懷孕/生產

在評估出生風險時，我們傾向於考慮母體因素。女性一直被告知，如果她們優先考慮事業，直到年紀較大時再生育，就會讓自己的孩子處於危險之中。其實，男性也有同樣的問題。   一項追踪4000萬嬰兒的研究指出，男性應該在35歲之前生育，以避免增加未出生嬰兒的風險。當父親處於30多歲時，出生併發症的風險開始增加，並且從45歲開始顯著上升，因為隨著男性年齡增長，他積累了兩個新的精子DNA突變。   與年齡在25歲至34歲之間的父親相比，35至44歲的父親所生的嬰兒早產或出生體重低的風險大約高出5%。對於45歲或以上的父親，他們的新生兒送入急診的風險增加14%，早產的風險增加14％，疾病發作的風險增加18%，出生體重低的風險增加14%。如果父親年滿50歲或以上，他們的嬰兒出生時需要呼吸器(ventilation)的風險增加10%，他們需要送入急診的風險增加了28%。   真正令人驚訝的是，父親年齡增長與母親懷孕期間患糖尿病的風險之間似乎存在關聯。與25至34歲的父親相比，45歲及以上的父親的伴侶患妊娠糖尿病的可能性高28%。這一點可能的生物學機制尚不清楚，但母親的胎盤可能有一定的作用。   根據英國國家統計局的數據，在英格蘭和威爾士出生的兒童中，約有18%的父親年齡在40歲以上。2016年父親的平均年齡為33.3歲，比1974年的29.4歲年齡大了近4歲；2016年母親的平均年齡為30.4歲，1974年為26.4歲，也增加了4年。   在台灣，2017年生父平均年齡為34.50歲，比1981年生父年齡為29.22歲大了5歲。2017生母平均年齡為31.97歲，比1981年為25.49歲大了6歲。[1]   雖然絕對的風險相對地低，但是如果父親在45歲之前選擇生孩子，估計會防止相當多負面出生結果。計劃生育和生殖諮詢，應納入與父親年齡相關的風險的討論。   編譯來源：Daily Mail(2018.10.31)   [1] 中華民國106年內政性別統計分析專輯        

隨著女性的生產年齡越高，為了避免可能面臨的併發症，越來越多女性盡快在生產後再次懷孕。而研究指出，生產與再次懷孕之間的理想間隔是12至18個月，對孕婦及新生兒較安全。   研究發現，所有年齡層的女性分娩後不到12個月又懷孕會帶來風險。不過，帶給母親的風險只發生在35歲以上的母親；而帶給嬰兒的風險則發生在所有女性，特別是年20-34歲之間的女性風險最大。   主要作者Laura Schummers表示，對年紀較大的婦女來說研究結果尤其重要，因為這群婦女往往刻意讓再次懷孕的間隔時間較短。   這項研究是對孕婦年齡如何影響妊娠間隔作用的最廣泛的評估。這也是第一個在高所得國家調查生產與懷孕間隔和孕產婦死亡或嚴重疾病的研究。   研究方法 在這項研究中，研究人員檢視了英屬哥倫比亞省148,544例的女性，以了解生產與懷孕的間隔時間與母嬰面臨的風險之間的關係。研究數據來自出生記錄、住院資料、不孕的處方資料和人口普查等。   研究人員發現，在上一次生產後6個月再次懷孕的35歲以上女性，孕產婦死亡率或嚴重發病率為1.2% (每1000例懷孕有12例)。生產與懷孕間隔18個月的女性，風險降低到0.5%。   對於年輕女性來說，生產與懷孕間隔6個月者其自發性早產的風險為8.5%，生產與懷孕間隔18個月者風險降至3.7%。對於年長女性來說，間隔6個月者其自發性早產的風險約為6%，間隔18個月者風險為3.4%。   雖然這項研究並沒有分析為什麼年輕及年長女性再次懷孕間隔較短其懷孕結果較不好，但研究結果顯示每個年齡組的風險概況不同。   哈佛大學流行病學教授Sonia Hernandez-Diaz博士表示，間隔較短可能反映意外懷孕，尤其是年輕女性。不論間隔較短的懷孕結果較不好的原因是因為女性身體沒有時間恢復，還是因為與意外懷孕有關的因素如產前護理不足，建議是相同的：改善產後避孕方法的可近性或避免生產後無安全措施的性行為。   研究作者Wendy Norman博士表示，對於35歲以上計劃生育的女性來說，了解何時適合再次懷孕令人鼓舞。高齡產婦第一次有了很好的證據來指導下一次懷孕的時間。對於許多女性而言，實現一年間隔應該是可行的，並且顯然能減少併發症的風險。   編譯來源：Eurekalert(2018.10.29)          

