乳癌

日前，來自知名醫療機構梅奧醫院(Mayo Clinic)的腫瘤學家Lynn Hartmann博士及病理學家、基因學專家Noralane Lindor博士從眾多研究報告中深度檢視有乳癌、卵巢癌家族遺傳但未罹患癌症的女性所受到的醫療照護。他們認為有必要為這些女性爭取更多支持，協助其處理複雜且會影響情緒的決策過程；並且他們也呼籲應有更多致力於改善治療方法的研究。   帶有BRCA1及BRCA2基因突變的女性，常常統一被歸類在單一標籤「BRCA1/2」之下，彷彿他們面臨著相同的風險且容易罹患同一種癌症。然而，Hartmann及Lindor博士指出這兩種基因突變所誘發的癌症可以是相當不同的。帶有BRCA1的女性罹患乳癌的平均累積風險(average cumulative risks)為67%，80歲時罹患卵巢癌的平均累積風險為45%；帶有BRCA2的女性罹患乳癌及卵巢癌的平均累積風險分別為66%和12%。   再者，多數由BRCA1誘發的乳癌屬於腫瘤惡性程度高、三陰性乳癌，對荷爾蒙等治療方式較無反應。相對的，由BRCA2誘發的乳癌通常會看到雌激素受體呈現陽性反應，對荷爾蒙治療也較有反應，此種乳癌也是較為普遍的類型。Hartmann博士認為這些差異應讓不同乳癌類型的患者獲得不同的診斷及治療方式。   此外，帶有BRCA1的女性罹患卵巢癌的人數及年齡都較帶有BRCA2的女性多且早。目前的指引中建議帶有BRCA1及2的女性若無生育的計畫，可以在35-40歲時將卵巢及輸卵管移除。而指引的作者認為帶有BRCA2的女性可以延至45歲再做移除手術，因為他們在50歲時卵巢癌的風險只有1%。   Hartmann博士認為，雖然家族中有多位乳癌及卵巢癌患者的高風險女性，可以透過預防性的乳房切除手術、輸卵管及卵巢移除手術來大幅降低罹癌風險，但是這些手術本身就可能帶來併發症且會影響女性的心理。目前已經有研究開始在探討這些醫療程序對女性的心理所造成的影響。這些研究顯示，多數女性對他們做的決定感到滿意，但是仍需有更多研究來了解如何才能用最有助益的態度，協助女性們篩選出最適合自己的決定。   最後，Hartmann博士說明，許多研究是最近期的研究內容，讓他們能更了解女性罹癌的類型及年齡，進而有助於醫事人員盡可能地嘗試將診斷、治療等程序以最個人化的方式執行。此外，Hartmann博士建議未來應有研究了解女性是如何衡量各種選項，以及應有追蹤型的研究了解當女性決定接受手術、服用降低風險的藥物或做檢查時，他們的決定對其短期或長期的生、心理有何影響。   資料來源：New England Journal of Medicine      

  十月份是「乳癌覺醒月」，全球與乳癌相關的慈善團體和組織都會舉辦活動倡導乳癌防治，在10月23日全美還發起穿粉紅衣的活動提醒大家注意這個超過23萬女性罹患的疾病，而在這一片「粉紅潮」中，很容易讓人遺忘的是：男性也會得乳癌。   美國今年預估會有231,840位女性被診斷出侵襲性乳癌，4萬名女性會死於乳癌；男性則會有2,360位被新診斷出乳癌，大約430位會死於乳癌。依此數據，乳癌的資訊和資源大多使用在女性身上似乎一點也不為過，但卻可能因此讓大多數人完全忽略了男性也可能罹患乳癌。不可否認的，男性罹患乳癌的機率是千分之一，確實比女性高達八分之一的罹患率低了許多，但2012年一份研究分析了美國癌症資料庫（US National Cancer Data Base）裡超過1萬3千筆男性乳癌的數據後發現，男性若罹患乳癌其死亡率比女性還高。   這份研究發現男性在被診斷出乳癌時的腫塊比女性大出許多，而且癌細胞已經擴散到身體其他部位的可能性也比較高；研究的負責人Jon Greif博士指出這有可能是因為女性對乳癌比較有防治的觀念，定期篩檢和乳房攝影可以提早發現疾病；但男性診斷出乳癌時通常都比較晚期，也導致治療效果不佳、死亡率提高。   Jon Greif博士的推斷不是沒有根據，在2010年時美國科羅拉多大學丹佛分校就曾經進行一份研究，發現80%的男性根本不知道他們也可能會得乳癌，而且大部分的男性除了胸部的腫塊之外，根本不知道乳癌還有什麼其他的症狀。 