心血管疾病

英國大藥廠葛蘭素史克（GSK）研發的梵帝雅（Avandia），是治療第二型糖尿病的口服藥，作用是提高身體對胰島素的敏感程度。1999年，美國FDA核准它為處方藥，市場上的競爭對手是日本武田製藥的愛妥糖錠（ACTOS）。 2007年，美國心臟病醫師尼森（Steven Nissen）重新分析葛蘭素史克公布的臨床實驗資料，發現梵帝雅會提升心肌梗塞的風險，而第二型糖尿病本來就會提升罹患心臟病的風險。於是FDA專家小組決議：梵帝雅的仿單上必須加註警語。此外，葛蘭素史克有義務再進行臨床實驗，以確定梵帝雅的安全性。 這個消息讓梵帝雅的銷售量跌了一半以上：2006年，24億美元；2009年，7.21億美元。愛妥糖錠在2009年的營收，超過25億美元。 今年6月底，又有兩份關於梵帝雅與心臟病的報告出版，結論都對梵帝雅不利。 FDA藥品安全研究員葛蘭（David Graham）領導的團隊，分析了227,571份保險紀錄，發現服用梵帝雅的人，中風、心臟衰竭、甚至死亡的風險，比服用愛妥糖錠的人高19％。這份報告發表於《美國醫學會會刊》（JAMA ）。另一篇報告刊登於《內科醫學檔案》（Archives of Internal Medicine），結論是：梵帝雅會讓心臟病風險提高39％。 7月13～14日兩天，FDA專家小組開會，最後一個議案就是決定梵帝雅的命運。33位專家進行了冗長的討論後再投票：12位主張撤銷梵帝雅的許可證；10位認為應限制梵帝雅的適用情況，並在仿單上加註更詳細的副作用資訊；7位認為在仿單上加註更詳細的副作用資訊即可；3位維持現狀；1位棄權。葛蘭素史克立即發布聲明，指出33位專家中，大多數（20位）認為應讓梵帝雅繼續銷售。 美國國會已經著手調查葛蘭素史克的責任。公司內部文件顯示，FDA批准梵帝雅為合格藥品時，葛蘭素史克正悄悄進行一個臨床實驗，比較梵帝雅與愛妥糖錠的療效。結果發現：梵帝雅會提升心臟病風險。葛蘭素史克高層估計，這個結論要是洩漏，2002∼2004年梵帝雅的營收損失將達6億美元，參議院的調查小組已把相關資料移交FDA。7月中，《紐約時報》披露了他們獲得的文件，指控葛蘭素史克隱瞞臨床實驗的發現，誤導大眾。 雖然葛蘭素史克對梵帝雅副作用的醜聞應付得左支右絀，但是這絕對不是公司的最大危機。即使生產愛妥糖錠的武田製藥，目前也坐立難安，因為愛妥糖錠的美國專利明年到期。就算梵帝雅是安全的藥，2012年專利權到期，利潤也會大幅縮水。 全世界的大藥廠都面臨同樣的問題：暢銷藥的專利權即將到期，又缺乏能創造同等利潤的新藥。最近10年，國際大藥廠研發出的新藥越來越少，主要靠購併維持利潤。人類基因組計畫（HGP）在1990年代激起的生技熱，2000年就退潮了。因為大家已覺悟：基因組科學是純粹的基礎科學。 梵帝雅事件反映的也許只是國際大藥廠的垂死掙扎吧。 資料來源：王道還，梵帝雅的風險。科學發展，第452期，第80頁    

最近一份研究針對女性最高心跳速率計算出一個新公式，這個公式能讓女性瞭解在健康的狀態下，運動時的最高心跳速率大約應維持多少，此外，這個公式也能讓女性利用壓力測試所預測出的心臟相關風險更準確。 許多男性和女性都會利用「最高心跳速率乘以65%－85%」來預估運動時的最大心跳速率。一個簡單的公式：「220－年齡 = 最高心跳速率」一直以來都被用於計算最高心跳速率，但是這個公式其實是以男性為研究對象所設計出來的。而這份研究計算出的新公式則是專門為女性設計的：206－（年齡 × 88％）。亦即過去的公式顯示：一般人在50歲時的最高心跳速率是170（次/分），然而新的公式顯示出50歲女性的最高心跳速率應為162（次/分）。 這份研究的對象是5,437位35歲以上的健康女性，平均年齡約52歲，這些女性都從1992年開始就參與在芝加哥地區進行的St. James Women Take Heart Project計畫。參與者都有進行壓力測試和其他相關的測試來評估心臟風險，平均追蹤了15.9年。 這份研究的負責人Dr. Martha Gulati，也是美國西北大學醫學院醫學和預防醫學的助理博士表示：若用原本的公式計算的話，我們發現女性的預後會比較差；但若是用新公式的話，我們就能比較準確的預測女性的風險，如果女性在運動時出現異常的心跳速率，這可能是女性心臟風險的一個指標或警訊。 一直以來，醫學都假設男性和女性是一樣的，因此，男性和女性都用一樣的最高心跳速率公式，使許多女性無論如何都無法達到標準的心跳速率；現在有了針對女性計算出來的公式，女性終於可以計算出真正符合自己標準的心跳速率。這也再次說明了女性不是縮小版的男性，女性在生理的反應上是有別於男性的。       資料來源：Circulation: Journal of the American Heart Association

