懷孕/生產

女性懷孕期間的生理變化可能改變藥物代謝的方式、藥物清除的速度以及藥物的整體有效性。而許多女性在懷孕期間繼續服用抗癲癇藥物，雖然安全無虞，但尚不清楚藥物的有效性是否會在懷孕期間發生改變。   來自美國波士頓布萊根婦女醫院的研究人員進行研究，檢查妊娠期間相關變化是否影響抗癲癇藥物的效果，以及減少抗癲癇藥物的濃度是否會導致癲癇發作頻率增加。   這項研究對40名癲癇患者進行觀察，這些患者都計畫懷孕或懷孕不到16週，並選擇在懷孕期間持續服用抗癲癇藥物。患者每天記錄服用與錯過的藥物劑量，以及癲癇發作的數量和類型。研究人員每隔1至3個月與患者會面，評估相關情形，直至產後一年。   研究對五種常用抗癲癇藥物進行分析，包含levetiracetam(懷孕期間最廣泛使用的抗癲癇藥)、oxcarbazepine、topiramate、phenytoin和valproate。   研究發現藥物清除值在懷孕過程中有顯著變化，而不同藥物有不同的變化情形。代謝變化對levetiracetam的影響在懷孕前3個月就開始，並且在懷孕中期(懷孕4至6個月)和懷孕晚期藥物清除值仍然提高。相比之下，oxcarbazepine和topiramate在妊娠中期開始有較高的清除率。這個發現的重要性在於，如果藥物清除值增加，患者可能必須服用更高劑量或更頻繁服用藥物。   研究作者Paula E. Voinescu博士表示，這個研究是對懷孕不同階段抗癲癇藥物代謝變化進行研究，希望能夠給出確保女性癲癇不發作的藥物確切劑量，並保證她和寶寶的安全。     編譯來源：Neurology、Eurekalert (2018.10.17)      

妊娠期糖尿病是指是指原先沒有糖尿病，卻在懷孕時出現高血糖症狀的女性，這會提高胎兒過大以及未來肥胖的風險。而對媽媽來說，妊娠期糖尿病會增加未來罹患第二型糖尿病、心血管疾病的風險。如果女性在懷孕前確診為第一型或第二型糖尿病，則會增加嬰兒先天性異常、死產和胎兒過大等的風險。   美國疾病管制與預防中心(CDC)最近公佈一項報告，指出美國妊娠糖尿病盛行率上升。在台灣，似有相同的現象。   報告怎麼說 美國CDC利用國家人口生命統計系統的數據進行分析。2016年全國孕前確診為第一型或第二型糖尿病粗盛行率為0.9%，妊娠糖尿病的粗盛行率為6%。針對2012年至2016年有可分析數據的40個司法管轄區中，孕前確診為第一型或第二型糖尿病粗盛行率維持在0.8%，妊娠糖尿病的盛行率由5.2%增加至5.6%。   研究人員進一步分析，不同的種族、孕前BMI和地區的疾病盛行率有所不同。例如，2016年美國原住民和阿拉斯加原住民女性孕前確診為第一型或第二型糖尿病盛行率最高(2.1%)，妊娠糖尿病的盛行率則是亞洲女性最高(11.1%)；在孕前BMI大於40的女性，孕前糖尿病的盛行率為3.2%，妊娠糖尿病的盛行率是13.9%，而體重不足女性的疾病盛行率分別為0.3%和2.9%。   這些數據說明了需要在女性懷孕之前、期間和之後採取公共衛生策略來預防、控制或減輕與這些疾病相關的風險，以確保女性和嬰兒的健康。   台灣情形如何 根據國民健康署2017年的資料，台灣18歲以上國人糖尿病盛行率為11.5%，女性盛行率10.3%，估計超過100萬名女性罹患糖尿病。   而台大醫院婦產部的資料指出，妊娠糖尿病發生率在過去10年約為5%至7%。近年來，因為高齡產婦的增加及篩檢技術的進步，比率驟升至12%至15%。但目前沒有規律進行女性懷孕期間的血糖檢測，因此沒有妊娠糖尿病盛行率的相關統計。為避免錯過為糖尿病女性和有糖尿病風險的女性提供醫療保健的機會，並進一步掌握女性及嬰兒的健康情形，國家應將妊娠糖尿病檢測列為產檢常規項目，並進行相關統計及追蹤。   妊娠糖尿病產後多會復原，但女性仍應在產後檢查時與婦產科醫師討論如何定期追蹤、檢查，以控制血糖。在下一次懷孕時，也應主動告知醫師相關病史。     編譯來源：Healio(2018.11.06)、Daily Mail (2018.11.01)        

在評估出生風險時，我們傾向於考慮母體因素。女性一直被告知，如果她們優先考慮事業，直到年紀較大時再生育，就會讓自己的孩子處於危險之中。其實，男性也有同樣的問題。   一項追踪4000萬嬰兒的研究指出，男性應該在35歲之前生育，以避免增加未出生嬰兒的風險。當父親處於30多歲時，出生併發症的風險開始增加，並且從45歲開始顯著上升，因為隨著男性年齡增長，他積累了兩個新的精子DNA突變。   與年齡在25歲至34歲之間的父親相比，35至44歲的父親所生的嬰兒早產或出生體重低的風險大約高出5%。對於45歲或以上的父親，他們的新生兒送入急診的風險增加14%，早產的風險增加14％，疾病發作的風險增加18%，出生體重低的風險增加14%。如果父親年滿50歲或以上，他們的嬰兒出生時需要呼吸器(ventilation)的風險增加10%，他們需要送入急診的風險增加了28%。   真正令人驚訝的是，父親年齡增長與母親懷孕期間患糖尿病的風險之間似乎存在關聯。與25至34歲的父親相比，45歲及以上的父親的伴侶患妊娠糖尿病的可能性高28%。這一點可能的生物學機制尚不清楚，但母親的胎盤可能有一定的作用。   根據英國國家統計局的數據，在英格蘭和威爾士出生的兒童中，約有18%的父親年齡在40歲以上。2016年父親的平均年齡為33.3歲，比1974年的29.4歲年齡大了近4歲；2016年母親的平均年齡為30.4歲，1974年為26.4歲，也增加了4年。   在台灣，2017年生父平均年齡為34.50歲，比1981年生父年齡為29.22歲大了5歲。2017生母平均年齡為31.97歲，比1981年為25.49歲大了6歲。[1]   雖然絕對的風險相對地低，但是如果父親在45歲之前選擇生孩子，估計會防止相當多負面出生結果。計劃生育和生殖諮詢，應納入與父親年齡相關的風險的討論。   編譯來源：Daily Mail(2018.10.31)   [1] 中華民國106年內政性別統計分析專輯        

隨著女性的生產年齡越高，為了避免可能面臨的併發症，越來越多女性盡快在生產後再次懷孕。而研究指出，生產與再次懷孕之間的理想間隔是12至18個月，對孕婦及新生兒較安全。   研究發現，所有年齡層的女性分娩後不到12個月又懷孕會帶來風險。不過，帶給母親的風險只發生在35歲以上的母親；而帶給嬰兒的風險則發生在所有女性，特別是年20-34歲之間的女性風險最大。   主要作者Laura Schummers表示，對年紀較大的婦女來說研究結果尤其重要，因為這群婦女往往刻意讓再次懷孕的間隔時間較短。   這項研究是對孕婦年齡如何影響妊娠間隔作用的最廣泛的評估。這也是第一個在高所得國家調查生產與懷孕間隔和孕產婦死亡或嚴重疾病的研究。   研究方法 在這項研究中，研究人員檢視了英屬哥倫比亞省148,544例的女性，以了解生產與懷孕的間隔時間與母嬰面臨的風險之間的關係。研究數據來自出生記錄、住院資料、不孕的處方資料和人口普查等。   研究人員發現，在上一次生產後6個月再次懷孕的35歲以上女性，孕產婦死亡率或嚴重發病率為1.2% (每1000例懷孕有12例)。生產與懷孕間隔18個月的女性，風險降低到0.5%。   對於年輕女性來說，生產與懷孕間隔6個月者其自發性早產的風險為8.5%，生產與懷孕間隔18個月者風險降至3.7%。對於年長女性來說，間隔6個月者其自發性早產的風險約為6%，間隔18個月者風險為3.4%。   雖然這項研究並沒有分析為什麼年輕及年長女性再次懷孕間隔較短其懷孕結果較不好，但研究結果顯示每個年齡組的風險概況不同。   哈佛大學流行病學教授Sonia Hernandez-Diaz博士表示，間隔較短可能反映意外懷孕，尤其是年輕女性。不論間隔較短的懷孕結果較不好的原因是因為女性身體沒有時間恢復，還是因為與意外懷孕有關的因素如產前護理不足，建議是相同的：改善產後避孕方法的可近性或避免生產後無安全措施的性行為。   研究作者Wendy Norman博士表示，對於35歲以上計劃生育的女性來說，了解何時適合再次懷孕令人鼓舞。高齡產婦第一次有了很好的證據來指導下一次懷孕的時間。對於許多女性而言，實現一年間隔應該是可行的，並且顯然能減少併發症的風險。   編譯來源：Eurekalert(2018.10.29)          

懷孕期間是否能服用抗抑鬱藥藥一直是兩難的選擇。最近一項究指出，抗抑鬱藥物SSRIs(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)可能增加胎兒畸形的風險；而大多數抑鬱症孕婦患有輕度至中度抑鬱症，其中使用SSRIs是無效的。目前，風險/效益比並不支持在懷孕期間使用SSRIs。妊娠中重要的是要監測抑鬱症，如運動或心理治療，應被視為妊娠第一線治療而非藥物。   SSRIs是一種常用的抗抑鬱藥，透過選擇性抑制5-羥色胺(serotonin)的再攝取，用來治療抑鬱症、焦慮症、強迫症和神經性厭食症。5-羥色胺不僅是一種神經遞質，調節神經系統中的作用，而且是胚胎發育生過程中許多細胞類型之間細胞與細胞通訊的重要媒介，在胚胎發育中不可或缺。   研究指出SSRIs可能透過多種方式破壞胚胎發育，包括：對5-羥色胺的影響、對細胞中離子通道活性的影響、對生物電控機制(bioelectricity)的影響，以及對生物電機制細胞信號(bioelectrical signal)傳導的影響。   刊登這篇研究的期刊《Bioelectricity》主編Dany Spencer Adams表示，這份研究對懷孕期間使用SSRIs的爭論做出重要貢獻，除了將流行病學數據與來自模型系統的相關證據結合外，還聯結了SSRIs的生物電控機制，以及5-羥色胺在神經系統發育之前於胚胎中作用的經驗證據。   編譯來源：EureK Alert (2018.10.15)        

在全球範圍內，通過剖腹產出生的嬰兒數量從2000年至2015年間幾乎翻了一倍-從所有出生人數的12%增加到21%。雖然低收入國家和地區的許多婦女和兒童仍然無法獲得剖腹產以挽救生命，但這種手術在許多中高收入國家或地區被過度使用。   當女性和新生兒發生併發症如出血、胎兒窘迫、高血壓疾病和異常嬰兒時，剖腹產是一項挽救生命的手術。但是，手術並非沒有風險，並且與未來生產時發生併發症有關。   據估計，10-15%的分娩在醫學上需要剖腹產因為併發症的憂慮或發生，這表明平均剖腹產率應該在這個水平之間。然而，研究作者指出，2015年有28%國家(47/169個國家)的剖腹產率低於這個水平，63%國家(106/169個國家)的剖腹產率高過，而至少有15個國家，剖腹產率超過40%。   Marleen Temmerman博士表示，懷孕和生產是正常的過程，在大多數情況下都是安全的。剖腹產率大大地增加主要發生在資源豐富的地區且多是非醫療目的的剖腹產，這讓人擔憂，因為剖腹產可能為母親和嬰兒帶來併發症和副作用。研究呼籲醫療保健專業人員、醫院、贊助者、女性和家庭，只有在醫療需要時才採取這種方式進行。在發生併發症時，剖腹產可以挽救生命，我們必須加強貧困地區的剖腹產可用性，但不應過度使用它們。   全球剖腹產使用的差異 研究分析世界衛生組織和聯合國兒童基金會資料庫的169個國家的數據，追蹤全球的剖腹產使用趨勢。從全球來看，2000年至2015年間，剖腹產的使用率每年增加3.7%—從2000年佔活產嬰兒的12%增加到2015年的21%。   而各地區之間的變化速度差異很大。南亞地區的使用增長最快。剖腹產在2000年未被充分利用，但到2015年被過度使用(從7.2%增加到18.1%)。撒哈拉以南非洲地區的速度緩慢，剖腹產率一直很低(西非和中非的剖腹產率從3%增加到4.1%，在東部和南部非洲從4.6%增加到6.2%)。   在北美、西歐、拉丁美洲和加勒比地區，剖腹產繼續被過度使用，這些地區在2000年至2015年間，北美地區在15年間的剖腹產率從24.3%增加到32%，西歐從19.6%增加至26.9%，拉丁美洲和加勒比地區從32.3%增加至44.3%。英國從19.7%增加到26.2%。   在台灣，2004年剖腹產率為33.1%，2015年為35.9%。十幾年下來都在30%以上，且呈增長趨勢。   作者發現，剖腹產使用的全球增長歸因於在醫療院所出生的人數增加，佔增加的三分之二，及醫療院所傾向剖腹產的介入增高，佔增加的三分之一。   觀察剖腹產使用率較高的巴西和中國，作者發現大多數接受剖腹產手術的是低風險妊娠和以前曾有剖腹產的女性。在巴西，教育程度較高的女性比較低的女性剖腹產使用率較高(前者54.4%，後者19.4%)。   在2010 - 2015年出生人數最多的10個國家中，各地區之間的剖腹產的差異很大 - 例如，中國各省之間的差異介於4%至62%之間，印度國內的差異範圍是7%到49%。美國、孟加拉國和巴西的報告指出，全國超過25%的生產是剖腹產，這些國家的一些地區剖腹產的比例是其他地區的兩倍。   低收入和中等收入國家內也存在巨大差異。與貧窮婦女相比，最富有的婦女剖腹產約是前者的6倍，而在私人機構中剖腹產的比例是公共機構的1.6倍。研究作者認為，這反映出貧窮與郊區人口長年缺乏衛生資源及人力的問題。     與剖腹產過度使用和使用不足有關的危害 當出現併發症時，剖腹產可以改善孕產婦、新生兒和兒童的存活率，還可以降低失禁和子宮脫垂的風險。然而，剖腹產對母親和嬰兒有短期和長期風險，沒有醫療原因下剖腹產沒有任何好處。婦女和兒童可能會受到傷害或死於手術，特別是在沒有足夠的設施、人力和醫療保健的情況下。   剖腹產後產婦死亡和殘疾的風險高於陰道生產。剖腹產的母親恢復較為複雜，並且剖腹產會導致子宮疤痕，這與出血、胎盤異常發育、異位妊娠、死產和未來懷孕的早產有關。作者表示，這些風險很小但是很嚴重，隨著越多女性剖腹產，每種風險都會增加。   有新的證據表明，通過剖腹產出生的嬰兒在出生時有不同的荷爾蒙、身體、細菌和醫療暴露，這可能會微妙地改變他們的健康狀況。雖然長期風險尚未得到充分研究，但短期影響如免疫發展的變化，這會增加過敏和氣喘的風險，並改變腸道內的細菌。   解決過度使用剖腹產的問題 女性要求剖腹產的常見原因包括過去陰道產的負面經歷、對陰道產疼痛的恐懼或對骨盆底損傷、尿失禁、性功能降低等生產影響的擔憂。為了解決這個問題，作者建議進一步研究放鬆訓練、生產培訓研討會、教育講座和製作小冊子，並與衛生專業人員會面，以促進支持性關係、合作和尊重。   對於醫療保健專業人員而言，改善教育、指引和溝通以及第二意見政策(second-opinion policies)也可能有助於解決諸如產婦要求、剖腹產的便利性和經濟誘因及對訴訟的恐懼等影響。特別是，在某些地區，剖腹產被視為具有保護性，如果生產中發生併發症，相較於陰道產，剖腹產的醫生較不太可能被起訴。因此，年輕的醫生正在成為剖腹產的專家，同時他們對陰道生產的能力失去信心。   國際婦產科聯盟(FIGO)於聲明稿中提出六項降低剖腹產率的建議，包括：告知婦女剖腹產的益處和風險，讓剖腹產與陰道產的費用於私立與公立醫院都一樣及確保醫院公佈其年度剖腹產率等。全世界剖腹產率驚人地增加，醫學專業本身無法扭轉這一趨勢，必須與政府機構、醫療保險業和婦女聯合行動，以停止非必要的剖腹產及提供女性與家庭最適合的產科照護。   對這份系列研究的評論指出，目前尚未解決的是當女性選擇剖腹產與醫療指令相左時，發生衝突的問題。雖然研究表示女性的要求並非讓剖腹產過度使用增加的主要推力，但是降低剖腹產率的努力不論如何都要尊重女性選擇其生產方式的權利。英國NICE指引指出，女性若希望剖腹產，她應被提供計劃性的剖腹產手術。不過指引同時點出，醫師可以拒絕提供，世界衛生組織的指引也鼓勵在女性未提出剖腹產要求時避免使用剖腹產。而在台灣，政府雖然沒有限制女性選擇剖腹產，但是非醫療原因的剖腹產必須自費。希望這份系列研究能引發更多討論及研究來實踐降低剖腹產率使用。   編譯來源： * Eurekalert(2018.10.11) * _Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. _The Lancet Vol 392, Issue 10155, P1341-1348, Oct. 13, 2018.