另一方面，男性診斷出乳癌後的醫療選擇和女性一樣，大部分會進行乳房切除術，也可能需要進行化學治療、放射線治療、荷爾蒙療法、標把治療等；但是有不少醫療專業人員對於在男性身上使用這些療法的成效感到質疑，因為至今深入探討男性乳癌的研究少之又少，也就是說醫護人員使用在男性身上的療法，只被證明過在女性身上有效。   由於男性乳癌實在太不普遍，對於研究人員要籌募研究經費是非常困難的事，因此，男性乳癌的研究非常少；所幸在2007年英國一個研究中心（the Breakthrough Toby Robins Cancer Research Centre）進行了男性乳癌研究計畫，目前已經包含超過1,500位參與者，而且初步發現一個名為RAD51B的基因可能和男性乳癌有關。   同時，從2009年開始有幾個男性乳癌的倡議團體開始呼籲大家重視男性乳癌的議題，雖然這些組織和活動目前多僅限於美國賓洲、佛羅里達、紐澤西和麻州，但起碼「男性不會得乳癌」的迷思已經逐漸被打破，男性乳癌的意識也逐漸在增加中。   資料來源：American Journal of Nursing、The American Society of Breast Surgeons、American Cancer Society、The Huffington Post、MNT        

  大部分的人認為男性不會得乳癌是因為大部分的人不認為男性有胸部，但其實男性和女性都有乳房組織，只是男性的乳房組織比女性小。乳房組織包括乳房小葉（lobules，乳房中分泌乳汁的腺體）、腺管（ducts，將乳汁從小葉輸送至乳頭的管道）和基質（stroma，乳房中的結締組織），在青春期之前男性和女性擁有相同大小的乳房組織，但是女性到達青春期時，因為女性荷爾蒙的分泌促使乳房小葉、腺管和基質發展成完整的乳房組織，而男性因為只有少量的雌激素，因此，男性的乳房很難完整的發展；但是男性仍然擁有完整的乳房組織，因此，也是存在致癌風險的。   目前還不清楚是否存在男性特有的乳癌風險因子，但是許多女性乳癌的風險因子也同樣適用在男性身上。男性診斷出乳癌的平均年齡約68歲，因此，隨著年齡增長，風險也會相對提高；此外，家族病史也是男性乳癌的風險因子之一。而女性乳癌中最為人所知的風險因子還有BRCA基因突變，這項因子也同樣適用於男性。過去也有研究指出患有柯林菲特氏症（Klinefelter syndrome）的男性罹患乳癌的風險較高，其他如抽煙、肥胖、暴露於輻射中、酒精攝取過度等屬於女性乳癌的風險因子，也都適用於男性乳癌。   由於大部分的乳癌資訊和研究都是針對女性的，因此，若男性罹患乳癌，他們可能會覺得尷尬；有一份研究便指出有43%的男性表示罹患乳癌會影響他們的男性氣概。光是「罹患乳癌」這個可能性就會讓男性卻步、而延誤就醫，更遑論後續的篩檢和治療過程對男性來說更是一大困難；其實男性的乳癌篩檢和女性幾乎一樣，但很多人聽到男性也可以做乳房攝影檢查（mammograms）就感到很驚訝。   而對於像有遺傳到BRCA基因突變的乳癌高風險男性來說，例行性檢查是有幫助的；美國國家癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network）便建議35歲以上高風險的男性每6-12個月進行一次門診檢查，40歲以上就可考慮進行乳房攝影檢查，但目前對於一般男性則仍未有篩檢建議。美國癌症協會（American Cancer Society）表示，由於乳癌發生在男性身上的比率實在太低，因此，對男性進行全面性的篩檢很難有效益，短期內應該不會有這樣的醫療建議。   女性被鼓勵要時常注意乳房的異常，例如是否有硬塊、乳頭分泌物是否異常、乳房外觀或觸感是否有改變，但男性卻不知道他們也應該這麼做。男性乳癌最普遍的症狀是胸部有硬塊、胸部或林巴結腫脹、皮膚粗糙或起皺折、乳頭內陷、乳頭分泌異物、乳頭或附近的皮膚紅腫。雖然有這些症狀不一定表示罹患乳癌，但是若出現這些症狀，還是應該立即就醫檢查，因為早期發現早期治療也一樣適用於男性乳癌。       資料來源：American Journal of Nursing、The American Society of Breast Surgeons、American Cancer Society、The Huffington Post、MNT        

