健康政策

歷經10幾年，台灣女人連線及婦女健康網絡推動的「生產事故救濟條例」，今日立法院終於三讀通過。這個法案是全球第一個由國家立法保障婦女生產風險的法案。   1999年國泰醫院爆發兩名婦產科醫師陸續發生七件醫療糾紛事件，讓社運界開始關注女性生產安全及訴訟的困擾。其實，生產不但是個人的事，更是社會、國家的事，它和國家的人力、國民的健康與國家未來的發展息息相關。然而女性於生產過程中有一定的風險，包括來自個人的問題、醫療端的失誤及政府政策的不當等。因此，當女人背負「永續生存」的使命而冒風險及付出時，台灣女人連線認為國家應該要承擔這個風險；另一方面，生產面臨的是兩個生命，因此比起其它科別，產科更容易發生醫療事故及糾紛。產科醫生因此不願意接生或採取防禦性醫療，造成產科醫師老化、不足以及生產過度醫療化的現象。   為了改善台灣女性的生產環境，建立產/醫的伙伴關係，台灣女人連線在2000年首次提出「國家應建立生產風險的承擔機制」之概念；2004年更要求政府應積極研議並立法，以減少產婦與醫師/助產師之間的對立及傷害。   而甫通過之生產事故救濟制度則是由國家編列預算，設置基金承擔婦女生產風險的制度。這是一個以女性為主體，非以解決醫療糾紛為目的的法案（只要女性生產發生死亡或重大傷害及時給予補償）；而當生產事故於醫療院所內發生時，以「有責任不責難」為原則，醫療院所有配套「建立除錯機制」的責任，由醫療院所進行「根本性原因分析」以釐清責任並制定改善方案，修正可能是醫事人員的疏失或機構系統性的錯誤，避免事故再度發生。   此制度一方面即時給予婦女救濟，以舒緩傷痛，避免婦女及其家人承受糾紛或訴訟之二度傷害；同時也降低與醫師的對立，建立產/醫的伙伴關係，並提升產科照護品質。在少子化已成為國家安全的問題時，這樣的立法對於有意願生小孩的女性及其家庭應有鼓勵及安心的意義。   -------------------------   生產事故救濟制度介紹   在婦女團體十幾年的努力下，2015年12月11日立法院通過「生產事故救濟條例」，法案中要求政府編列預算，設置「生產事故救濟基金」作為補償因生產導致死亡或重大傷害之產婦或新生兒；如果事故發生在醫療院所內，要求醫療院所建立「除錯」機制，從生產事故中找到原因並修正錯誤，避免類似事件再度發生，同時為提升產科照護品質。   為什麼要有生產事故救濟制度？ 一、生育是國家的大事 產婦生產時遇到的風險，包括她個人的體質(如:高血壓)、政府的不當政策(如偏遠地區沒有產科醫師)，或是醫療端的問題，如:來自於醫院管理之系統問題、醫師的疏失或是醫療的不確定性。然而，生育是個人、家庭的事，更是國家的大事，當女性頂著生育風險，為了生出社會的人力資源、國家未來的主人翁時而發生事故，國家應給予相對的照顧。因此，我們認為國家應該設立基金承擔女性的生產風險。   二、生產易發生醫療糾紛，對婦女、家屬與社會造成不利　 生產關係到母、胎兩個生命的安危及健康，使得產科面臨多重的風險，此外，因為生產不是疾病，一般人較沒有風險的意識，因此，比起其它科別，產科比較容易造成醫療糾紛。醫療糾紛發生時，婦女與家庭或無奈地屈服於醫療體系的強勢及專業詮釋權，或飽受曠日費時的訴訟之苦，遭受二度傷害；而產科醫師也常面臨非理性的抗爭與報復，不但會醫師採取防衛性醫療，也降低了他們及醫科學生從事產科的意願，嚴重影響產科之醫療品質。因此，由政府設立基金，補償事故婦女或其家庭，可減少醫生及產方之間因對立而造成的訴訟，亦可減少防禦性醫療，促成生產回歸自然的過程。   近幾年來，嬰兒出生率不斷下滑，日前政府公布的數字已降至1.1，遠低於歐美國家。政府在制訂各種促進生育措施的同時，應正視女性生育相關的風險，並予以保障。   三、甚麼是生育事故救濟制度 * 國家設置基金採「無關過失」原則承擔婦女生產風險 由於生產是國家的大事，而婦女生產有其不確定之風險，國家應承擔產婦之生產風險，給予照顧。因此，國家應編列預算，設置基金，如果產婦生產時，發生死亡或重大傷害，無論是發生在醫療院所內、就醫途中或是家中，國家都即時給予補償。   * 醫療機構落實「不責難有責任」的除錯機制 若事故發生在醫療院所，當產婦/家屬申請救濟金，則不得再提起民、刑事訴訟，不追究醫療行為是否有錯誤／疏失，但要他們負起「除錯」的責任，亦即需對生產事故進行「根本性原因分析」，並制定改善方案，修正可能是醫事人員的疏失或機構系統性的錯誤，避免憾事再度發生，以提升產科照護品質，建立產/醫夥伴關係。   