳癌患者。   服用Letrozole的人有10%的風險出現關節疼痛和膽固醇水平升高的問題，並且有1%的服藥者出現食慾不振、頭髮變稀疏和陰道乾燥等副作用。服藥者也可能因為芳香酶作用於控制情緒、記憶和思考過程的海馬迴而引起憂鬱、健忘和失眠等。   台灣Letrozole的商品名有：「復乳納Femara」、「萊諾妥Lenozole」、「蕾卓洛Letrozole」等。   新研究的作者指出，口服Letrozole四個禮拜對狨猴的多種行為、神經和生理有不良影響。   研究怎麼做 此動物實驗選擇狨猴是因為他們的大腦組織與人類相似。他們在睡眠、認知能力和焦慮情況方面與人類有許多相似之處。   研究在布丁中加入Letrozole並給3隻雄性和5隻雌性狨猴吃。這群狨猴所服用的Letrozole劑量是根據仿單上建議給女性服用的劑量。研究將這些狨猴與沒有服用Letrozole的6隻雄性和2隻雌性狨猴進行比較。   結果顯示，服用Letrozole的狨猴其海馬迴中的腦細胞活性降低，並且在記憶測試中表現更差，記憶測試表現下降了5%至7%。但作者很難解釋這種變化的意義有多大。   此外，服用Letrozole的狨猴行為表現較激動的時間更長，面部溫度也更高 - 這是熱潮紅的跡象。   雖然過去研究已經指出Letrozole與這些症狀之間的關聯，包括對大腦的影響，但這是第一次有研究指出明確的直接關係。    研究作者Gervais博士表示，乳癌患者除了服用Letrozole外，也會接受已知會影響大腦的化療、放射治療和其他抗雌激素藥物治療，因此區別Letrozole對大腦的獨特影響與副作用是一項挑戰。   研究人員強調需要進一步研究，並且Letrozole已被證明可以提高乳癌患者的生存率。過去研究發現，使用Letrozole治療組的五年無病生存率更高 - 為95% - 安慰劑組為91%。   編譯來源：Daily Mail(2018.12.24)