其他生育健康

  2013/07/07 　　台灣女人連線黃淑英理事長於7月7日（日）受邀出席由台灣婦產科醫學會主辦、台灣家庭醫學醫學會協辦之健保政策聯合研討會，黃理事長於會中以「由17%看台灣健保制度下醫師費問題」為題演講，從不同角度分析現今婦產科人力不斷流失的原因。   　　黃理事長指出，自健保實施以後，許多國內相關研究都指出未來醫師人力將會面臨不足的困境，尤其以小兒科和婦產科最為嚴重。造成人力分布不均的原因有許多個，而第一個問題就是健保給付，其中包括總額制度造成醫生的壓力、不同工同酬或同工不同酬、以及科別間給付不公平。   　　給付不公平，特別是只要是與婦科疾病及產檢給付有關，都比較低，明顯對婦女健康權益有差別待遇，也會造成醫師不願意選擇婦產科服務。如：健保給付部分，婦女陰道超音波比男性外生殖器超音波或直腸超音波低；卵巢切片術比睪丸切片術低；陰道部分切除術比陰莖切除術低。國健局給付又比健保更低，健保給付一般診察費是269元，但國健局卻對產檢給付僅有230元；針對衛教的給付也僅給母嬰親善的醫院才20元，但健保局給付家庭醫師的衛教費都有500元。   　　除健保問題之外，黃理事長也表示，健康的人生產較沒有風險意識，當發生生產事故時，就容易出現醫療糾紛，所以婦產科的醫療糾紛很多。另外，專科醫師訓練的容額過高，導致熱門科別有很多醫學生選擇，但冷門科就沒有人要選。婦產科醫師愈來愈少，目前真正有接生的醫師約800人，每年平均一名醫師要接生225個新生兒，醫師的負荷反而比2000年還要高很多，所以大家不願意加入婦產科，婦科也會受產科的拖累影響。   　　針對補救人力失衡問題，政府大致上朝提高給付、修醫療法82條去刑罰、及醫療事故補償基金的政策方向。黃理事長指出，提高17%的健保給付，許多醫師都反應無感，但醫師卻又不清楚自己的薪資是如何計算出來的，這令她很驚愕！事實上，健保的醫療支付標準成本分析表裡已清楚包含用人成本在內，醫師費用照理說應該要專款專用，如果醫師覺得醫院沒有給他們合理的醫師費，就應該去仔細瞭解醫院與他們當初簽的合約中各項費用是如何計算與規定，並讓健保給付和對應薪資的調整透明化。且健保局應該對於醫院對醫師費如何使用進行規範，但健保局卻以錢是直接支付給醫院處理作為回應，完全不願介入，這是說不通的。   　　此外，黃理事長認為，健保給付的醫師成本費也未必一定要全部都用給醫師的薪資上，有些醫院會將醫師費成本放入公基金，用以讓醫師進行繼續教育、或是作為發生糾紛時的賠償、補償來源。又或者把錢拿來多僱幾位婦產科醫師，減輕其他醫師的負擔，這樣增加17%部分就不見得要反映在醫師薪資上。因此，如果醫師們在意提高的17%用到哪個地方，應主動調查醫院有無不當分配，而不是醫師自己沒有拿到錢，就要再向產婦索取另一筆指定接生費。   　　2005年將自然產給付調高和剖腹產相同，從18,000點提高到30,000點，增加了12,000點，一方面希望降低剖腹產，另一方面更重要的是醫師在自然產所花費的心血及身心各方面的負擔比剖腹產還要多，因此婦女團體認為自然產的醫師應拿到更多的錢，調高部分也將醫師等待接生的加班費都計算進去。指定接生費不合理之處就在於，醫師因為不知道這筆錢到哪裡去，現在又要已過繳健保費的女人再多付一次費用，婦女團體當然要出來反對。   　　黃理事長還指出，根據2012年調查，現今的醫學生對科別選擇的考量最在意的已不是薪資高低，而是有沒有生活品質與尊嚴，過勞死現象愈來愈多，我們也看見有醫生過勞出現中風、失去記憶的例子，工作時間和疲勞管理愈顯重要。目前醫師並未納入勞基法，因此當發生過勞死時，醫院是否有責任要賠償？還有私立醫院的醫師退休以後的經濟保障是什麼？等等問題，這些都需要由醫師跟醫院進行對話並爭取的。   　　最後，黃理事長認為，權益不是天上掉下來的，醫師與醫院相比較是相對弱勢的一方，所以更需要靠公會及醫學會的力量，公會及醫學會應當負起為醫師爭取及協商相關權益的責任。              

