用藥安全

根據最近一份新的研究發現，復合式荷爾蒙療法會增加肺癌的風險，而肺癌風險增加的程度隨著用藥時間的長短有所不同，且用藥時間與肺癌的期程也有相關性。 這份研究分析的是Vitamins and Lifestyle (VITAL) Study的數據資料，這份研究屬於前瞻性世代研究，總共包括36,588位50-76歲的婦女，追蹤期為六年，最後有344位婦女罹患肺癌。研究人員計算肺癌與各式荷爾蒙療法的風險機率，結果發現使用復合式荷爾蒙療法超過十年所增加的風險最大，最高有可能增加50％的風險，且復合式荷爾蒙療法和肺癌晚期的診斷率有相關性；此外，研究亦發現單獨使用雌激素並不影響肺癌風險，抽煙與否、與肺癌的種類都不影響復合式荷爾蒙療法與肺癌風險的相關性。 另外一份有關荷爾蒙療法的大型前瞻性觀察研究則發現不同的面向。這份研究包含98,995位60-85歲的法國婦女，參與者每隔兩年需完成一份有關其醫療史、更年期狀態、生活形態等的問卷。結果發現單獨使用雌激素會增加氣喘的風險，曾經使用或正在使用雌激素的婦女罹患氣喘的風險較一般婦女高54％，且對不吸煙的婦女和有過敏疾病的婦女來說，增加的風險甚至更高，分別為80％與84％。而復合式荷爾蒙療法則與氣喘沒有相關性。 資料來源：臨床種留學期刊（Journal of Clinical Oncology）、胸腔期刊（Thorax）    

最近一份有關乳癌病人的大型世代研究發現，同時使用tamoxifen和抗憂鬱藥物paroxetine（商品名：Paxil）會明顯增加乳癌的死亡率。增加的風險會隨著同時使用這兩種藥物的時間長短不同而改變，最高會增加91％的風險。但是，女性如果和其他種抗憂鬱藥物（包括其他「選擇性血清素再吸收抑制劑SSRI」的藥物）同時使用，並不會增加乳癌的死亡率。 乳癌病人在服用tamoxifen之後，人體內的CYP2D6酵素（cytochrome P450 2D6）會將tamoxifen轉化為endoxifen；然而，paroxetine卻會抑制CYP2D6酵素，使轉化無法完成。Paroxetine並非唯一一個乳癌病人使用的選擇性血清素再吸收抑制劑藥物，但卻會抑制CYP2D6酵素。不過究竟抑制CYP2D6酵素會不會影響乳癌治療的結果目前則還不確定。 為了要釐清這個問題，研究人員蒐集了24,430位乳癌病人的用藥資料，病人的年齡為66歲以上，用藥期間為1993-2005年，其中有7,500位病人同時在使用抗憂鬱藥物。經過比對和篩選之後，研究人員將目標族群鎖定在2,430位同時使用tamoxifen和paroxetine的病人。研究平均追蹤了2.38年，最後有1,074位病人死亡，其中374位死於乳癌。 研究分析發現，所有選擇性血清素再吸收抑制劑的藥物裡，只有paroxetine會增加乳癌的死亡率，且風險會隨著用藥時間而增加；在tamoxifen的療程中有25％、50％、75％的時間同時使用Paroxetine的話，乳癌的死亡率分別會增加24％、54％、91％。 研究人員表示，這項研究的結果清楚、明確的顯示，使用tamoxifen的乳癌病人應該避免使用會抑制CYP2D6酵素的抗憂鬱藥物，例如：paroxetine、fluoxetine；醫師應該以其他藥物替代。已經在使用此類抗憂鬱藥物的病人，醫師應該考慮更換藥物；但突然中止使用抗憂鬱藥物也可能影響風險，因此，應該循序漸進的更換藥物。 資料來源：BMJ online    

