子宮頸癌/HPV疫苗

  在美國，目前對於子宮頸癌篩檢的建議是30-64歲女性每五年應同時做一次細胞學檢查(抹片)及人類乳突狀病毒檢查(HPV Testing)的雙重檢查。美國陰道鏡與子宮頸病理學會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology）日前對於子宮頸癌篩檢發現異常的女性其後續追蹤指引做了一些更新，特別要注意的是對於篩檢結果為HPV陰性及最常見的非典型鱗狀上皮細胞病變 (ASC-US)者，應該從原本每五年做一次篩檢改為每三年一次。但如果篩檢結果為非典型鱗狀上皮細胞病變 (ASC-US)卻無人類乳突狀病毒檢查(HPV Testing)者，再一次的抹片確認時間從原本的6-12個月改為12個月即可。   此外，新指引對於中度細胞病變(CIN2) 鼓勵較不具侵略性的治療，針對21-24歲些微細胞異常的年輕女性則不鼓勵密集的評估與治療。對此，評論者George Sawaya解釋主要是由於中度細胞病變(CIN2)有很高的機率會自行復原，因此不需要太過治療；而21-24歲細胞異常的女性發生癌症的風險低、卻比較可能因治療而受到傷害，因此不鼓勵密集的評估與治療。      完整指引請參考 http://www.asccp.org/Portals/9/docs/ASCCP%20Updated%20Guidelines%20%20-%203.21.13.pdf    

 根據近日一項美國研究發現，荷蘭接受子宮頸癌篩檢的年齡限制在30-60歲之間，美國婦女則以30歲以下與60歲以上的篩檢率比較高，但兩國的子宮頸癌死亡率卻相似。   研究團隊認為篩檢政策在臨床實作層面是否真正能達到效益大於成本，須視預防性服務如何被落實以及產生的健康成效而定，因此研究先說明荷蘭與美國子宮頸癌篩檢政策的歷史，並比較1950-2007年間兩國子宮頸抹片檢查的涵蓋率與子宮頸癌死亡率。   研究指出，荷蘭在1976年由一項前驅性研究開始子宮頸癌篩檢，當時涵蓋四分之一的荷蘭人口，1985年政府重新檢視該計畫結果，不久之後隨即啟動全國性篩檢，一開始目標為35-53歲的女性，到了1993年篩檢計畫涵蓋30-60歲女性，每五年進行一次篩檢。荷蘭篩檢計畫的演進，是依據不同階段篩檢檢查的成本效益而制定。   美國則根據臨床指引與實作訂定國家公衛目標，實際篩檢情形交由個別醫療照顧提供者與州或地區計畫、公部門或私人保險、以及醫療專業機構合作執行，而讓醫療照顧者能個別解讀篩檢指引的內容，通常會造成頻繁密集篩檢的結果。   分析結果顯示，子宮頸抹片檢查涵蓋率，美國在1950-2007年間為每年每一千名女性中有300-450名，荷蘭在1970年代至1990年代晚期為每年每一千名女性中有100-120名。子宮頸癌死亡率部份，兩國的數據在1950-1970年間有顯著差異，1950年美國為每年每十萬名女性中有13名、荷蘭為每年每十萬名女性中有8名，到了1970年代中期，兩國死亡率已相近並持續下降，2005年已降低為每年每十萬名女性中有2名。   研究認為，兩國在子宮頸癌篩檢政策上有非常大的不同，但死亡率數據卻沒有反映任何差別，此外兩個方式達到特定目標族群的五年篩檢涵蓋率也相似。     資料來源：《The Milbank Quarterly》    