懷孕期間是否能服用抗抑鬱藥藥一直是兩難的選擇。最近一項究指出，抗抑鬱藥物SSRIs(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)可能增加胎兒畸形的風險；而大多數抑鬱症孕婦患有輕度至中度抑鬱症，其中使用SSRIs是無效的。目前，風險/效益比並不支持在懷孕期間使用SSRIs。妊娠中重要的是要監測抑鬱症，如運動或心理治療，應被視為妊娠第一線治療而非藥物。   SSRIs是一種常用的抗抑鬱藥，透過選擇性抑制5-羥色胺(serotonin)的再攝取，用來治療抑鬱症、焦慮症、強迫症和神經性厭食症。5-羥色胺不僅是一種神經遞質，調節神經系統中的作用，而且是胚胎發育生過程中許多細胞類型之間細胞與細胞通訊的重要媒介，在胚胎發育中不可或缺。   研究指出SSRIs可能透過多種方式破壞胚胎發育，包括：對5-羥色胺的影響、對細胞中離子通道活性的影響、對生物電控機制(bioelectricity)的影響，以及對生物電機制細胞信號(bioelectrical signal)傳導的影響。   刊登這篇研究的期刊《Bioelectricity》主編Dany Spencer Adams表示，這份研究對懷孕期間使用SSRIs的爭論做出重要貢獻，除了將流行病學數據與來自模型系統的相關證據結合外，還聯結了SSRIs的生物電控機制，以及5-羥色胺在神經系統發育之前於胚胎中作用的經驗證據。   編譯來源：EureK Alert (2018.10.15)        

在全球範圍內，通過剖腹產出生的嬰兒數量從2000年至2015年間幾乎翻了一倍-從所有出生人數的12%增加到21%。雖然低收入國家和地區的許多婦女和兒童仍然無法獲得剖腹產以挽救生命，但這種手術在許多中高收入國家或地區被過度使用。   當女性和新生兒發生併發症如出血、胎兒窘迫、高血壓疾病和異常嬰兒時，剖腹產是一項挽救生命的手術。但是，手術並非沒有風險，並且與未來生產時發生併發症有關。   據估計，10-15%的分娩在醫學上需要剖腹產因為併發症的憂慮或發生，這表明平均剖腹產率應該在這個水平之間。然而，研究作者指出，2015年有28%國家(47/169個國家)的剖腹產率低於這個水平，63%國家(106/169個國家)的剖腹產率高過，而至少有15個國家，剖腹產率超過40%。   Marleen Temmerman博士表示，懷孕和生產是正常的過程，在大多數情況下都是安全的。剖腹產率大大地增加主要發生在資源豐富的地區且多是非醫療目的的剖腹產，這讓人擔憂，因為剖腹產可能為母親和嬰兒帶來併發症和副作用。研究呼籲醫療保健專業人員、醫院、贊助者、女性和家庭，只有在醫療需要時才採取這種方式進行。在發生併發症時，剖腹產可以挽救生命，我們必須加強貧困地區的剖腹產可用性，但不應過度使用它們。   全球剖腹產使用的差異 研究分析世界衛生組織和聯合國兒童基金會資料庫的169個國家的數據，追蹤全球的剖腹產使用趨勢。從全球來看，2000年至2015年間，剖腹產的使用率每年增加3.7%—從2000年佔活產嬰兒的12%增加到2015年的21%。   而各地區之間的變化速度差異很大。南亞地區的使用增長最快。剖腹產在2000年未被充分利用，但到2015年被過度使用(從7.2%增加到18.1%)。撒哈拉以南非洲地區的速度緩慢，剖腹產率一直很低(西非和中非的剖腹產率從3%增加到4.1%，在東部和南部非洲從4.6%增加到6.2%)。   在北美、西歐、拉丁美洲和加勒比地區，剖腹產繼續被過度使用，這些地區在2000年至2015年間，北美地區在15年間的剖腹產率從24.3%增加到32%，西歐從19.6%增加至26.9%，拉丁美洲和加勒比地區從32.3%增加至44.3%。英國從19.7%增加到26.2%。   在台灣，2004年剖腹產率為33.1%，2015年為35.9%。十幾年下來都在30%以上，且呈增長趨勢。   作者發現，剖腹產使用的全球增長歸因於在醫療院所出生的人數增加，佔增加的三分之二，及醫療院所傾向剖腹產的介入增高，佔增加的三分之一。   觀察剖腹產使用率較高的巴西和中國，作者發現大多數接受剖腹產手術的是低風險妊娠和以前曾有剖腹產的女性。在巴西，教育程度較高的女性比較低的女性剖腹產使用率較高(前者54.4%，後者19.4%)。   在2010 - 2015年出生人數最多的10個國家中，各地區之間的剖腹產的差異很大 - 例如，中國各省之間的差異介於4%至62%之間，印度國內的差異範圍是7%到49%。美國、孟加拉國和巴西的報告指出，全國超過25%的生產是剖腹產，這些國家的一些地區剖腹產的比例是其他地區的兩倍。   低收入和中等收入國家內也存在巨大差異。與貧窮婦女相比，最富有的婦女剖腹產約是前者的6倍，而在私人機構中剖腹產的比例是公共機構的1.6倍。研究作者認為，這反映出貧窮與郊區人口長年缺乏衛生資源及人力的問題。     與剖腹產過度使用和使用不足有關的危害 當出現併發症時，剖腹產可以改善孕產婦、新生兒和兒童的存活率，還可以降低失禁和子宮脫垂的風險。然而，剖腹產對母親和嬰兒有短期和長期風險，沒有醫療原因下剖腹產沒有任何好處。婦女和兒童可能會受到傷害或死於手術，特別是在沒有足夠的設施、人力和醫療保健的情況下。   剖腹產後產婦死亡和殘疾的風險高於陰道生產。剖腹產的母親恢復較為複雜，並且剖腹產會導致子宮疤痕，這與出血、胎盤異常發育、異位妊娠、死產和未來懷孕的早產有關。作者表示，這些風險很小但是很嚴重，隨著越多女性剖腹產，每種風險都會增加。   有新的證據表明，通過剖腹產出生的嬰兒在出生時有不同的荷爾蒙、身體、細菌和醫療暴露，這可能會微妙地改變他們的健康狀況。雖然長期風險尚未得到充分研究，但短期影響如免疫發展的變化，這會增加過敏和氣喘的風險，並改變腸道內的細菌。   解決過度使用剖腹產的問題 女性要求剖腹產的常見原因包括過去陰道產的負面經歷、對陰道產疼痛的恐懼或對骨盆底損傷、尿失禁、性功能降低等生產影響的擔憂。為了解決這個問題，作者建議進一步研究放鬆訓練、生產培訓研討會、教育講座和製作小冊子，並與衛生專業人員會面，以促進支持性關係、合作和尊重。   對於醫療保健專業人員而言，改善教育、指引和溝通以及第二意見政策(second-opinion policies)也可能有助於解決諸如產婦要求、剖腹產的便利性和經濟誘因及對訴訟的恐懼等影響。特別是，在某些地區，剖腹產被視為具有保護性，如果生產中發生併發症，相較於陰道產，剖腹產的醫生較不太可能被起訴。因此，年輕的醫生正在成為剖腹產的專家，同時他們對陰道生產的能力失去信心。   國際婦產科聯盟(FIGO)於聲明稿中提出六項降低剖腹產率的建議，包括：告知婦女剖腹產的益處和風險，讓剖腹產與陰道產的費用於私立與公立醫院都一樣及確保醫院公佈其年度剖腹產率等。全世界剖腹產率驚人地增加，醫學專業本身無法扭轉這一趨勢，必須與政府機構、醫療保險業和婦女聯合行動，以停止非必要的剖腹產及提供女性與家庭最適合的產科照護。   對這份系列研究的評論指出，目前尚未解決的是當女性選擇剖腹產與醫療指令相左時，發生衝突的問題。雖然研究表示女性的要求並非讓剖腹產過度使用增加的主要推力，但是降低剖腹產率的努力不論如何都要尊重女性選擇其生產方式的權利。英國NICE指引指出，女性若希望剖腹產，她應被提供計劃性的剖腹產手術。不過指引同時點出，醫師可以拒絕提供，世界衛生組織的指引也鼓勵在女性未提出剖腹產要求時避免使用剖腹產。而在台灣，政府雖然沒有限制女性選擇剖腹產，但是非醫療原因的剖腹產必須自費。希望這份系列研究能引發更多討論及研究來實踐降低剖腹產率使用。   編譯來源： * Eurekalert(2018.10.11) * _Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. _The Lancet Vol 392, Issue 10155, P1341-1348, Oct. 13, 2018.      