  之前研究多只針對母親飲食對孩子肥胖風險的影響，最近一項美國俄亥俄大學的研究則在老鼠研究中發現，父親的飲食其實也會影響其後代健康，尤其是雄性後代。   這個研究將實驗用公鼠分為兩組餵食13週，實驗組為飲食總熱量的45%是從脂肪中攝取、控制組該比例則降為10%，但兩組總熱量皆相同，結果攝取高脂肪食物的公鼠變胖。研究再讓所有公鼠與攝取低脂肪飲食的母鼠交配繁殖，並讓所有後代小鼠都吃標準的實驗老鼠飼料，再分別在牠們出生後的20天、6週、6個月及12個月測量體重與體脂。   結果發現，與控制組相比較，實驗組的雄性後代在出生後6週大時體重已經比較重，且體重增加情形在第6個月及第12個月都持續不變，而體脂部分同樣也在出生後6個月，出現比控制組的雄性後代較高的狀況。研究解釋，兩組呈現差異有可能是表觀基因改變所致，也就是說內在與外在環境因素對基因產生影響。   活動情況的話，實驗組的雄性後代在第6週開始變得活躍，然雌性後代狀況在出生後第6個月及第12個月比雄性後代表現更佳，這可能有助於停止體脂的增加，並降低糖尿病及心臟病的風險，而研究也正在瞭解出現性別差異背後的原因。   研究表示，愈來愈多小孩及青少年、青少女受肥胖影響，如果我們能提早找出能偵測與預測肥胖與糖尿病的標記，將會有助於人們選擇健康的生活型態、及有效介入以延緩或避免相關疾病的發生。       資料來源：第95屆內分泌學會年會(The Endocrine Society's 95th Annual Meeting in San Francisco)      

  過去多項研究指出，環境中的化學物質會提高女性乳癌風險、傷害胎兒健康、並影響兩性的生育能力與心臟健康。最近英國皇家婦產科學院的一項研究指出，應該讓孕婦知道她們暴露於化學物質的來源及方式，以降低對胎兒的健康傷害。   先前有關孕婦暴露於化學物質對胎兒所造成的風險傷害一直未有定論，這項研究因此探討這個問題。研究發現，環境化學物質與孕婦發生流產、早產、未來生育力受損、以及新生兒出現先天性缺陷、出生體重過低、免疫系統發展受損呈現相關。孕婦接觸到這些化學物質的方式則包括家庭用品、非處方藥（如止痛藥）、個人清潔保養用品（如防曬乳、沐浴精及乳液）、及殺蟲劑。   某些產品對人體的傷害又常因為產品標示不清楚而未知，因此研究建議以安全第一為首要選擇，盡量減少罐裝或塑膠包裝的食物、減少使用個人清潔保養產品、避免接觸殺蟲劑與油漆味、及非必要時不購買服用非處方藥，並認為須將這些資訊在不孕及產前門診提供給婦女，讓女性可以在充足資訊下決定是否改變其生活型態。   英國皇家婦產科學院科學諮詢委員會主席Scott Nelson教授則進一步提到，因為許多化學物質會干擾體內荷爾蒙系統，這將影響胎兒的正常發展，而實際生活中孕婦已暴露於上百種化學物質之中，但我們目前卻還缺少可以評估整體風險的方法。       資料來源：英國皇家婦產科學院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)      

