用藥安全

美國衞生規範人員拒絕將流行的防禿頭藥丸柔沛 (Propecia) 和其同成分的產品由市面上移除，但第一次規定，必須告知使用者此藥物有自殺行為的通報。   美國食藥局 (FDA) 之前批准柔沛在仿單上標註有「持續性性功能失調」和「憂鬱症」的副作用，但沒有「自殺」。一個病患倡議團體Post-Finasteride症候基金 (Finasteride是柔沛在美國的的通用名稱) 引用幾個科學研究，在2017年請求FDA命令Merck製藥廠停止販賣這個藥物，或者要有更強烈的警告。   FDA在這週的回應，說此團體的呈請未能將柔沛和持續性的性問題、憂鬱症或自殺的因果連結，提供合理的證據。然而基於病人的通報，FDA規定柔沛仿單上的不良反應要加入自殺念頭和行為。   Merck的子公司Organon說它保證柔沛的安全和有效性，正和FDA決定最好的進展方式。而Post-Finasteride症候基金的代表仍未立即聯繫上，FDA不予置評。   經由《路透社》要求公開的法院文件，最早在2009年，根據「內部風險管理」的評估，Merck已知男性服用柔沛，有超過200個憂鬱症的報告，包括自殺念頭。   在Merck的風險分析後兩年，2011年FDA的分析師不同意加上自殺相關的警告，而制定法規的人員最終也和Merck一樣，認為在相同病患的群體中，自殺的數字比期待的低。這樣的決定之後，在服此藥物的人當中，FDA已經接到超過700件自殺和自殺念頭的通報。       編譯來源：Reuters News (2022.06.10)      

降低膽固醇的史達汀類藥物是世界上最常用的藥物之一。然而，關於史達汀類藥物是否被過度使用的爭論一直存在。   每個服用它們的人都真的從中受益嗎？為了找出答案，從事健康醫療研究Paula Byrne博士和她的同事找到了 21 項相關的臨床試驗（超過 140,000 名參與者），並進行統合分析。   他們問了兩個問題：1、盡可能降低壞膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇）是降低心臟病發作、中風或過早死亡的風險最好的方法嗎？2、史達汀類藥物在降低這些病情風險的實際效益？   降低壞膽固醇可以降低心血管疾病的風險嗎？   他們發現在臨床試驗期間，服用史達汀類藥物讓壞膽固醇降低的程度，與一個人心臟病發作、中風或死亡的機率之間，關聯相當微弱，也不一致。在一些試驗中，降低壞膽固醇顯著地降低死亡風險，但在其他試驗中，降低壞膽固醇並沒有降低這種風險。     這是一個重要的發現，因為隨著臨床指南的「理想」，壞膽固醇標準逐漸降低，符合史達汀類藥物治療條件的人群大大地增加。一項研究估計，在 1987 年至 2016 年間，符合使用史達汀類藥物的人增加了 600% 。     所謂的風險降低，是絕對還是相對的風險？   什麼是相對或絕對風險？想像一下，你過早死於某種疾病的機率是 0.2%，而有一種藥物可以將你的死亡機率降低到 0.1%。相對而言（相對風險降低），您的死亡機率已減半，或降低 50%。但就絕對值而言（絕對風險降低），您的死亡機率僅下降了 0.1%。   雖然相對風險降低了 50%，但這是一個有意義的差異嗎？是否值得換成這種藥物，特別是如果有與之相關的副作用？絕對風險降低呈現出更清晰的畫面，使人們更容易做出明智的決定。   他們發現與相對風險降低相比，服用史達汀類藥物的絕對風險降低是不大的。與未服用史達汀類藥物的人相比，服用史達汀類藥物的相對風險降低了 9%，心臟病發作降低了 29%，中風降低了 14%。然而，死亡、心臟病發作或中風的絕對風險分別降低了 0.8%、1.3% 和 0.4%。   個體差異   進一步的考慮是，試驗報告了所有參與者的平均結果，而不是個人的結果。顯然，每一個人患病風險因生活方式和其他因素而異。心血管疾病風險的底線可以使用線上計算器（例如QRisk ）來估算，該計算器會考慮一系列因素，例如體重、吸煙、血壓、膽固醇和年齡。   一個人在未來十年內患心血管疾病的可能性以百分比來表示。例如，一個超重的 65 歲男性吸煙、高血壓和高總膽固醇，與一名 45 歲、不吸煙、膽固醇和血壓略有升高的女性相比，他可能患心血管疾病的風險很高。如果醫生要評估他們在未來十年內的死亡風險，那麼男性的估計風險可能為 38%，而女性的風險可能僅為 1.4%。   現在考慮服用史達汀類藥物對兩者的影響。根據這項研究，史達汀類藥物可以將死亡的相對風險降低 9%。從絕對值來看，男性將風險從 38% 降低到 34.6%，女性從 1.4% 降低到 1.3%。   患者和他們的醫生需要考慮：在利益和在潛危害之間進行權衡，這些風險降低是否值得？包括可能終生服用日常藥物的不便。這對於收益微乎其微的低風險人群尤為突出。然而，人們根據自己的經驗和偏好對風險的看法不同，對某些人來說可能看起來像「值得」的東西可能對其他人來說沒有什麼價值。   研究強調，患者和他們的醫生都需要了解藥物的真正影響，以便做出明智的決定。依賴相對風險（在數字上更令人印象深刻），而不是絕對風險，可能會導致醫生和患者都高估醫療介入的益處。   研究發表在 Jama Internal Medicine 上。       編譯來源：The Conversation (2022.03.14)      