  昨日時報週刊披露，近兩年來口腔顎面外科臨床上發現，使用雙磷酸鹽類藥物以治療骨質疏鬆或癌症骨轉移的患者，發生顎骨壞死的案例高達兩百多人。國外自2003年陸續有研究發現雙磷酸鹽類藥物與顎骨壞死之關聯，2004年美國FDA針對此藥物不良反應提出警語，國內衛生署則是2007年底才第一次發佈警訊，然而國內醫界對於此現象卻未加以重視。 醫師發現顎骨壞死患者，有八成同時服用骨質疏鬆藥物 雙磷酸鹽類藥物為治療骨質疏鬆的常見藥物，據醫師估計國內有50萬名病患者服用該類藥物。長期服用雙磷酸鹽類藥物的患者，可能在拔牙或牙周病後，發現傷口無法癒合並開始化膿潰爛，嚴重者齒骨會暴露於外，疼痛異常，需要做長期的治療以重建齒顎骨，此即為顎骨壞死。國外研究顯示此副作用多集中於以靜脈注射雙磷酸鹽類藥物的癌症患者，口服該藥物的骨質疏鬆患者發生率極低，然而口腔顎面外科醫師李正喆發現，其所收治的81名顎骨壞死患者，竟然有65名為口服雙磷酸鹽類的骨質疏鬆病患，比率高於國外甚多！李醫師認為，此種差異原因為何尚屬未知，有必要做進一步研究。 李醫師提醒民眾，如有需要服用雙磷酸鹽類藥物，應先至牙科診所檢查是否有牙周病或牙齒需修補等問題，待口腔問題解決後再開始服用藥物。已服用藥物超過三年以上之骨質疏鬆病患，應定期至牙科診所做檢查，若口腔發生病變可及早診療。台灣女人連線也提醒民眾，若民眾正在使用雙磷酸鹽類藥物，應主動告知牙科醫師，以利牙科醫師注意相關問題。李醫師強調，顎骨壞死雖為嚴重疾病，然一旦因骨質疏鬆而骨折，對生命的威脅更大，因此不可因噎廢食，若發生骨質疏鬆仍需治療，與醫師討論並適當服用藥物。 婦女與醫界皆缺乏充份的藥物副作用資訊 雙磷酸鹽類藥物除有顎骨壞死之副作用，亦會提高大腿骨骨折的風險、提高嚴重心室纖顫的風險等副作用。然而這些資訊，服用骨質疏鬆藥物的婦女是否清楚，令人質疑。台灣女人連線於今年1至4月間與全國各地婦女團體合作，調查骨質疏鬆檢測的相關問題，結果發現不管是衛生主管單位、醫療院所、藥廠所發送的衛教單張，都沒有提供完整的骨質疏鬆藥物資訊，骨質疏鬆婦女只被告知需用藥，卻對藥物副作用一無所知。雖然藥物仿單已刊載顎骨壞死之警語，2007年衛生署也曾經發佈警訊，婦女卻未能獲得相關資訊，以及從週刊報導病人多次求醫卻找不出病因的情況顯示，醫療體系對於此一關聯現象似乎未予應有的重視。 雙磷酸鹽類藥物用於預防骨質疏鬆及骨折是否恰當 台灣女人連線也於調查過程中發現，我國骨質疏鬆藥物的處方似有浮濫之現象。雙磷酸鹽類藥物的仿單，核准的適應症為停經後的骨質疏鬆婦女（T值<-2.5），而中華民國骨質疏鬆學會的骨質疏鬆治療指引中，建議停經後低骨量（T值介於-1到-2.5間）婦女要服用雙磷酸鹽類藥物，以預防骨質疏鬆及骨折。台灣女人連線的調查過程中也發現，有停經前的骨質疏鬆婦女被醫師建議自費使用雙磷酸鹽類藥物，卻未同時給予的充足資訊，以做出符合自身需求的判斷。根據衛生署11月的調查報導，我國50歲以上的婦女，任一部位骨質疏鬆的比例為41％，而腰椎低骨量有30％，對於這麼大量的可能使用者，考慮到藥物的副作用，使用藥物治療應有更嚴謹的討論，特別是在「預防骨質疏鬆、骨折」的使用上。 加強落實不良反應通報，善盡告知義務 台灣女人連線與立法委員黃淑英認為，政府及醫療體系應正視雙磷酸鹽類藥物造成的嚴重副作用，提供民眾及醫界充份的資訊，讓民眾於使用藥物的時候有其判斷依據。另外，截至2008年12月，台灣不良反應通報系統中因雙磷酸鹽類導致顎骨壞死的案例，僅有9例，且皆為靜脈注射雙磷酸鹽類藥物之癌症患者，與臨床發現差異甚大，顯示醫師可能不清楚口服雙磷酸鹽類藥物與顎骨壞死的關連，因此未予通報，或者不瞭解通報程序。因此台灣女人連線與立法委員黃淑英呼籲，政府應就已發出警訊之藥物加強落實不良反應通報，以確定雙磷酸鹽類藥物嚴重副作用之發生率，釐清藥物的安全性，並持續與醫界溝通，避免因資訊不足造成健康危害及資源浪費。     雙磷酸鹽類藥物於國內品牌包括「福善美」、「廣骼」、「益良骨」、「積骨康」、「骨維壯」、「骨得寧」、「雷狄亞」、「愛骨泰」、「卓骨祂」、「骨力強」    

