心血管疾病

近日，美國心臟學會及美國心臟學院聯合出版了「2019年心血管疾病預防指引」。指引建議，預防心血管疾病最重要的方式是健康飲食、多運動、避免吸菸及管理已知的心血管疾病風險。此外，指引也表示阿司匹靈應盡可能少用於預防初次心血管疾病。   參與指引編撰的Roger S. Blumenthal博士表示，超過80%的心血管事件都可以通過改變生活方式來預防，但我們在實施這些策略和控制其他風險因素方面往往做得不夠。新的預防指引旨在提供可量身定制的心血管疾病預防策略，以幫助沒有心臟病史的人保持心臟健康，並且強調辨識和解決預防心血管疾病個人性或社會性的障礙，例如：收入、教育水平、成本問題、缺乏健康保險，難以獲得健康食品或安全的運動場所、生活壓力等。   預防心血管疾病的第一步：了解自己的風險 預防初次心血管疾病最好從全面評估一個人的風險開始。換言之，評估風險就是了解一個人因為血管阻塞而心臟病發或中風的風險；或者因此死於心血管疾病的風險。   民眾應與醫師討論他們目前的健康習慣和心血管疾病風險，並根據當前的研究證據和個人偏好來確定最佳的預防方法。   目前已有充分的證據證明通過身體檢查和檢視病史可以識別心血管疾病高風險者，而對於處於臨界風險的人，還有其他因素可以幫助我們確定誰有更大的風險。   從改善生活方式來預防心血管疾病 指引強調健康的生活方式是預防心臟病的關鍵，並進一步提供以最新研究為基礎的實用建議。 * 吃： 選擇更多的蔬菜、水果、豆類、堅果、粗糧和魚類。少吃鹽、飽和脂肪、油炸食品、加工肉類和加糖飲料。   * 動： 每周至少進行150分鐘的中等強度運動，如快走、游泳、跳舞或騎自行車。對於不活動的人來說，有活動比沒有活動好；對於忙碌者來說，在一整天當中多次10分鐘的運動是可行的方法。此外，指引提醒久坐會抵消運動帶來的好處。   台灣女人連線於2017年製作了單張來描述能預防心血管疾病的運動及提醒哪些女性特別要注意運動。   * 減重： 對於超重或肥胖的人來說，體重減輕5%至10%可以顯著降低患心血管疾病的風險。   * 不吸菸： 三分之一死於心臟疾病的案例可歸因於吸菸或二手菸，因此應盡一切努力嘗試通過諮詢和/或批准的戒菸藥物來戒菸。   少用阿司匹靈來預防初次心血管疾病 對於心血管疾病患者來說阿司匹靈可以挽救生命，但常規地使用阿司匹靈來預防健康人的心血管疾病的效果並不是那麼明確。   最近的研究指出，有鑑於阿司匹靈稀釋血液的效果，服藥者出血的可能性過高，再加上此藥實際上預防的心血管疾病的數量不足以支持成年人每日服用阿斯匹靈來預防初次心血管疾病，指引建議阿司匹靈應該很少地被使用於預防初次心血管疾病。服用阿司匹靈的人應限於心血管疾病風險最高且出血風險極低的人群。   常規提供降血脂藥史達汀給心血管疾病高風險者 美國心臟學會及美國心臟學院最新膽固醇指引建議，為了預防初次心血管疾病，應對低密度脂蛋白(俗稱壞膽固醇)高、患有糖尿病及根據病史判斷罹患心血管疾病風險高的人常規地提供史達汀類藥物，並配合生活方式改善的策略。   不過，長久以來科學界對史達汀預防初次心血管疾病的效果存在爭議，甚至有科學家質疑壞膽固醇與心血管疾病的關係。   控制血糖很重要 糖尿病是心血管疾病最強風險因素之一，指引建議患有第2型糖尿病者應有量身訂做的營養計畫及每周進行150分鐘中強度運動或75分鐘強度運動，藉此控制血糖。並且在改善生活方式同時可服用降血糖藥Metformin來改善血糖及降低心血管疾病風險。     編譯來源： * Eurekalert(2019.03.19) * Arnett DK, Blumenthal RS et.al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;000:e•••–e•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000678          