美國食品及藥物管理局(FDA)在2021年12月16日公告，允許人工流產藥物RU486於藥局或網路販售，取消患者需要親自取藥的限制。   過去，只能經由診所或醫院為患者提供RU486(Mifeprex)。這項改變，讓因故無法前往門診、或希望私密進行護理的患者無需與醫療保健系統互動，更方便取得藥物   去年4月，美國FDA行使了「執法自由裁量權」，在公共衛生緊急期間，也就是疫情流行期間，取消親自取藥的規定。其後進行了為期一年的審查，FDA決定取消RU486的親自取藥限制。理由是，根據研究顯示，遠距給人工流產藥是安全有效的。   此為遠距醫療人工流產開了一條路，減輕患者就診和醫療保健提供系統的負擔。   人工流產藥物的作用 RU486是用以中止妊娠的口服藥物。患者首先服用RU486阻斷繼續懷孕所需的賀爾蒙─黃體素，2天後，服用米索前列醇(misoprostol)促使子宮收縮，從而排出剝離的胚胎。在歐美國家，RU486的使用需在懷孕10週內，台灣則是在七週內。   儘管RU486具有良好的安全性和有效性，顧及用藥的安全以及反對意見，該藥物在各國核准時都有嚴格的監管。例如，必須由經由認證的醫療提供者親自下處方及配藥、在醫療院所中服用、留院觀察等。   在台灣，RU486和成癮藥物一樣被列為第4類的管制藥品。施行人工流產，只限於婦產科醫師在公私立醫療院所執行，病人須簽妥同意書，並在婦產科醫師面前服用。   加拿大的安全見證 加拿大於2015年核准RU486的使用，於2017年11月取消對RU486處方和給藥的所有配套限制，是世界上第一個取消對RU486限制的國家。   2021年12月的一項最新研究，檢視了2012至2020年間於加拿大安大略省進行的31萬5千次人工流產。分析顯示，取消對RU486的限制後，與人工流產相關的併發症沒有增加；同時，總體人工流產率繼續下降。使用藥物人工流產仍是一樣的安全，並且沒有濫用現象。   這是迄今最有力的證據，顯示取消RU486的給藥限制，就像其他大多數處方一樣是安全的。   研究的資深作者Wendy Norman教授表示，這項研究傳達了重要的訊息：即限制不是確保患者安全所必需的。RU486的限制沒有科學依據，只會使人們更難獲得所需的護理。加拿大的經驗，為其他國家如何更安全、更有效地改善計畫生育服務提供了指引。   疫情期間 看見女人健康需求 武漢肺炎疫情期間，為了因應女性健康需求，一些歐美國家，包含比利時、愛沙尼亞、愛爾蘭、芬蘭、法國、德國、挪威、葡萄牙、瑞士、英格蘭、威爾士、蘇格蘭和北愛爾蘭等國，暫時性地採取了不同的方法鬆綁藥物人工流產的規定，包括：減少了親自臨床就診的次數、透過遠端醫療擴大藥物流產的可用性，並放寬RU486給藥和服藥的規定。      

一項新的研究顯示，本季的流感疫苗可能對預防主要流行病毒株的感染作用不大，因為自疫苗開發以來該株已經發生了變化。   然而，據美國研究人員稱，該疫苗仍有可能預防嚴重疾病和死亡。他們評估了疫苗對H3N2病毒株的有效性。該疫苗亦可預防H1N1和兩種B型流感病毒株。   研究負責人、費城University of Pennsylvania微生物學教授Scott Hensley告訴CNN，實驗室測試顯示疫苗與新的H3N2突變版本之間存在「重大不匹配」。   這一發現可能有助於解釋上個月University of Michigan爆發影響 700 多人的流感。超過 26% 檢測呈陽性的人接種了疫苗 — 與檢測呈陰性的人相同。這顯示疫苗不能有效預防感染。   他說流感病毒不斷變異，不同的變種可以同時傳播。這種H3N2突變的變化有利於它避開人體對流感疫苗產生的抗體。   由於COVID-19防疫的措施 — 社交距離、戴口罩和國際旅行減少，導致流感病毒在全球傳播的可能性減低。一旦鬆綁或取消與 COVID-19 相關的限制時，流感病毒可能會廣泛傳播，因為過去兩年沒有誘發免疫力，缺乏群體免疫。   然而，Hensle表示，病毒的變化可能無法保護它抵抗免疫系統 T 細胞，因此本季的流感疫苗仍有可能預防嚴重的疾病和死亡。   過去有研究清楚地顯示，即使在疫苗要預防的病毒與真正流行病毒錯配的年份，季節性流感疫苗始終如一地防止住院和死亡。   根據美國疾病預防控制中心的數據，流感每年導致 12,000 至 52,000 美國人死亡，具體取決於流感季節，並使多達 700,000 人住院。   該研究在線上發佈，尚未在同行評審的期刊上發表。       編譯來源：HealthDay (2021.12.17)      