最近一篇研究發現，年長的女性服用抗憂鬱藥物會增加中風的風險和死亡率，增加的幅度不大，但是已達統計上顯著的意義。 這份研究將5,500位服用抗憂鬱藥物的女性與130,000位沒有服用抗憂鬱藥物的女性做比較；服藥的女性是美國婦女健康促進計畫（WHI）的參與者，自WHI研究之初即開始用藥，平均約有六年的用藥紀錄，年齡則介於50-79歲。研究結果發現，女性服用選擇性血清再吸收抑制劑（selective serotonin uptake inhibitors, SSRIs）抗憂鬱藥物會增加45％的中風風險與32％的中風死亡率；此外，三環類抗憂鬱藥物也發現相同的現象。而在其他的心臟疾病則沒有影響。 研究人員表示，雖然該類藥物使中風的風險和死亡率增加，但若以個人風險為考量標準的話，中風發生和死亡的風險並不高。目前沒有使用抗憂鬱藥物的女性中風的風險約是0.3％，而有使用抗憂鬱藥物女性的風險約是0.4-0.5％。治療憂鬱症的方式並不是只有藥物，另外還有認知行為療法（cognitive behavioral therapy）等精神治療的方式可參考，不過對重度憂鬱症的病患來說，藥物時常是治療的一部份，也因此醫師和病人評估使用藥物的風險和益處是很重要的。 資料來源：內科學誌（Archives of Internal Medicine）    

世界衛生組織（WHO）近日指出，各國應逐步淘汰Stavudine（中文品名：滋利特）。Stavudine又稱d4T，因其便宜、容易使用，被開發中國家廣泛做為第一線用藥。雖然Stavudine為目前常用的愛滋治療藥物，但它會造成神經失調，導致四隻麻痺及灼熱疼痛等不可逆的副作用，並會造成感染者體能消耗，如體脂肪下降、失能、外型改變。 WHO建議各國應計畫逐步淘汰Stavudine，以毒性較小的Zidovudine（AZT）或Tenofovir（TDF）做為第一線愛滋治療藥物。 此外，WHO全面修改指引，其中建議愛滋感染者包括懷孕婦女，應盡早接受愛滋藥物治療，以活得更久、更健康。WHO並建議女性愛滋感染者於哺乳期間即可接受藥物治療，以預防母子垂直感染。 醫師多半害怕愛滋藥物的毒性及副作用，延緩給予愛滋病感染者藥物治療的時間，然而近來有越多的研究顯示，早點開始藥物治療更能讓感染者保持健康。WHO認為，越早讓成人及少年的感染者接受治療降低他們的病毒量，越能降低傳染的危險。    

  加拿大的一份研究報告發現，許多懷孕的婦女仍然在使用會造成胎兒缺陷的藥物。因此，提醒懷孕的婦女，如果有計畫要懷孕或是已經懷孕的話，應該在醫師的協助之下，詳細記錄自己服用的藥物，並且瞭解其副作用，尤其是慢性疾病的藥物。   研究人員在1998-2002年間分析懷孕婦女所填寫的藥物處方簽問卷，總共包含將近11萬份資料。結果發現約有56％的懷孕婦女使用至少一項的處方藥物，其中約6.3％的婦女所使用的藥物已知會對胎兒造成影響。更進一步分析發現，使用藥物的婦女中，約有47％中止懷孕，6％的婦女最後流產；相較於一般婦女的比例為36％與5％。而剷下的胎兒出現缺陷的比例為8.2％（服用藥物）與7.7％（一般），這樣的數據已達統計上的顯著差異。   有些藥物雖然已知可能對胚胎造成影響，但是對婦女來說卻又不得不服用，例如：癲癇藥物。而其他像是治療嚴重的痤瘡、抗憂鬱、抗生素、控制心臟疾病的藥物等，則應該盡量避免服用。這份研究無法直接證明藥物的使用導致胎兒的缺陷與懷孕的風險，不過仍然提醒醫師要特別注意懷孕的病人所服用的藥物；婦女也要留意自己服用的藥物、健康食品、營養補充品等。     資料來源：BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynecology