醫病關係/倫理

過去有關藥廠於醫院中行銷藥品的行為研究，通常著重於較大型、經濟價值較高贈品；但是，經濟價值較低的贈品難道就不會影響醫師開處方簽的偏好嗎？答案是：會的！最近一篇研究便發現，藥廠發送的行銷商品，即使商品本身的價值不高，也會影響醫學生對特定藥品的偏好；相反的，若醫學院嚴格限制藥品行銷的行為，醫學生對特定藥品偏好的態度則較不明顯。 這項由美國賓州大學的研究人員所進行的研究，包括352位隨機取樣的三、四年級醫學系學生。其中154位學生將進入賓州大學的醫學院就讀，198位學生將進入邁阿密大學的醫學院就讀，前者禁止藥廠贈送或提供任何商品、餐卷、藥品樣本等物品，後者則允許藥廠的行銷行為。隨後，研究人員刻意在課堂上提供藥品A的筆記本、資料夾等行銷商品給其中的181位學生，另外171位學生則沒有收到此商品。最後，研究人員選擇另一種與藥品A的效益相同的藥品進行測試，以瞭解學生對兩種藥品的態度。 結果發現，兩間學校的三年級醫學生偏好特定藥品的態度並不明顯，但是四年級的醫學生就有明顯的偏好。邁阿密大學的醫學生較偏好藥品A，但是賓州大學醫學生的偏好則剛好相反；且有接受筆記本、資料夾等行銷商品的賓州大學學生對於藥品A的評價反而更低。 研究人員表示，三年級的醫學生對藥品的偏好不明顯，有可能是因為臨床經驗不多，對治療方法或用藥選擇的態度便較不明顯。從這篇研究可以明顯的看到藥廠的行銷行為確實會影響醫師做判斷，而學校或是政府的政策應該要介入防止藥廠行銷藥品。 資料來源：內科學誌（Archives of Internal Medicine）    

每個人看病的時候，醫師都會先給處方簽，病人再去拿藥，這樣例行的程序一般民眾已經習以為常，因此在過程中通常不加以思索。美國藥劑師協會（American Pharmacists Association）便出來呼籲大家，在就醫的過程中一定要問問題、和醫師、藥師建立良好的關係；此外，不論是處方藥物或是成藥，病人都應該要隨時注意自己服用的是什麼藥物。 美國病人資訊與教育委員會（National Council on Patient Information and Education）也建議，如果是去藥房領藥的話，盡量去同一間藥房，有助於讓藥劑師瞭解病人的用藥狀況；在用藥的過程中有任何的不舒服、症狀或是遇到的困難，都應該要記錄下來。此外，病人要記得詢問醫師和藥師一些重要的問題，例如： * 藥物的名稱是什麼？治療的適應症是什麼？ * 藥物是不是原廠藥？有沒有其他學名藥可替代？ * 何時用藥？如何用藥？要服藥多久？ * 用藥期間有沒有飲食限制或是其他禁忌？ * 藥效大概多久會發揮？症狀約多久可舒緩？ * 有沒有副作用？有的話，如何減緩副作用？  

美國食品藥物管制局（FDA）的諮詢委員會，最近因為誤導FDA通過某些缺乏安全性的藥物，而遭人質疑其專業性與客觀性，特別是諮詢委員與藥廠間的利益關係尤其引人非議。因此，FDA終於決定要針對利益衝突的問題採取行動，主要建立諮詢委員會的公平、客觀性，並且將公布審查過程，讓社會大眾檢視。 這次FDA總共發佈了四份資料，規範重點包括： 一、若諮詢委員持有被審查公司股份超過五萬美元，則被認定為有利益衝突問題，有可能會影響審查的公正性，因此，將喪失諮詢委員的資格。 二、若諮詢委員仍持有被審查公司之股份、但總值少於五萬美元的話，只要FDA認為此委員之專業意見非常重要便可予以豁免，其仍可參與審議過程，並參與投票；但是每年予以豁免權的委員比例必須從2008開始逐年降低5％。而予以豁免之原因、此委員與被審查公司的財務關係都將公布在FDA的網頁上。 三、在某些情況下，諮詢委員也會被取消資格，例如，擔任被審查公司或是其競爭公司所進行之臨床試驗的負責人。 四、過去諮詢委員投票的方式採一個委員投票便唱票、再換下一個委員投票的方式，之後的投票方式將改採同時投票，且每一個委員的投票結果都將公布在網頁上。 美國消費者團體Public Citizen表示，FDA這次公布的規範比過去發佈過的指引還寬鬆，FDA一年多前公布的指引讓持有五萬元以下股份的委員可以參與審議過程，但不可參與投票。此外，雖然FDA公布了這些規範，但是能不能具體落實這些政策，終止藥廠與諮詢委員間的裙帶關係則還有待觀察。