最近美國食品藥物管理局(FDA)在檢視藥物不良反應通報系統的18個案例以及流行病學研究後，發出警告建議醫師不要因為了避免孕婦早產，給予孕婦注射硫酸鎂超過5或7天以上，孕婦使用過多硫酸鎂，恐將導致新生兒出現骨折畸形。   美國FDA表示，硫酸鎂一開始通過核准是用來預防子癇前症抽筋症狀，而安胎作用屬於非適應症用途，其效益與安全性都尚未被建立，且使用時間過長將會造成胎兒的鈣濃度過低及骨骼問題（骨質缺乏症或骨折），這些警告訊息未來將會放進藥物標示中。   這項藥物的致畸分類已由A（有足夠研究證明在懷孕的第一期不會造成胎兒的風險，且沒有任何證據會造成以後孕期的風險）改成D（有人類胎兒危險性的正面證據）。且這項藥物應在醫院由專業醫事人員進行管理，孕婦則應與醫師討論發生早產的可能性及相關治療的風險、效益。   目前針對再縮短硫酸鎂使用的時間是否依舊會造成胎兒的骨骼異常問題仍未知。       資料來源：Medpage Today    

  在工業化國家中，美國的青少女懷孕率是最高的，大約每11位產婦中，就有1位是青少女。過去，當討論到青少女媽媽時，我們多半只考慮到的是孩子照顧、母子安置、小媽媽的就學及經濟來源問題，卻忽略了女性在青少女時期懷孕對往後健康問題的影響。而在這份研究中，研究者發現青少女生育將造成日後肥胖的機率升高。   這份研究分析美國國家健康與營養檢驗調查的資料，發現女性在青少女期生育、及20歲以後才生育，中年肥胖比率分別為44%及35%。在控制了教育程度、種族等變項後，在青少女時期生育的母親比20歲以後生育的母親，中年肥胖的機率提高32%。   這個研究發現提醒了我們應該要開始關心青少女懷孕所可能產生的長期健康影響，以及短期的健康風險，並將其納入健康政策的討論中。然而，雖然這份研究發現了青少女生育與晚年肥胖間的關聯，但尚未證明兩著間的直接因果關係。       資料來源：美國婦產科期刊(American Journal of Obstetrics and Gynecology)      

  台灣女人連線 台北市女權會 林淑芬、吳宜臻立委辦公室 「母嬰親善？饒了媽媽吧！」 新聞稿 2013/05/12 　　今天是母親節，但對於孕產婦而言，孕產婦照顧護給付不合理，婦產科醫師凋零，讓她們沒有得到完善的照護，同時，名不符實的「母嬰親善」醫院忽略她們的需求、自主性，使得她們早在成為母親的第一刻已經不幸福，母親節又如何能快樂得起來！ 孕產婦照護不完善 生產相關給付低，影響照護品質 　　產前檢查是準媽媽照護最重要的一環，然目前給付規範產前檢查次數不夠、檢驗給付費用不足，如：產檢給付比健保給付低（附件一)、超音波檢查只有一次（國際給付兩次）、B型鏈球菌檢驗部分補助；此外，健保給付剖腹產還比盲腸切除手術低，對產婦及胎兒健康的保障明顯不足，也剝削婦產科醫師，使醫學生不願選擇婦產科。目前全台368個鄉鎮中有156個沒有婦產科醫師，偏遠地區該比例更高達83.3%，吳宜臻委員表示，台灣目前每十萬孕產婦人口只有9.3位婦產科醫師提供服務，婦產科醫師非常不足，造成日前新竹發生孕婦漏夜排隊掛號產檢情形，已嚴重影響準媽媽的生產照護服務與品質。 高齡產婦產前檢查配套與衛教不足 　　近十幾年來，台灣已呈現產婦高齡化趨勢，35歲以上高齡產婦的比例，從70年1.9%攀升至93年的9.8％、100年的17.8%（附件二）。高齡產婦是高風險產婦，身心負擔比一般產婦來得大，如早產、妊娠糖尿病、高血壓與孕期焦慮等。然而目前並沒有因應的配套措施及衛教，預防高齡產婦風險的發生，政府對於台灣母親的照護明顯不足。 