根據最近一項南非研究顯示，口服型及注射型的荷爾蒙避孕藥將會增加罹患乳癌與子宮頸癌的風險，但癌症風險會在婦女停用避孕藥10年後不再升高，且停用時間愈長風險下降幅度愈大。   研究檢視南非約翰尼斯堡癌症個案控制研究的黑人女性資料，一共找出5,702筆包括乳癌、子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌及其他非婦癌相關之癌症病例。研究中所指口服型避孕藥為合成雌激素與黃體素類型、注射型避孕藥則為單獨黃體素成份。   結果發現，在過去10年內使用過任何形式的荷爾蒙避孕藥的女性之乳癌風險，是未曾使用過避孕藥女性的1.66倍(95% CI 1.28 to 2.16, P<0.001)，其中尤以近期使用避孕藥者的風險稍高(OR 1.11, 95% CI 0.91 to 1.36, P=0.3)；子宮頸癌部份與乳癌狀況相似，近期使用者的風險明顯增加(OR 1.38, 95% CI 1.08 to 1.77, P=0.01)，停用10年後風險數據並不顯著(OR 1.01, 95% CI 0.84 to 1.22, P=0.9)。   雖然研究也發現使用避孕藥會降低卵巢癌與子宮內膜癌風險，然而研究特別提到這些樣本數很少。這項研究出現的研究限制則包括存在其他因素以及回憶偏差可能干擾研究的結果。     資料來源：美國PLoS醫學期刊(PLoS Medicine)    

  過去由於不曾有研究評估在發展中國家內，自行HPV檢測是否可作為偵測子宮頸上皮內贅瘤(CIN)的主要方式，因此一項北京研究對來自中國五個農村大型子宮頸癌篩檢的女性資料進行分析，結果顯示，病人自採檢體做HPV DNA檢查而找到癌前期的子宮頸腫瘤，與做子宮頸液態薄層抹片、或醋酸著色肉眼觀察(VIA)的正確率相當。   研究分析在1999-2007年間進行子宮頸癌篩檢、年紀為17-56歲的13,004位女性，她們性生活活躍，擁有完整子宮，並無CIN2+或更嚴重疾病，也無做骨盆放射治療的病史。所有參與者都提供自體採集的檢體做檢查，一部分婦女同時也讓醫師做子宮頸液態薄層抹片、及醋酸著色肉眼觀察(VIA)，研究將兩項資料進行比較。   結果顯示，自行HPV檢測偵測到CIN2+的真陽性(sensitivity)正確率為86.2%、真陰性(specificity)正確率為80.7%；偵測到CIN3+的真陽性正確率為86.1%、真陰性正確率為79.5%。自行HPV檢測的正確率，與由醫師幫婦女做子宮頸液態薄層抹片、及醋酸著色肉眼觀察(VIA)的篩檢正確率都相當；僅由醫師採集檢體做HPV DNA檢查的真陽性正確率稍高(97% for CIN2+ and 97.8% for CIN3+, P <0.001)，但真陰性正確率相近(82.7% for CIN2+ and 81.3% for CIN3+)。而最後研究結果共有15.6％女性檢測出為HPV陽性，且已由研究者指示進一步進行陰道鏡檢查。   研究評論表示，自行HPV檢測的缺點是它的真陰性準確率比較低，過去有研究證據顯示，在進行切片之前，以另一種檢測方式來確認HPV自我檢查的結果是較佳的。其他評論質疑包括自我檢測的可接受性、在人口教育程度有限之地區進行自我檢測資料的信度、自我檢測方式的成本效益。因此，在研究情境之外，進行自我HPV檢查的可行性及影響，仍須有更多研究加以檢視。     資料來源：國家癌症機構期刊(Journal of the National Cancer Institute)    