最近一份研究發現女性攝取比薩、果醬、麵包等高升糖指數的碳水化合物會增加冠狀動脈心臟病的風險，但是在男性身上則沒有發現這樣的現象。所謂的「升糖指數」（glycemic index）就是用來衡量某種碳水化合物對血液中血糖影響程度的指標。 這份研究使用的是歐洲癌症與營養調查（European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition）的資料總共包括15,171位男性和32,578位女性，研究人員根據參與者作答的問卷計算出碳水化合物的攝取量、升糖指數和升糖負荷的平均值，研究平均追蹤7.9年，結束時有463位參與者（305位男性，158位女性）罹患冠狀動脈心臟病。 研究經分析後發現，攝取較多碳水化合物的女性（前25％的族群）罹患心臟疾病的風險是攝取較少碳水化合物女性（後25％的族群）的2.24倍。當研究人員將碳水化合物分為高升糖和低升糖指數食物後發現，攝取越多高升糖碳水化合物的女性罹患心臟疾病的風險越高：攝取較多高升糖指數食物的女性（前25％的族群）罹患心臟疾病的風險是攝取較少高升糖指數食物的女性（後25％的族群）的1.68倍，亦即並非所有碳水化合物都與心臟疾病的風險有相關性。 碳水化合物會改變血液中血糖、三酸甘油脂、高密度脂蛋白膽固醇（好膽固醇，HDL）的濃度，進而影響心臟疾病的風險；但是，並不是所有碳水化合物都會造成影響，攝取低升糖指數碳水化合物對心臟疾病的風險就沒有顯著的影響。 紐約市Lenox Hill醫院主任Suzanne Steinbaum指出，要注意飲食是否健康不光要注意碳水化合物的攝取，還要注意單糖的含量；而要衡量食物的升糖指數最簡單的方法就是：看營養標示。營養標示通常會標示碳水化合物和糖的含量，糖的含量越高就表示妳越不該吃它。           資料來源：內科學誌（Archives of Internal Medicine）

最近一份臨床試驗的研究結果發現，雖然糖尿病病人屬於心血管疾病的高風險族群，但是，控制血壓使其低於平均值，並無法有效降低糖尿病病人罹患心血管疾病的風險；此外，同時使用降血脂藥物fibrate和statin來減少心血管疾病風險的效果並不比單獨使用statin有效。 這份具有指標性的重要臨床試驗名為「糖尿病患者的心血管風險研究」（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes），簡稱ACCORD；這份研究是由美國國家衛生研究院（National Institutes of Health）所資助，總共有超過一萬位罹患第二型糖尿病的病患參與此試驗，且這些參與者都屬於心血管疾病的高風險族群，這是目前為止有關糖尿病與心血管疾病相關研究中最大型的一份。 這份研究針對三種降低心血管疾病風險的方法進行研究：降低血糖、控制血壓、治療高血脂。有關降低血糖的研究結果已經於2008年出爐，而有關血壓和血脂的研究則到今年才結束。 有關控制血壓的部分，研究人員將參與者分成兩組，兩組都使用藥物控制血壓，一組將收縮壓控制在120mmHg以下，另一組則控制在140mmHg以下。追蹤五年後，研究人員發現兩組的心臟病發生率與死亡率並沒有顯著差異，不過前者中風的風險降低了約40％，但是，出現血壓不穩定、高血鈉等副作用的比例較高，腎臟功能的評估結果也較差，但腎衰竭的比率沒有差異。 有關治療高血脂的部分，參與者也是被分成兩組，一組同時服用降血脂藥物statin和fibrate，另一組則服用statin和安慰劑。研究結果發現，同時服用statin和fibrate是安全的，但是對降低心臟病、中風等心血管疾病的風險和死亡率的效益並不比單獨使用statin好。此外，研究亦發現同時使用statin和fibrate對男性似乎較有效，因為女性使用statin和fibrate出現心血管問題的比例比單獨使用statin高。 整體來說，研究結果並不建議糖尿病病人同時使用statin和fibrate來降低心血管風險，過度抑制血壓對降低心血管風險也沒有幫助。這份研究的重要之處在於提供屬於心血管疾病高風險的糖尿病患者治療的建議，避免不必要的治療和降低發生潛在副作用的風險。研究結果也顯示目前治療的方法是適當的，並不需要做更積極的治療；不過研究人員也強調，這樣的研究結果不見得適用在心血管疾病低風險等其他族群的病人身上，因此，病人的治療與用藥最好依個人情況與醫師討論。   資料來源：新英格蘭醫學期刊（New England Journal of Medicine）

最近一份臨床試驗的研究結果發現，雖然糖尿病病人屬於心血管疾病的高風險族群，但是，控制血壓使其低於平均值，並無法有效降低糖尿病病人罹患心血管疾病的風險；此外，同時使用降血脂藥物fibrate和statin來減少心血管疾病風險的效果並不比單獨使用statin有效。 這份具有指標性的重要臨床試驗名為「糖尿病患者的心血管風險研究」（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes），簡稱ACCORD；這份研究是由美國國家衛生研究院（National Institutes of Health）所資助，總共有超過一萬位罹患第二型糖尿病的病患參與此試驗，且這些參與者都屬於心血管疾病的高風險族群，這是目前為止有關糖尿病與心血管疾病相關研究中最大型的一份。 這份研究針對三種降低心血管疾病風險的方法進行研究：降低血糖、控制血壓、治療高血脂。有關降低血糖的研究結果已經於2008年出爐，而有關血壓和血脂的研究則到今年才結束。 有關控制血壓的部分，研究人員將參與者分成兩組，兩組都使用藥物控制血壓，一組將收縮壓控制在120mmHg以下，另一組則控制在140mmHg以下。追蹤五年後，研究人員發現兩組的心臟病發生率與死亡率並沒有顯著差異，不過前者中風的風險降低了約40％，但是，出現血壓不穩定、高血鈉等副作用的比例較高，腎臟功能的評估結果也較差，但腎衰竭的比率沒有差異。 有關治療高血脂的部分，參與者也是被分成兩組，一組同時服用降血脂藥物statin和fibrate，另一組則服用statin和安慰劑。研究結果發現，同時服用statin和fibrate是安全的，但是對降低心臟病、中風等心血管疾病的風險和死亡率的效益並不比單獨使用statin好。此外，研究亦發現同時使用statin和fibrate對男性似乎較有效，因為女性使用statin和fibrate出現心血管問題的比例比單獨使用statin高。 整體來說，研究結果並不建議糖尿病病人同時使用statin和fibrate來降低心血管風險，過度抑制血壓對降低心血管風險也沒有幫助。這份研究的重要之處在於提供屬於心血管疾病高風險的糖尿病患者治療的建議，避免不必要的治療和降低發生潛在副作用的風險。研究結果也顯示目前治療的方法是適當的，並不需要做更積極的治療；不過研究人員也強調，這樣的研究結果不見得適用在心血管疾病低風險等其他族群的病人身上，因此，病人的治療與用藥最好依個人情況與醫師討論。   資料來源：新英格蘭醫學期刊（New England Journal of Medicine）    

最近一篇以女性心臟疾病為主軸的研究發現，為了制訂女性心血管照護指引所進行的臨床實驗，女性受試者的比例嚴重不足。 美國心臟協會（American Heart Association）在擬定2007年預防女性心臟病指引時，曾引用156篇隨機臨床試驗。研究人員在分析這156篇臨床試驗時發現，只有三分之一的研究進行性別分析；且女性參與者僅佔所有樣本數的30％，其中只有在高血壓和糖尿病的研究中，女性受試者所佔的比例較高，但即便如此，女性比例仍僅約四成；而女性受試者比例最低的領域則在心臟衰竭、冠狀動脈疾病、高脂血症，比例都不到三成。 研究人員表示，女性受試者在心臟相關研究的比例約佔三成，但是現實生活中女性罹患相關疾病的比例絕對不只三成；且制訂指引應以科學實證為基礎，而受試者的性別比例即為研究可信度的指標之一，因此，臨床試驗裡受試者性別比的重要性不容忽視。   資料來源：Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes