用藥安全

近日媒體大幅報導藥物卡巴氮平(Carbamazepine)使用者徐先生受到藥害之新聞。此案例顯現出我國衛生主管機關確保民眾用藥安全的機制出了問題，尤其是在仿單標示外使用藥物(off-label use)上缺乏管理方面，不但無法保障民眾健康，民眾若不幸發生藥害更是求助無門！ 藥物安全監控機制失能！ 依據藥害救濟基金會的統計，95年起藥害救濟申請案件不予補償者中有近四成的是屬於off-label use，可見off-label use的使用在醫療界是普遍的情形，但缺乏安全監測。 以卡巴氮平為例，卡巴氮平的適應症雖為癲癇及三叉神經痛、腎原性尿崩症及雙極性疾患（躁鬱症）等適應症，但依據許多醫學文獻證實，卡巴氮平在治療神經痛及疼痛都有很好的效果，由於卡巴氮平單價便宜，許多精神科、內科、牙科、骨科醫師都會作為off-label use。根據研究顯示，在台灣卡巴氮平的藥物的處方有2/3為off-label use；在基層診所開立此種藥物近8成屬off-label use。 近幾年來藥害救濟的不予救濟個案原因屬off-label use者，卡巴氮平佔了一半。 2004年4月中研院的研究發現帶有白血球抗原基因型（HLA-B*1502）者，服用_卡巴氮平_引起史帝文生-強生症候群的機率會比較高，而台灣人約有5％的民眾帶有此一基因，因此，使用卡巴氮平藥物發生史帝文生氏強生症候群/毒性表皮溶解症之嚴重藥物不良反應機率為歐美國家30倍。 面對這樣的事實，6年來，衛生署沒有重新評估_卡巴氮平對國人是否安全，也沒有提出配套，_卻僅是發出警訊、要求在密密麻麻仿單上加註的警語，衛生署嚴重失職！此外，衛生署在今年5月20日發出的新聞稿指出：含卡巴氮平之藥品臨床效益仍高於風險，高危險群宜進行基因檢測。但是，誰是高危險群？在off-label use的情況下，醫師根本不會叫病患去做基因檢測，民眾還是受害！故衛生署重新檢討此藥物使用於off-label use的適當性。 仿單標示外使用(off-label use)藥品健保不給付，簡表申請可以偷渡！ 再者，健保並不給付off-label use用藥，然基層診所是用簡表申報，並不需申報藥品品項，因此健保局根本無法得知診所開立的藥物是不是屬於off-label use，導致民眾還是可以輕易地拿到off-label use的藥物，例如卡巴氮平。因此健保局應加強對藥物給付的審查，儘速討論簡表申請的管理辦法，避免健保資源的浪費，確保民眾健康！ 仿單標示外使用(off-label use)藥品是合法使用，發生藥害卻要民眾自認倒楣！ 更諷刺的是，衛生署認定醫師依據醫學證據開立off-label use是合法行為，但民眾遵從醫囑服用藥物，發生藥害後，卻連最後的救濟管道都沒有，只能自行承擔其後果。從94-98年即有299件無法得到藥害救濟，off-label use就有101件，佔了34％。 藥害救濟法之立法目的，即在保障正當使用合法藥物而受害者獲得及時救濟，按我國醫療法規，醫師可以合法開立off-label use處方，但民眾按醫師處方用藥，卻被藥害救濟認為「非合法使用藥物」，顯不合理。 因此，為確保民眾的權益，黃淑英委員已於今年5月18日提出藥害救濟法修法草案，希望未來因醫師開立off-label use處方服藥而發生藥害的民眾，均能獲得藥害救濟，而不應由民眾自行承擔其後果。黃淑英委員並呼籲朝野能共同支持修法，盡速通過藥害救濟法修法草案，以確保民眾的權益！   資料來源：黃淑英立委國會辦公室新聞稿    