英國政府首席醫藥顧問Liam Donaldson於日前提出一份名為「醫學再進步－原則與下一步」（Medical Revalidation - Principles and Next Steps）的報告書，期望藉此提升醫療品質。 Donaldson認為病人應該在醫療領域裡扮演更重要的角色，醫療品質的評估應該要納入病人對醫師與診療過程的看法與回饋。因此於報告書中建議，每一次更新醫師執業執照時，應該將病人、其他醫事人員的意見納入考量，包括：醫師是否善盡溝通的責任，例如，傾聽、告知、解釋；在做醫療決定的過程中，是否已納入病人的角色；在治療過程中是否讓病人感覺受到尊重等面向。 Donaldson表示，納入病人的意見可以讓我們重新定義醫療品質，並進一步思考到底什麼才是病人需要的健康照護，醫師才能在醫療實踐上達到病人、社會大眾和專業的要求。 英國醫學總會（General Medical Council）最近會成立一個專責的委員負責研擬和執行這項計畫；英國政府衛生部（UK Health Departments）和皇家醫學學院（Academy of Medical Royal Colleges）也承諾將和病人、醫事人員一起努力來推動醫療改革。

美國婦產科學院（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）於2007年11月公布了一份醫師職業倫理規範，其中明白指出當醫師因本身道德、信仰或其他因素而反對或不願意進行人工流產、緊急避孕或其他相關手術時，醫師有義務在最短的時間內轉介求診者給有能力、有意願提供該服務之醫師。 美國布希政府卻於日前針對此一規範提出批評，表示很多合乎標準、訓練有素的醫師可能會為了堅持他們的道德信仰或倫理標準，而不願意進行人工流產手術，但卻會因此無法更新醫師執照。 ACOG的發言人Greg Phillips表示，如果因為醫師不願提供人工流產手術，而被拒絕更新執照的話，是違反聯邦法的。也就是說，「醫師進行人工流產手術與否」並不會列入考核項目，因此，自然沒有布希政府所提出之疑慮。研究人員並強調，醫師在職業倫理上應該為求診者提供其所需要的醫療服務，若自身無法或不願意進行時，當然必須轉介給其他醫師。

台灣女人連線長期關心病人安全等醫病關係之議題，多年來我們發現，對於「醫病關係」的認知與期望，醫、病之間存在著許多落差。不可否認，台灣有許許多多優秀、認真的好醫師，但為何對於醫師的愛心及關懷，病人會不領情？因為在專業的權威底下，有些醫師會忘記自己也是個平凡人，會有盲點、會犯錯、也會有利益的考量，這也是為什麼會有醫師因為健保診察費偏低而草率診療，也是為什麼醫師對於病人的「關懷」，在病人眼中可能就是一種性騷擾。   衛生署於民國96年8月17日完成的「醫師執業登記及繼續教育辦法」之修正，其中將性別議題課程列為醫學倫理之必修項目，其原因在於醫學領域長期缺乏女性觀點與論述，使女人每個階段的生命經驗都遭到扭曲或誤解，例如從月經、生產、更年期到停經，對女性來說必經的生命歷程，然而，在醫學診斷上卻容易被疾病化。又例如心臟病長久以來都被視為「男人的」疾病，女人向來被放在照顧男人心臟的位置，就是因為健康、疾病中性別意識的缺乏，讓多數女人活在乳癌的擔憂時，不知道她們更可能死於中風或心臟病。   全球先進國家近年來陸續設立婦女健康研究中心，期望藉此提高醫事人員的性別意識，促進健康的性別平等。世界衛生組織亦於2002年宣布「性別政策」（Gender Policy），強調醫學專業人員都必須要瞭解到性別是會影響健康的。唯有使醫事人員都具備性別敏感度，才能促進醫病關係、保障婦女健康。將性別議題課程列為醫學倫理之必修項目並非只是針對「性騷擾」的部分，更非要侮辱醫師，而是希望藉此讓病人得到更完整的照護，亦減少不必要的醫療糾紛。如果大部分醫師看到「性別議題」只想得到「性騷擾」，就證實此課程存在的必要性了。     本文刊載於自由時報自由廣場