名不符實的母嬰親善 　　依據國健局資料，台灣目前平均每4個寶寶就有3個是在母嬰親善院所誕生，母嬰親善政策看似相當成功，但實際上這項政策完全依照世衛愛嬰醫院「成功哺餵母乳措施」而訂定，以致於為了達到成功哺餵母乳目的，母嬰親善醫療院所評鑑規定與實際執行情形都對新手媽媽非常不友善，侵犯媽媽自主、選擇的權利。 親子同室立意良好，問題多 　　台灣女人連線黃淑英理事長表示，24小時親子同室原意為快速建立親子間的親密感，然而，醫院提供這項服務時，實務上產生許多問題，造成產婦諸多困擾及不便，並且經常執行過當，形如強制，如：今年在某醫學中心就發生兩起母嬰同房中寶寶猝死的事故；護士夜間多次巡房、寶寶哭鬧，打擾媽媽及同房其他產婦的休息；媽媽累了想將寶寶送回護理站卻遭拒絕等。 　　林淑芬委員表示，自己第二胎是在母嬰親善醫院剖腹生產，當初選擇了24小時母嬰同室，原本應該住在醫院五天，但因不堪其擾，自己在第四天就打包出院，因為同房時根本讓她產後虛弱的身體完全無法休息，親子同室反讓媽媽變成過勞看護。吳宜臻委員也以自己親身經驗表達認同，表示母嬰親善讓自己差點快要產後憂鬱，也呼籲政策的推動不要讓新手媽媽因過於疲累而不敢再生第二胎。 母乳哺餵配套不友善 　　再者，為徹底執行母乳哺餵，母嬰親善院所規定不得提供奶瓶、安撫奶嘴及配方奶粉，這樣的規定等同於強制媽媽的意願與需求，使得當媽媽母乳不足、因身體狀況無法哺餵母乳或選擇不哺餵母乳時，無法得到應有的服務。台灣女人連線黃淑英理事長表示，醫院不應該創造需求，但應該滿足媽媽的需求，且依照家人經驗，寶寶吃奶嘴並不會影響寶寶繼續喝母乳。林淑芬委員則表示，建立媽媽的哺乳權很好，但不代表一定要求媽媽非得餵母乳，執意強推反倒只會讓新手媽媽更累、更挫折！ 　　此外，在母嬰親善院所認證題庫中更出現完全忽視媽媽感受的「正確」答案（附件三），如：產後若媽媽發生乳房脹痛，護理人員第一時間關心的是媽媽是否有正確哺乳，卻不是立即先舒緩媽媽的疼痛。 　　推動母嬰親善立意良善，但評鑑規範不合理，且醫療院所為了通過評鑑，執行又過於僵化無視個別媽媽的需求，反而對母親是不親善的。 　　迎接母親節的到來，給媽媽一個友善的孕產婦照護才是最好的母親節禮物，因此我們呼籲政府： 1、應增加編列生產相關之預算。 2、研擬合理的產檢、生產制度，包含次數、規格及給付。 3、在同時尊重母親自主的前提下，重新訂定母嬰親善醫療院所認證基準。 允媽媽們這一份遲來的禮物。     附件一、國健局與健保給付比一比   國健局   健保局 產檢診療費 230 一般診療費 269 衛教 20（母嬰親善醫院才有） 家庭醫師衛教費 500 德國麻疹免疫球蛋白Ｇ檢查(EIA) 200 德國麻疹免疫球蛋白Ｇ檢查(EIA) 240 超音波檢查 350 產科超音波 550     幼兒腹部超音波 1400 　附件二、 1981-2011年台灣35歲以上產婦比例 　 　附件三、 101年度母嬰親善醫療院所認證題庫 　  題號 答案 題目 42 B 有關母嬰親善醫院應採取的措施，何者為誤？ (A). 所有會照顧到母親與嬰兒的醫護人員都應接受至少8小時的母乳哺育課程 (B). 母親要求時，醫院可提供8小時的親子同室 (C). 醫院，包括爸媽教室，不應有配方奶公司的廣告，或衛教單張 (D). 哺育母乳的嬰兒，不應使用安撫奶嘴或奶瓶 62 C 張太太產後第一天，哺餵母奶，她很害怕過兩天會有乳房脹痛的情形，詢問護理人員該怎麼辦？最好的護理指導是： (A). 教導做乳房熱敷、按摩 (B). 教導餵完奶後把餘奶擠出 (C). 教導依照嬰兒的需求餵奶 (D). 教導母親少喝水