而為確保醫療院所落實除錯機制，「生產事故救濟條例」亦明定政府應檢視醫療院所是否有執行改善方案，對於生產事故亦可進行原因分析並要求醫療院所改善，善盡監督角色之責。   四、婦女團體對於生產事故救濟制度的看法 * 法案精神應為「補償」而非「救濟」 如果是救濟，相當於是一個社會福利的概念，所以政府則無立場限制人民的訴訟權利，如: 「藥害救濟法」沒有阻卻領取救濟金之民眾對藥商的訴訟。但是，如果是補償，國家同時已經承擔了政府、產婦以及醫療端的責任，因此，政府有立場限制民刑事訴訟。 然「生產事故救濟條例」規定領取補償金的民眾，不得提起民刑事訴訟，希望藉由醫院內部除錯機制代替外部懲罰，其精神應為「補償」而非「救濟」，故法案名稱應為「生產事故補償條例」較為適宜。 * 生產事故救濟懷孕週數不宜明定 目前條例中因重大先天畸形、基因缺陷或未滿三十四週早產所致胎兒死亡（含胎死腹中）或新生兒之不良結果不給付，然以目前立法院的運作狀況，立法與修法都曠日廢時，若於條例中明訂生產事故補償範圍，未來不論是要擴大或縮減給付的範圍，勢必都要修法，造成無端困擾。因此，一般對於給付範圍都會授權行政機關訂定辦法，而辦法通常由以醫師多數組成的委員會來決定，所以在母法中不宜訂定懷孕週數。        

  歷經10幾年的推動，立法院衛環委員會終於在本（11）月18日初審通過「生育風險補償條例草案」。本草案在過去曾因藍綠惡鬥而在程序委員會中遭到數次阻擋，而後雖在本屆順利進入委員會審查，卻又因與「醫療糾紛處理暨醫療事故補償條例」草案合併審查而擱置。直至近日才在幾位委員的努力下順利完成委員會審議。   期待立法院能儘速三讀通過「生育風險補償條例」，以保障婦女生產的風險；減少產/醫對立；建立產/醫的伙伴關係；提升生產醫療照護。   欲知草案相關資訊與詳情，請至台灣女人健康網「生育風險補償基金」專區。   以下為台灣女人連線聲明稿：   台灣女人連線   生育風險補償條例草案初審通過   聲明稿    今日立法院衛環委員會初審通過「生育風險補償條例草案」，本會表示欣慰。本草案歷經10幾年的推動，在第7屆期間因藍綠惡鬥而在程序委員會被擋了數次，而後雖在本屆順利進入委員會審查，卻又因與「醫療糾紛處理暨醫療事故補償條例」草案合併審查而擱置，在幾位委員的努力下，包括召委楊玉欣委員、提案委員林淑芬委員、田秋堇委員、蘇清泉委員、黃昭順委員以及吳宜臻委員等，今日順利完成委員會審議，台灣女人連線對他們及衛環委員會委員之支持表示感謝之意。    女人生產不但是個人的事，更是社會、國家的事，它和國家的人力、國民的健康與國家未來的發展息息相關。然而女性於生產過程中有一定的風險，當女人背負這樣的使命而冒風險及付出時，國家應該要承擔這個風險；此外，生產面臨的是兩個生命，因此比起其它科別，產科更容易發生醫療事故及糾紛。產科醫生因此不願意接生或採取防禦性醫療，造成生產時有過度醫療化及浪費健保資源的現象。因此，台灣女人連線自2001年起即開始推動生產風險補償機制，並於2003年婦女健康行動會議要求政府編列預算設置「生產事故補償基金」，且建立「要真相，不責難」之除錯機制，當發生生產事故時，無論發生在醫療院所內或外，即予婦女補償，以舒緩傷痛，並降低與醫師的對立，避免婦女及其家人承受糾紛或訴訟之二度傷害。   近幾年來，「少子女化」已成為國安問題，而產科醫師凋零、生產過度醫療化等問題亟待解決。「生育風險補償條例」保障婦女生產的風險，減少產/醫對立，建立產/醫的伙伴關係，提昇生產醫療照護，我們希望立法院能儘速三讀通過「生育風險補償條例」。        