　　HPV疫苗（或稱子宮頸癌疫苗）自1996年起陸續在台核准上市後，廠商便強力地對衛生署及中央民意代表遊說公費施打疫苗，不果，遂轉向地方政府及民意代表。在其遊說過程常提供片面、不完整的資訊，誤導政府官員或民意代表對於疫苗的認知及期待。由於疫苗昂貴，僅一個年齡層的公費施打，新北市就動用了全衛生局十分之一的預算！我們對於此種可能會排擠到其他重要公共衛生防治預算的現象感到極為憂心。 台灣女人連線自2006年HPV疫苗在台上市後便不斷追蹤疫苗之相關訊息，亦不斷重申反對公費全面接種之立場。我們至今仍反對公費施打HPV疫苗之理由如下： 1. HPV疫苗有效性到底有多久仍未知，且無法替代子宮頸抹片檢查 　　HPV疫苗自上市後，各界不斷樂觀看待其有效保護期及防癌效果，但事實上，目前兩家HPV疫苗的保護期就目前人體實驗結果來看，最長只有8.5年，也就是說，一位13歲的少女打了HPV疫苗，在她21.5歲之後可能就沒有保護力，之後是否要再加強注射亦未知。再者，某一疫苗的人體實驗顯示，在施打五年後，其預防18型病毒子宮頸癌的效力已經消失。 　　此外，施打HPV疫苗後，仍有30％-40%致癌的風險，因此，打了疫苗仍需做抹片。疫苗的經費支出並無法減少抹片的預算支出。在各縣市預算有限的情況之下，將龐大的資源放在無急迫性且仍在觀察中疫苗是否有其必要，需要審慎評估。 2. 施打疫苗並無急迫性 　　依據國民健康局99年統計，目前在台灣因子宮頸癌死亡的女性從2001年939人下降至2009年657人，反觀乳癌、子宮體癌及卵巢癌等其他女性癌症的死亡人數卻是逐年上升，尤其是乳癌從1149人上升到1588人，上升幅度高達38％，發生率上升幅度更高達50%。再者，子宮頸癌的發展極為緩慢，大約需要15-20年的時間，並不似流感等易爆發之傳染病，且預防子宮頸癌並非只有疫苗一途，亦可透過安全性行為、定期抹片篩檢早期發現癌前病變、加以治療。因此，在有限資源下，為了婦女健康考量，加強乳癌等其他婦癌防治更是負責任的政府的首要之務。 3. 台灣ACIP未建議公費施打HPV疫苗 　　根據台灣預防接種咨詢委員會（ACIP）之建議，目前在考量施打疫苗優先順序時，HPV疫苗仍被列為自費施打項目。在資源有限的情況之下，各地政府如果認為公費施打HPV疫苗有其必要性，應提出足夠評估，向民眾解釋為何施打HPV疫苗應優於其他更急迫之醫療需求，以符合公平正義之原則。 　　在資源有限的情況之下，一個政策的規劃勢必會連帶影響到其他政策的資源。子宮頸癌防治非常重要，但婦女健康需求相當多元，包括年年上升的乳癌或心臟血管疾病等也需要政府相當的關注，如果政府未做全面性的評估就將預算以不合比例的數目分配給單一需求，且無法說出其優先性及必要性，那就只是打著「照顧婦女健康」的大旗陷女人於不義。我們呼籲各縣市政府及重視婦女健康之民意代表，暫緩公費施打HPV疫苗，並全盤考量婦女健康需求，將有限的政府預算做合理分配。  

上月底美國疾病管制局(CDC)預防接種委員會(ACIP)提出建議，11-12歲男孩應接受例行性人類乳突病毒(HPV)疫苗接種，另外也同時建議，之前沒有接種過疫苗之13-21歲的男孩與年輕男性也應接種疫苗。 CDC表示，過去已建議11-12歲的女孩應接受三劑的HPV疫苗接種，但實行效果並不佳，在女性接種疫苗普及率低的狀況下，若男性也加入疫苗接種，成本效益將達最佳，因此這次委員會才會考慮將年輕男孩列入施打對象。這除了將可幫助男性避免感染出現生殖器疣或罹患肛門癌，也可降低男性將HPV傳給女性的機會，減少HPV帶給女性的疾病負擔。 其實早在2009年美國就已開放26歲以下男性可接受HPV疫苗接種，而這次會加強這項建議的強度，主要立基於新的臨床研究顯示疫苗在預防高度肛門上皮贅瘤形成上有顯著功效，且至九月中為止針對疫苗安全性的資料也足以使CDC委員會安心。目前CDC是否接受委員會意見並公佈這項建議仍未定，不過按照往例通常CDC都會接受並於幾個月內公佈。   資料來源：Medpage Today