衛生署發佈新聞稿指出：西雅圖華盛頓大學的流行病學調查追蹤了161,806位50-79歲服用氫離子幫浦抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）藥品的婦女8年，結果發現該類藥品與骨折風險有相關性，尤其是脊椎和手腕部位的骨折。另外在美國哈佛醫學院的的調查研究中，也發現該類藥品有增加74%感染桿菌的風險。 衛生署核准PPI類藥品許可證，包括rabeprazole成分（2張）、esomeprazole成分（4張）、omeprazole成分（25張）、pantoprazole成分（7張）、lansoprazole成分（10張）。衛生署曾於96年12月14日發布新聞，提醒醫療人員及病人，這些藥品較常引起的不良反應包括：頭痛、腹瀉、腹痛、腹脹、噁心/嘔吐，也曾有肝臟疾病患者服用該藥品後出現腦病變之經驗或肝衰竭等。另外有研究顯示「氫離子幫浦抑制劑」可能引起心臟方面之不良反應，惟其關聯性尚未確認。醫師為病人處方該類藥品時，宜小心評估病人之用藥風險。 資料來源：衛生署新聞稿    

最近在藥物動力學領域裡再度興起一股有關性別差異的討論，也就是女性和男性身體對各種藥物會產生怎樣不同的反應與作用，許多研究人員都已經提出相當多證據來支持性別差異的論點，其中最典型的例子就是麻醉藥。 美國杜克大學（Duke University）在1999年時曾經對一份研究報告進行評估，結果發現以一般全身麻醉的狀況而言的話，相較於男性，女性較容易從麻醉中醒來，這表示在手術中女性需要的麻醉劑量應該要比男性多。另外也有研究發現在麻醉劑退去後，女性出現噁心、嘔吐等副作用的比例較男性高。 過去研發藥物的臨床試驗通常都以男性受試者為主，試驗結果則直接套用在女性身上；但是，過去的研究發現，即便控制體重的變因，麻醉效果從女性身上退去的時間較男性快兩倍，女性使用麻醉藥品所出現的副作用也較多。這樣的性別差異是藥物臨床研究者，甚至是藥品行銷人員都應該要注意的。 為了確保新藥研發也會注重女性用藥者的權益，美國食品藥物管理局（FDA）在1993年推行了兩項重要政策：一、FDA研擬了一份正式的臨床試驗指引，其中強調臨床試驗應該要納入一定比例的女性受試者，且應有性別分析，以瞭解藥物的作用與效益是否有性別差異。二、FDA撤銷了1977年規定將女性排除在臨床試驗外的政策。 女性和男性的生理結構、機能不一樣，因此，在使用藥物時也可能出現不同的反應，除了女性體重較輕之外，研究人員也提出許多看法來解釋這些性別差異，包括：吸收藥物、代謝藥物的差異、肝臟酵素的影響、性荷爾蒙等。這些差異都有可能導致女性在服藥後出現較多副作用。此外，藥物臨床試驗的設計應該要能確保男性和女性用藥者的安全，但是，光是將女性納入臨床試驗是不夠的，在後續的資料使用、分析、應用時也應該要隨時注意性別所產生的影響。 資料來源：The World Anesthesia Drug Market        

美國一個獨立的學術研究機構使用一項新的分子診斷技術，在葛蘭素藥廠（GSK）製造的羅特律（Rotarix）輪狀病毒疫苗中發現外來的病毒，顯示該疫苗可能遭病毒污染；美國食品藥物管理局（FDA）和葛蘭素藥廠的研究人員也已經證實第一型豬環狀病毒（porcine circovirus 1, PCV1）在疫苗製造的初期就已經存在。因此，FDA建議醫師暫停使用Rotarix，而FDA也正在瞭解病毒的來源和組成。 FDA表示目前沒有證據顯示遭受第一型豬環狀病毒污染的疫苗有安全上的疑慮，亦即遭到污染的疫苗應該沒有危險性，因此，FDA並沒有建議對接種Rotarix的孩童進行後續追蹤。  Rotarix是用來預防腸病毒的疫苗，目前市面上除了Rotarix之外，另一個經FDA核准的疫苗為默沙東藥廠（MERCK）製造的輪達停口服活性五價輪狀病毒疫苗（RotaTeq）。雖然FDA建議暫時停用Rotarix，但是仍認為應該繼續接種RotaTeq。由於Rotarix必須注射兩劑，RotaTeq則必須注射三劑，若兒童已經接種了一劑Rotarix，則應再接種兩劑RotaTeq。 FDA在4-6個星期內將會召開諮詢委員會，討論有關腸病毒疫苗的建議事項。 我國食品藥物管理局（TFDA）表示，衛生但單位正在積極彙整相關研究，也要求GSK儘速提供所有相關資料，以評估其風險及效益，屆時將公布評估結果。在評估未有結果之前，提醒醫師此疫苗安全資訊。 相關資訊：衛生署新聞稿    

最近一份進行八年的前瞻性研究發現，使用荷爾蒙療法（Hormone Replacement Therapy, HRT）會增加白內障的風險，而酒精的攝取會使風險更加提高。 這份研究總共包括超過三萬位的瑞典停經婦女，這份研究是瑞典乳房攝影世代研究（Swedish Mammography Cohort）的一部份，主要用來瞭解瑞典婦女的生活形態和慢性疾病。研究結果發現，在1997-2005年間，有超過4,300位參與者進行白內障手術。曾經使用HRT和正在使用HRT的婦女進行白內障手術的風險比沒有使用HRT的婦女分別高14％和18％；使用的時間越長，風險相對也越高。此外，研究也發現使用HRT且每天喝超過一杯酒的婦女進行白內障手術的風險比沒有使用HRT的婦女高42％。 研究人員表示，停經婦女罹患白內障的情形比同齡男性來的普遍，HRT和白內障的相關性還需要更多研究來證實，但是如果將來的研究證實了其相關性，那麼應該要讓婦女清楚知道HRT潛在的風險。 醫學研究發現，人體自然分泌的荷爾蒙似乎可以保護眼睛、心血管等身體機能，但是HRT屬於合成的荷爾蒙，無法在人體上發揮一樣的功用。過去有關HRT和白內障的研究不少，但是研究結果卻無法得到共識，其中一點原因有可能是取樣的問題；亦即有些研究的參與者是更年期前的婦女，尚未完全停經，因此研究結果發現的「保護力」其實來自於人體自然的荷爾蒙，而非HRT。 資料來源：眼科學期刊（Ophthalmology）    

根據近期臨床腫瘤醫學期刊（Journal of Clinical Oncology Feb. 16, 2010.）發表一篇有關更年期婦女長期使用荷爾蒙替代療法（Hormon replacement therapy；以下簡稱HRT）的安全性論文，該論文主要是比較50～75歲之更年期婦女，長期（10年）使用HRT（含雌激素與合成之黃體激素成分之藥品）治療婦女停經後之更年期症候群，與未曾使用的婦女進行比較，發現長期使用HRT的婦女有較高的風險，這些風險中約有一半的使用者，後來被診斷出肺癌。但是荷爾蒙是否為導致肺癌發生的確實原因，因果關係還需進一步研究。 經查全國藥物不良反應通報資料，尚無接獲疑似使用HRT引起肺癌之不良反應通報。臨床上建議進入更年期的婦女，以HRT補充荷爾蒙來舒緩更年期症候群，然而也有研究顯示使用HRT雖然可以舒緩更年期症候群，但也可能增加血管栓塞、乳癌等風險，這些警語都已經刊載在該藥品說明書中。衛生署FDA提醒醫師為婦女處方荷爾蒙類藥品緩解更年期症候群時，宜審慎評估其風險效益。對於已罹患乳癌或懷疑有乳房腫瘤、曾有或現有肝腫瘤、急性動脈血栓栓塞症或靜脈栓塞等疾病者，都不應使用HRT治療。 衛生署已建立藥物安全主動監控機制與評估，除有藥物不良反應通報系統之外，對於安全有關訊息，隨時進行瞭解，以保障民眾之用藥安全，提醒醫療人員或病患疑似因為使用（服用）藥品導致不良反應發生時，請立即通報給衛生署所建置之全國藥物不良反應通報中心，藥物不良反應通報專線02-2396-0100，網站：http://adr.doh.gov.tw。 資料來源：衛生署新聞稿