  1973年美國最高法院頒定人工流產定合法，但同時開啟了往後40年的論戰並讓各州創造更多的折衷辦法。美國生命聯盟(AUL)2015年便已在美國部分的州合法化51項新的人工流產限制規範，自2010年已累績了282項規範。這些規範看似在維護女性權利，實質上卻限制了女性的身體自主權與選擇權。   AUL推動立法的方式   許多州的政策制訂者抵達他們轄下的首都時對人工流產的議題以及其他醫療議題感到陌生， AUL便雇用六位州級的活躍份子，透過他們每年寄送「捍衛生命」(Defending Life)的訴求給立法者；並且也在美國立法交流委員會設立攤位，在遊說團體與立法者每年的集會上產生影響力。此外，AUL也依據各州擁護生命權的程度排名，引起各州之間的競爭，促使立法者主動向他們詢問要如何讓他們的州成為第一名。   AUL推動立法的規範：   * 告知女性可中途反悔 美國亞利桑那州的醫師已被要求需告知將進行藥物人工流產(chemical abortions)的女性，程序進行到中段時是可以改變主意的。美國婦科及產科醫學會(American College of Obstetricians and Gynecologist)認為這不僅不安全也根本不可行。但即使婦科團體已於今年春季向政府遊說，此規範仍被通過成為醫師需要遵守的法律。 * 告知女性胚胎特徵及何時會感受到疼痛 美國阿肯色州今年通過了AUL根據「女性知權法案」(Women's Right to Know Act)所推的議案(議案編號：HB1578)，要求醫師要施行人工流產前要向女性描述未出生的胚胎當下解剖學及生理學上的特徵。此外，該法也包含了AUL所建議的要指導醫師告知女性胚胎會在妊娠第20周開始感覺到疼痛，即使美國產科及婦科醫學會說明在妊娠29周以前胚胎感受到痛楚是不太可能的。 *              3. 增加人工流產的門檻                 美國部分的州規定醫師必須經過醫院允許才能執行人工流產，並且要求診所符合美國特定標準才能提供人工流產的服務。然而，因為有些醫院不願意接受欲執行人工流產的醫師的申請且建築改善所費不貲，這些規定其實是在逼迫守法的醫師無法提供服務及讓提供人工流產服務的診所關門；這些規定發布以後，德克薩斯州已凋零剩下18家提供人工流產的診所。代表欲人工流產的女性現在需要花更多成本在往返上。AUL公共政策的副經理Dan McConchie被問及這些問題時表示：雖然州政府無法讓人工流產變得非法，但不代表人工流產的方便性是憲法賦予的權利。   在這些推動立法成功的規範之外，AUL也在美國最高法院於6月通過了「奧巴馬醫保」(Obamacare)後，呼籲將人工流產剔除在醫療保險給付之外。然而AUL對其他相關政治議題卻未表達立場，如：避孕、性教育。即便透過避孕或加強性教育才是真正既能保護女性選擇權並降低人工流產的方法。     資料來源：The Atlantic        

  人工流產一直是備受爭議的議題，不論國內外，支持與反對團體都不斷在訂定相關條件與規範時挑戰對方的論點。近日有外媒報導指出，美國反對人工流產的團體不斷透過各種方法拉高女性進行人工流產的門檻；其中，美國生命聯盟(American United for Life, AUL)就是各種人工流產門檻背後最大的推手。   美國生命聯盟(AUL) 是推動美國立法保障胎兒「生命權」(pro-life)的主力，對他們而言，人工流產的論辯其實代表一系列的策略與計謀，讓人工流產隨著時間慢慢凋零。AUL的顧問Ovide Lamontagne表示：「擁護人工流產的團體試圖傳遞錯誤的立場給民眾，認為支持女性權力就是反對胎兒生命權，但那卻是個謊言。事實上是擁護胎兒生命權時也是在支持女性的權利。」。這個想法是AUL推動許多立法背後所持的論點，並認為美國的人工流產法太過「激進」，與北韓、中國和加拿大一樣並不理想，導致許多人工流產事業無法可管。   對AUL來說，任何與人工流產有關的死亡是無法接受的。AUL經常利用悲慘的故事引起女性對人工流產的焦慮來推動立法，例如他們呼籲未成年人施作人工流產需要有法定代理人的同意，即是因為聽聞被性侵的女孩被加害者強迫進行人工流產；同時，不斷地引用Kermit Gosnell於2010年以不衛生的設備為女性提供人工流產，導致女性病患腸胃穿孔及死亡例子，以及其他與人工流產有關但原因未明的死亡案件。   AUL的顧問Lamontagne說明，他們的工作目的不是在讓施行人工流產變得困難，而是試圖讓女性做出正確的選擇。但是訪問AUL的記者Olga Khazan則指出，從AUL的標誌：「人就是人，不論多小。」即可知道，他們所謂正確的選擇就是不施作人工流產。 針對AUL的論點，台灣女人健康網認同女性在施作人工流產時有其風險，但同時我們也認為：風險存在並不代表要不斷提高女性人工流產的困難度，而是需要社會與政府一起建立一個友善的醫療環境。架設這些不合理的門檻反而迫使女性選擇非正式、不安全的管道進行人工流產，導致更多女性受害。而當非預期懷孕發生時，若女性因為人工流產的限制而產下嬰兒，往後的照顧問題也往往發展成社會新聞，甚至增加更多社會成本。因此我們認為，與其限制女性人工流產，更應該重視的是性教育以及避孕措施的普及。   資料來源：The Atlantic        