  GO RED, TAIWAN！看見女「心」   10/8(四)台灣女人連線與病友團體中華民國思樂醫之友協會及社團法人乳癌病友協會召開記者會，強調政府應正視女性心血管疾病的特殊需求。會中病友團體現身說法，分享政府未重視他們的疾病所增加的心血管疾病風險，與會的台大醫院內科部心臟血管內科張博淵醫師也說明，台灣醫界至今對心血管疾病的性別差異敏感度仍不夠，容易使女性因為誤診或延誤就醫而增加心血管疾病死亡率，並且在所有女性心血管疾病的風險因子中，女性缺乏對疾病的警覺是最主要的風險因子。最後，與會團體與醫師一同要求政府響應婦女團體所推動的「Go Red Day TAIWAN」行動日，呼籲政府、醫界加強對女性的心血管疾病宣導，以提升女性對疾病的警覺並降低女性心血管疾病的死亡率。 -------------------------   詳細新聞稿如下所述： 台灣女人連線、中華民國思樂醫之友協會、社團法人乳癌病友協會   聯合記者會     9月27日是世界心臟日，但我們看到政府的宣導仍強調男性的心/血管健康，忽視女性。事實上，它一直是女性前二、三大死因！根據衛福部統計，2014年女性死於心/血管疾病有12,670人，遠多於死於婦癌的3,259人！近20年來，眾多的研究指出女性由於和男性有生理的差異及不同的生命經驗，其罹患心血管疾病的風險、預防及診斷/治療上也和男性有很大的不同。因此今天記者會與會者特別身著紅色上衣及領帶，以響應國際關懷女性心臟病的「Go Red」行動，希望讓社會看到女人的「心」，提醒女性對自身心/血管疾病的認知及警覺，更呼籲政府更要有性別差異的防治政策，從生理、心理、社會的層面確實照顧女人的「心」！   女人的風險：更年期及特殊疾病       更年期是女性必經的生命過程，而此時，女性面臨了多重心/血管的風險：首先，雌激素減少降低對心/血管的保護，使女性血壓上升；其次，此時期女性易罹患糖尿病，研究指出女性糖尿病患者罹患心臟病是男性患者的7倍；再者，更年期也正值女性離婚好發年齡(45-55歲)，離婚女性因為心理壓力，其罹患心臟病風險是未曾離婚的女性的1.24倍。      以女性居多的疾病，如紅斑性狼瘡、乳癌，其心臟病的風險也較高。紅斑性狼瘡患者好發於年輕女性且有越來越年輕的趨勢，而國外文獻指出，患者之主要死亡原因為心/血管疾病，原因是除了體內常有變異且容易發炎的高密度脂蛋白外，腎臟疾病、肥胖及患者長期服用的類固醇也會導致高血壓進而增加心/血管疾病，但是目前針對患者心/血管疾病的藥物仍不多，思樂醫之友協會理事長龔麗娟表示，從她們服務的經驗來看也的確發現有許多個案是腎炎所引發的心臟病。      乳癌患者接受放射治療，因心臟位居在其照射部位之後方，也會增加心臟病風險，如：動脈硬化、心包膜疾病或心衰竭等，特定的化療藥物更會惡化這些放射線所引起的副作用。然而，目前許多患者主要是從國外文獻了解到放射治療所增加的心臟風險，且乳癌病友團體表示當他們經心臟科醫師轉介至腫瘤科後，竟獲得腫瘤科醫師否定放射治療會增加心臟疾病風險的答覆，顯示在缺乏心臟科與腫瘤科跨部門合作下，腫瘤科對乳癌患者心臟疾病風險的意識仍不足。      因此，政府應該加強對中/高齡女性、自體免疫疾病及乳癌患者之心/血管健康的宣導，並提出合宜的政策。病友團體也強調需要醫療體系更關注疾病本身對心/血管健康的影響，並在治療上尋找能降低心/血管風險的策略。   心/血管疾病臨床上男女大不同   女性和男性在生理、結構上的不同，心臟病的呈現處置也不一樣。在病情上，有1/4女性的心/血管疾病呈現特有的「非典型」的症狀，如：噁心嘔吐、氣喘、背痛等；在診斷上，以「踏步機測試」的女性偽陽性（10─40%）遠高於男性（10%-20%）；在用藥上，阿斯匹靈可以預防男性心臟病，卻不能預防女性心臟病等；在治療上，支架對於男性的效果較好。台大醫院心臟內科張博淵醫師說明，至今美國重視女性心血管疾病已20年之久，但台灣醫療領域仍缺乏心/血管疾病具性別差異的意識，再加上女性「非典型」症狀難以辨識以及繁忙醫療，台灣女性病患可能被診斷錯誤或延誤就醫，導致女性一旦罹患心臟性疾病死亡率就會比男性高。