女性在分娩時都會依醫師指示，用力將胎兒推擠出子宮(推產)。但是女人應該何時開始推產？以及推產的時機是否會增加剖腹產的可能？有不同的看法。   許多婦產科醫師建議，產婦在子宮頸完全開就馬上開始推產，而其他人則建議等到覺得有推擠產衝動時。目前為止，過去有相關研究，但只有少數參與的病人，結果常常互相矛盾而無定論。因此，尚未有決定性的證據指出那種方式對母親和嬰兒比較好。   日前，一項多個中心的研究，超過2,400位第一次懷孕的婦女顯示推擠的時機，並不影響婦女是否陰道產或剖腹產。然而婦女延遲推產會經歷較長的分娩，因而有較高風險的嚴重性產後流血和感染，初生嬰兒也較可能有敗血症。   華盛頓大學的醫師Cahill 指出，婦產科醫師有自己喜歡的某種方法，但是並無有力的證據支持任何一個，此發現可能會改變許多婦產科醫師處理分娩的方式。   研究進行及結果 這個研究中的婦女至少有孕37週，都做了無痛分娩。子宮頸完全擴張至10公分時，表示第二產程開始，婦女隨機被指定立即推產或延遲60分鐘以後才推擠。   立即推產的組群陰道產有85.9%，而延遲推產的有86.5%，兩者的差異在統計上意義不大。然而立即推產的組群裏，明顯感染和分娩後大量流血的比例較少。在感染方面，立即推產的有6.7%，延遲的有9.1%；產後嚴重流血方面，立即的有2.3%，延遲的有4%。   立即推產的婦女，在第二產程的時間比延遲的平均少了30分鐘。   雖然數目小，然而立即推產組群出生的嬰兒經歴較少比例的敗血症3.2%，延遲組的有4.4%。   Cahill醫師指出，分娩時的推產在體能上很吃力也很強烈。婦女期待婦產科醫師的指導，給予她們與嬰兒最好的照顧。我們的發現可引導醫師們在分娩的第二產程有更佳的處理方法，俾使母子都有最佳健康。這表示要避免延遲推產，因為那會使的分娩時間更長且對母子有較高健康的風險。   這項研究由國家衞生組織(NIH)資助，發表在十月九號美國醫學協會的期刊JAMA。   編譯來源：Eurealert(2018.10.09)        

對於大多數有心臟疾病的女性來說懷孕是安全的，但是對一些女性來說懷孕的風險就很高，如每10名「肺動脈高血壓」者就有1位在懷孕或產後不久過世。   懷孕對媽媽的血液循環有很重大的影響。孕婦的心臟需要打出比平常多50%的血液，且心率會增加10-20%，這對有心臟疾病的女性來說可能具有風險。因此，孕前檢查諮詢很重要，因為能辨識出應被建議不要懷孕、啟動及時治療和討論風險與選擇的女性。   心臟疾病是已發展國家的孕婦死亡的首要原因。全世界孕婦或產後不久死亡的原因有15%是心臟疾病。當失血或感染等其他孕產婦死因的死亡率逐漸下降時，孕產婦因心臟疾病死亡的重擔正在增加。   研究內容 研究團隊於2007-2018年間自53個國家的138個中心研究了5,739名有心臟疾病的孕婦，他們平均年齡為29.5歲且都是第一次生產。   57%的孕婦天生心臟畸形，並且多數在幼年時透過手術整治過。其他心臟疾病包括：心臟瓣膜疾病(29%)、心肌病(8%)、主動脈疾病(4%)、缺血性心臟病(2%)及肺動脈高血壓(1%)   44%的女性是剖腹產，其中有三分之一是因為心臟問題。女性若在懷孕前有以下狀況，在懷孕期間較容易有併發症：心臟衰竭、運動能力降低、心臟跳動功能降低或有服用抗凝血藥物。在研究中，11%心臟衰竭的女性、2%上心室心律不整及2%心律不整的女性有併發症。   整體來說，不到1%的女性在懷孕期間或產後不久死亡，有肺動脈高血壓的女性(即肺部有異常高血壓)的死亡率最高(9%)。胚胎及新生兒死亡率皆為1%。   研究結論 Roos-Hesselink博士指出，具有被世界衛生組織認為非常高風險的症狀的女性比例在2007-2018年間從1%上升到10%。這表示現在比過去有更多高風險心臟疾病的女性成為孕婦，可能是因為矯正的技術改善了存活率及較多女性活到適合懷孕的年齡，又或者是因為醫師對於建議誰避免懷孕變得更謹慎。   不過，自從2007-2010年間孕產婦死亡率增加後，這些數據就一直下降。Roos-Hesselink博士表示，這可能反映出對特定問題越來越關注及對有心臟疾病的孕婦有更好的照護，例如：歐洲心臟學會於2011年出版了首份懷孕期間心臟疾病的照護指引，並於2018年3月出了第二版。   編譯來源：Eurekalert(2018.08.28)