  美國兩州陸續通過了讓諸多婦女健康團體所歡呼的法案。美國加州以及奧勒岡州，即將允許女性不需要醫師開立處方籤，即可在藥局取得含有荷爾蒙的避孕藥。目前加州正總結2013年通過的州法案細則，奧勒岡州長Kate Brown則於今年七月初簽署了一份類似的議案使之成為州法，但詳細實行細則仍待研議，預計分別將於今年10月1日及明年1月1日生效。   然而，即使不需要醫師開立處方簽，取得含有荷爾蒙的避孕藥依然不像取得止咳藥片或腸胃制酸劑那樣容易。在加州，取得含有荷爾蒙的避孕藥沒有年齡限制，但是藥師唯有在為女性做健康篩檢及測量血壓後，才能評估是否開藥給該位女性。在奧勒岡州同樣也需要做健康篩檢，並且規定18歲以上的女性才能取藥，未滿18歲者需要先取得醫師的處方籤，更多具體的規則目前仍在研議中。此外，據奧勒岡州藥師委員會執行長Marcus Watt，奧勒岡州很有可能會要求藥師比既有規定多受訓一些時數，比加州的藥師委員會規定每年需受訓一小時還多。   不過，雖然美國女性取得含荷爾蒙的避孕藥將會比過去方便，但是目前並未要求保險給付此類避孕藥的醫療支出。加州的藥師對此表達疑慮，認為保險業者也不會支付為女性健康篩檢以及配藥的費用，然而這在看醫師時卻有給付。因此，議會現正研議要求非處方籤的含荷爾蒙避孕藥納入保險給付的議案。   美國計畫生育聯盟的董事及執行長Kathy Kneer對法案通過表示支持，樂見女性取得避孕及其他生育健康照護的障礙變少了。她同時提到，過去許多研究已發現含有荷爾蒙的避孕藥是安全的，連婦科及產科的醫學會都推薦在藥局便可提供給民眾。葛特馬赫協會（Guttmacher Institute）公共政策的資深議題專員Elizabeth Nash則表示，其他州會依據加州及奧勒岡州的執行成果決定是否仿效，目前大家都還在觀望接下來會進行得如何。     資料來源：Kaiser Family Foundation        

  英國酒類健康聯盟的研究顯示，絕大多數英國民眾支持酒類產品包裝應標示更多有關營養成分及健康相關之訊息。英國國會議員艾斯特森日前也於下議院針對酒類產品加註懷孕避免喝酒的警語提案。   根據現行英國法規，食品及非酒精性飲料產品的包裝都強制規範必須標示內容成分及營養價值等資訊，儘管酒類已被世界衛生組織列為一級致癌物，卻不在規範之內。雖然根據英國政府責任協議(Responsibility Deal)，部分酒類製造商承諾於產品包裝標示提供更多訊息，但這完全出於廠商的自發性，現實上酒類相關產品包裝上的健康資訊經常都以極細小字體標示幾乎無法辨讀，且有關內容成分的訊息並不完整。   根據該組織所進行的全國性調查，83%受訪者支持酒類產品包裝應提供酒精對健康影響的資訊，87%受訪者贊同加註懷孕期間不應喝酒之相關警語。調查同時發現，雖有高達9成1的受訪者表示知道酒精可能有害健康的訊息很重要，但是僅不到一半(47%)的人了解喝酒與癌症的關連；不到三分之一(31%)的人了解喝酒與乳癌的關連；而知道喝酒可能導致口腔或喉癌的人僅有五成。   英國酒類研究機構主任凱瑟琳布朗則表示，該研究顯示大部分群眾不甚了解喝酒的健康風險，尤其是喝酒與癌症的關連。大眾有權知道他們喝下肚的東西是什麼。政府應該採取行動將包裝標示的強制規範擴及酒類產品，以確保消費者不會在不知情狀態作出可能危害健康的行為。   為了讓消費者對於飲酒對健康的危害風險有更清楚認識，針對酒類產品包裝標示，酒類健康聯盟提出以下建議： *  所有酒類產品包裝都應以清楚可讀的字體標示出產品營養成分、熱量及酒精濃度。   *  強制各項酒類產品包裝應至少保留三分之一空間標示相關健康警語。   *  所有酒類產品應於包裝載明建議，懷孕期間不應喝酒。     資料來源：Royal College of Physicians