並且張醫師強調，除了男女共有的心/血管疾病風險，如：三高、吸菸及肥胖外，女性還有更年期、特殊疾病的風險，更重要的是，女性缺乏對心/血管疾病的警覺才是最大的風險因子。          台灣女人連線理事李麗芬表示，雖然心/血管疾病一直是女性主要死因，但是，政府對於女性健康政策主要是「生育健康」及「婦癌」，忽視女性特殊的心/血管疾病風險，以及此疾病之男女性別臨床差異。因此，將推動三月的第一個禮拜五為「Go Red Day TAIWAN」行動日，以提醒國人、醫界與政府對於女性心/血管健康的重視，藉此加強對女性心/血管疾病風險的宣導，並要求政府制訂具性別差異的心血管疾病防治政策，及訂定女性心血管疾病的防治指引。      

  在今年的美國醫學物理學會（American Association of Physicists in Medicine, AAPM）年會中，來自戴維斯加大（University of California Davis）的生物醫學工程博士候選人Andrew Hernandez發表研究成果指出：女性經由乳房攝影檢查所接收到的輻射量實際上比原先的假設低了30％左右。 人類的乳房由皮膚、脂肪與腺體所組成；由於腺體因輻射受到傷害的風險最大，因此過去的相關研究多集中在此，並且這些研究多假設脂肪與腺體是均勻混合分佈的。但已有研究發現其實不然，而這導致學者高估了乳房所接收到的輻射量。 新的研究使用了219位女性的電腦斷層掃瞄結果做為研究模型，其所涵蓋的不同年齡、種族、乳房密度與大小足以代表更大的群體，研究者藉此得以瞭解乳房中的腺體組織如何分布；更進一步的，得出過去估計女性接受乳房攝影檢查所接收到的輻射量比實際上高出25~30％。 Hernandez解釋，因為每個乳房的腺體數量與分布因人而異，所以有些女性接收到的輻射量比原先預估的低了20％，有些女性則低了40％。 決定接受乳房攝影檢查與否需要同時考慮優點與風險；現在根據我們的研究結果可以知道因施作乳房攝影檢查接收輻射而可能發展出癌症的機率比原先所預期的低了30％。Hernandez表示，下一階段要做的事是更新關於乳房攝影檢查的輻射吸收劑量數據，以反映真實的腺體組織分布狀況。 資料來源：American Association of Physicists in Medicine, AAPM  

儘管乳房攝影推行已久，關於乳房攝影的迷思依然存在，其中媒體與名人的言行是迷思背後主要的推波助瀾者。競選者與名人不斷呼籲更多民眾針對更多疾病勤做攝影篩檢，也呼籲民眾延長接受攝影篩檢的年齡範圍。例如：美國知名歌手泰勒斯(Taylor Swif)就在起母親被診斷出乳癌後，便鼓勵粉絲的父母提早接受乳房攝影檢查；競選者也呼籲所有70歲以上的女性皆應做乳房攝影篩檢；研究員除了不斷嘗試研發針對阿茲海默症的攝影篩檢，也討論自嬰兒出生起即接受攝影篩檢。此外，還有民眾認為只有社會較有資產的人才能去做攝影篩檢。   針對媒體與名人所傳遞關於攝影篩檢偏頗的觀念，非營利組織Sense About Science釋出一份打破人們對攝影篩檢不切實際的期待的指引。在指引中，科學家、臨床醫師、醫學專家等提出說明，如：英國國家攝影篩檢委員會(National Screening Committee)主任Anne Mackie博士表示，接受攝影篩檢不同於罹病者就診，它是提供給健康且無症狀的人的檢測工具。換言之，大多數經過攝影篩檢者不會受惠於此項工具；英國倫敦國王學院產科教授Susan Bewley表示，即使是施行已久的乳房攝影篩檢也存在過度診斷的爭議，因此女性應該在施行篩檢以前被告知潛在的風險與益處；生醫科學協會(Institute of Biomedical Science)代理執行長Sarah May表示，有效的攝影篩檢能預知風險，但無法保證個人是否罹病。   綜合而言，Sense About Science所公布的指引如下：   * 攝影篩檢並非對所有人都有效。 * 可能有風險，因此高危險群(如：BRCA基因突變者)才需要被建議接受攝影篩檢。 * 可以檢測出可能罹患疾病，但無法預防疾病。 * 無法提供絕對的檢測結果，因此沒有檢測出異狀不代表以後就不會罹病。 * 攝影篩檢不同於診斷篩檢。       資料來源：Sense About Science