當我們接受治療時我們會期望治療方式背後具有堅實的科學根據且會改善健康。不過，最近一份研究指出，心臟照護指引提供給醫師的建議超過90%是以低品質的研究為基礎，並且相較於10年前擁有堅實根據的心臟照護建議的比例下降了。   美國心臟學院(ACC)、美國心臟學會(AHA)及歐洲心臟學會(ESC)所公佈的治療建議被用於定義和管理高血壓、高膽固醇等基本心血管狀況，並且被廣泛認為若依循其建議可改善患者的預後。   指引所根據的研究的品質對於是否能減少研究偏誤及排除干擾因子很重要，這些因素可能會影響實際情況下的患者。   指引的建議是以其背後的研究品質進行分類。A級建議代表這項建議背後有多項臨床試驗支持；B級建議代表建議背後有一項臨床試驗或多項非臨床試驗(如觀察性研究)支持；C級建議指的是專家意見。   研究人員檢視了由ACC、AHA及ESC公佈的指引中6,300多條治療建議的證據等級。研究發現，只有8.5%的建議是以A級證據為基礎，而50%的建議以B級證據為基礎，41.5%的建議以C級證據為基礎。   此外，與10年前相比，心血管指引建議有高品質證據基礎的的比例從11%降至9%。2009年一份研究點出許多治療建議缺乏堅實的研究基礎後，研究領域就開始著手改善這個問題。然而，儘管採取了一些舉措並且更重視隨機對照試驗，但問題尚未得到改善。   研究作者Sidney C. Smith指出，過去幾年降低心血管死亡率的進展減慢，若改善治療建議的證據基礎將有助於改善這一趨勢。而在過去10年間科學技術有了很大的進展，計算科技的變化和電子健康記錄的廣泛使用已經消除了臨床研究邁向高效及更大規模的技術限制。我們需要對臨床研究運作的系統進行改變，讓患者和臨床醫生能夠確保他們的決定背後具有高品質的證據基礎。   編譯來源：Eurekalert(2019.03.15)

2012年美國食藥局規定應於降血脂藥「史達汀類藥物」仿單上加上可能增加血糖的警語。2015年上千名美國女性控告「輝瑞」藥廠其史達汀類藥物「立普妥」使他們罹患糖尿病。雖然2018年的訴訟結果是「輝瑞」藥廠勝訴，不過最近一份研究指出史達汀類藥物會增加糖尿病風險。   這並非第一次史達汀被指出可能增加糖尿病風險，過去就有研究發現服用史達汀增加了36%糖尿病風險。而最近一項荷蘭的研究指出史達汀與糖尿病風險增加三分之一有關。   研究團隊分析了9,535位有史達汀類藥物處方箋的荷蘭人，他們年齡超過45歲且在研究初期皆未患糖尿病。研究追蹤時間長達15年以觀察史達汀類藥物是否與糖尿病風險較高有關。   研究發現，相較於從未服用過史達汀類藥物的參與者，服用者具有更高濃度的「空腹血清胰島素「空腹血清胰島素」高是「胰島素阻抗」的指標。 」和「胰島素阻抗「胰島素阻抗」指的是細胞對胰島素產生反應不足的現象，亦即這些細胞需要更高的胰島素濃度才能對胰島素產生反應，這是引發糖尿病的重要原因。 」，其罹患第2型糖尿病的風險高出38%。而血糖失衡、肥胖或過重的人的第二型糖尿病風險尤其高。   研究作者表示，對於服用史達汀的人來說，控制血糖及減重是降低糖尿病風險的必要策略。至於史達汀增加糖尿病風險的原因，過去研究表示可能是因為史達汀會損害胰島素分泌所致。   英國國民保健署(NHS)將糖尿病列為服用史達汀類藥物常見的副作用，但同時也指出目前證據不足以證明這是史達汀造成的結果。這份研究為史達汀可能導致糖尿病提供了進一步的證據。   科學家的爭論 支持史達汀的專家們，包括英國國家健康與照顧卓越研究院(NICE)表示，為了預防過早死亡，史達汀類藥物應被更廣泛地服用。NICE於2014年公佈的指引建議，有心血管疾病及10年內得心血管疾病風險大於10%的應該服用史達汀，這相當於年齡在30-84歲之間近1200萬的成人需要服用史達汀，幾乎包含了所有60歲以上的男性及75歲以上的女性。   許多醫療人員對於這種「過度醫療化」感到不確定，他們認為其實很多人並不需要服藥但卻因指引而被醫療化。並且史達汀除了有副作用外，2017年有研究指出史達汀無助於降低初次心血管疾病風險。此外，還有研究質疑降血脂是否真的能避免心血管疾病。   雖然目前關於服用史達汀仍有許多爭論，但醫療人員基於醫學倫理，應充分告知患者風險資訊才能讓患者在決定是否服藥時能做出知情的決定。這對於無法確定服用史達汀能延長多少壽命的心血管疾病低風險群來說尤其重要。而對於心血管疾病患者來說服用史達汀是利大於弊的，因為史達汀被證實能夠延長患者壽命及預防再次發生心血管疾病。     編譯來源： * Eurekalert(2019.03.06) * Daily Mail(2019.03.06) * Stricker, BH et al. Associations of statin use with glycaemic traits and incident type 2 diabetes. _Br J Clin Pharmacol_. 2019.            

日前美國心臟學會對於血壓測量的最新聲明強調，正確地測量血壓對於高血壓的診斷與治療是必要的，因為那是心臟病和中風的主要風險因素。   這個聲明更新了2005年所發表的同一個議題的聲明，概括了現今已知有關血壓的測量，也呼應了2017年美國心臟科學院/美國心臟學會所推薦的高血壓的預防、偵查、評估和治療的準則。   醫護人員聽診時，使用壓脈帶、聽診器和水銀血壓計(測量血壓的儀器)，在幾十年來都是診所內量血壓的黃金標準。水銀血壓計簡單的設計，即使是不同的廠商製造，也不會有很大的變數，然而水銀的儀器因為環保之故已久不再使用。   聲明的撰寫團隊主任Dr. Muntner指出，很多示波儀器使用電子壓感應器，在診所內量血壓的準確性已被證實，一方面也減少了和聽診相關的人為錯誤。而且較新的自動示波儀器按一個鈕就可以取得多重測量，能夠更好地估計血壓。   這項聲明也概括了現今有關動態血壓監測的資訊，意指病人身上帶著一個可以24小時量血壓的儀器，目的是為了指認白袍效應和隱藏性高血壓。白袍效應意指在診所時血壓升高，但其他時間不會。隱藏性高血壓則是在診所時血壓正常，但其他時候會升高。此科學聲明中細述，白袍效應的病人可能沒有增加心血管疾病的風險，給他們抗高血壓的藥也可能無益。相反地，隱藏性高血壓的病人得心血管疾病的風險大大的增加。   2017年高血壓的準則也推薦動態(AMBULATORY)血壓監測，來檢查臨床診療時的白袍效應和隱藏性高血壓。   美國心臟學會繼續推薦病人在家裏量血壓。使用放在手臂上的壓脈帶的血壓儀器，要先經過醫護人員檢查其準確度。     編譯來源：Eurekalert(2019.03.04)          

過去醫學研究發現與情緒或身體壓力有關的「心碎症候群」(又稱章魚壺症候群)，並且這種疾病的患者女性遠多於男性。不過對於疾病成因、機制等仍所知有限。最近，一項研究首次指出大腦的功能可能和此疾病的發展有關。相較於健康的人，「心碎症候群」患者負責處理情緒（包含壓力）與控制自主神經（如：呼吸、心跳）的大腦區之間的溝通較少。這種溝通的減少可能會對患者應對壓力的方式產生負面影響，使他們更容易引發「心碎症候群」。   跨領域合作 值得注意的是，這項研究是神經科學家和心臟病學家合作的結果。過去關於「心碎症候群」的研究通常只專注於心臟本身，而子研究顯示以多學科方式了解「心碎症候群」可能有助於揭示這個疾病的真相及原因。   研究怎麼做的 研究人員對15名「心碎症候群」患者的腦部進行核磁共震(MRI)掃描，並將掃描結果與39名健康人的掃描結果進行比較。患者被診斷有「心碎症候群」的時間與掃描的時間之間平均約隔一年。   研究主要對四個特定的大腦區域感興趣，這些大腦區域在空間上彼此分離，但在功能上相互關聯，意味著它們會互通訊息。這四個大腦區域分別為：「杏仁核(amygdala)」、「海馬迴(hippocampus)」、「扣帶迴(cingulate gyrus)」和「島葉(insula)」。這四個區域控制著情緒、動機、學習和記憶。「杏仁核」、「扣帶迴」和「島葉」也參與自主神經系統的控制和調節心臟功能。此外，「扣帶迴」與「心碎症候群」患者常見的抑鬱症和其他情緒障礙有關。   研究發現 相較於健康的人，「心碎症候群」患者負責處理情緒的大腦區域與控制自主神經系統的大腦區域之間的溝通較少。這種溝通的減少可能會對患者應對壓力的方式產生負面影響，使他們更容易引發「心碎症候群」。   由於研究缺乏「心碎症候群」患者病發之時或之前的核磁共振大腦成像，因此無法肯定地說大腦區域之間的互動減少會導致「心碎症候群」，還需要更多研究以確定這是否是一種因果關係。   研究希望這項研究為了解「心碎症候群」提供了新的起點，理解它不僅僅是「心碎症候群」，而且明顯涉及大腦和心臟之間的相互作用，這些相互作用尚未被完全理解。我們對「心碎症候群」這種複雜疾病的了解才剛開始，希望有一天新的發現可以轉化為預防、治療和診斷的策略以改善患者護理。       編譯來源： * Eurekalert(2019.03.04) * Altered limbic and autonomic processing supports brain-heart axis in Takotsubo syndrome. Christian Templin et al. _European Heart Journal_. Published: 05 March 2019          

一項新研究發現，每天吃200克藍莓持續一個月可以改善血管功能和降低血壓。藍莓的潛在健康益處可能是由於可能自它的「藍」─花青素對血管影響。   研究如何進行？ 40名健康參與者隨機分成兩組，進行為期一個月的實驗。 實驗組：每天喝含有200公克藍莓的飲料； 對照組：每天喝含有與藍莓飲料相似纖維、礦物質及維生素水平但沒有花青素的飲料。 研究團隊監測參與者的血液和尿液中的化學物質以及血壓和血流增加時血管的擴張程度(FMD)FMD是呈現心血管疾病風險的生物標誌。   研究發現，參與者喝了藍莓飲料2小時後血管功能就受到影響，這個現象持續了一個月。在實驗過程中，喝藍莓飲料的參與者收縮壓降低了5mmHg，這種效果與服用降血壓藥物相似。   研究者更進一步瞭解純化的花青素的影響。發現它改善了血管內皮細胞功能。內皮細胞是血液或淋巴與周圍身體組織之間的屏障，它在血液凝結及調節血壓上扮演重要腳色。這種影響與含有一樣花青素水平的藍莓的效果相似。而含有相似纖維、礦物質及維生素水平的飲料則對血管功能無顯著影響。   研究員Ana Rodriguez-Mateos博士表示，雖然最好吃整個藍莓以獲得全部益處，不過我們的研究發現大部分效應可以用花青素來解釋。如果每天吃藍莓對血管功能的影響可以維持一輩子，那麼它可以降低20%的心血管疾病風險。   編譯來源： * Eurekalert(2019.02.20) * Circulating anthocyanin metabolites mediate vascular benefits of blueberries: insights from randomized controlled trials, metabolomics, and nutrigenomics. Ana Rodriguez-Mateos, PhD et al. _The Journals of Gerontology: Series A_. Published: 16 February 2019