美國食品及藥物管理署(FDA)允許人工流產藥物RU486於藥局或網路販售，取消患者需親自取藥的限制，儘管某些州已經採取行動阻止。   過去，只能經由診所或醫院為患者提供RU486(Mifeprex)，這是風險評估和減輕策略(REMS)計劃規定的一項要求。如今的這項改變，將讓患者更方便取得藥物。因故無法前往門診、或希望私密進行護理的患者可以這樣做，無需與醫療保健系統有互動。   這項政策是延續FDA疫情間不執行REMS規範的決定。去年4月，該機構表示，將在公衛緊急期間裡對親自取藥的規定行使「執法自由裁量權」。在進行了為期一年的審查後，FDA決定取消RU486的REMS限制，理由是研究表明，遠距給藥時人工流產藥是安全有效的。   此為遠距醫療人工流產開了一條路，減輕患者就診和醫療保健提供系統的負擔。   人工流產藥物的作用 RU486是用來中止妊娠的口服藥物。患者首先服用RU486來阻斷繼續懷孕所需的激素─黃體素，2天後，服用米索前列醇(misoprostol)促使子宮收縮，從而排出內容物。   根據台灣的規定，使用RU486需在懷孕七週內。在美國，FDA建議於妊娠10週內使用。   隨著越來越多的患者轉向藥物流產而不是經由手術，RU486的供應變得更加普遍。根據美國疾病控制與預防中心最近的一份報告，2019年42%的流產是在懷孕10週內經由藥物進行。   儘管RU486具有良好的安全性和有效性，但自2000年核准使用以來，該藥在美國受到嚴格監管。雖然目前取消了親自取藥的要求，但REMS仍要求患者在接受藥物後簽署同意書，只能由具有特殊認證的提供商執行。   背後的推手 醫療專業及婦女團體 美國婦產科醫師學會(ACOG)與生育權利倡議組織等團體一再敦促美國聯邦政府，取消患者當面取藥要求。他們於2020年5月控告FDA和衛生與公眾服務部，挑戰在公共衛生緊急情況期間RU486的親自取藥規定，指控政府讓需要人工流產照護的患者處於COVID-19風險中。   親自取藥的規定被暫停，但川普政府將這此案上訴到最高法院，最高法院允許2021年1月恢復這項規定。隨後，FDA決定4月起不強制執行親自取藥。   ACOG首席執行長Maureen Phipps醫師表示，FDA的決定是正確的方向，將對許多患者的生活和福祉產生重大影響。然而，其餘的REMS要求，包括開立處方者證明和患者同意書「在醫學上不是必需的」。Phipps醫師更指出，ACOG將繼續倡導，促使法規更能符合真實需求。   仍有許多州不買帳 儘管FDA放寬了聯邦對RU486的限制，但這並不能阻止各地州政府的規定。例如，德克薩斯州最近將在懷孕7週後提供人工流產藥定為重罪，這甚至比FDA目前的建議早了3週。   根據Guttmacher研究所的說法，美國有19個州仍要求提供藥物流產的臨床醫師在分發藥物時必須親自到場，這讓居住在這些州的人們無法透過遠距醫療來獲得流產護理。       編譯來源：Medpage Today(2021.12.17)      

人工流產藥物RU486（mifepristone）可以終止長達 10週的妊娠（在台灣限制在7週內使用），儘管RU486具有良好的安全性，但該藥物在全球各國受到嚴格監管。   此藥物在全球核准使用時，多有一些配套的限制，如：必須在醫師前服用、觀察30分鐘、藥物僅能由受過專業訓練的醫師或特准的藥師提供等。   加拿大是世界上第一個取消對RU486（mifepristone）處方和給藥的所有配套限制的國家。   最新研究指出，加拿大於 2017 年 11 月取消了對RU486的限制後，使用藥物人工流產仍是一樣的安全，並且沒有濫用現象。   該研究檢視了政府健康資料庫中 2012 年至 2020 年安大略省的 315,000 次人工流產。分析顯示，在取消對RU486的限制後，與人工流產相關的併發症沒有增加；同時，總體人工流產率繼續下降，從每千名 15-49 歲女性居民 11.9 例降至 11.3 例。   這是迄今為止最有力的證據，顯示取消限制，像其他大多數處方一樣地提供RU486是安全的。   這意味著任何醫生或執業護士都可以開處方，任何藥劑師都可以配藥，而患者可以在他們選擇的時間、地點和地點服用避孕藥。   2015 年7月核准該藥物時的規定，包括要求醫生觀察服用藥物的患者及該藥物只能由在製造商註冊的受過專門培訓的醫生分發給患者，而不能由藥劑師分發。   加拿大取消的許多限制仍然在世界各國強制執行，包括美國在內。   加拿大的經驗作為他山之石   該研究的資深作者Wendy Norman教授表示，「我們的研究向其他國家發出了一個信號，即限制不是確保患者安全所必需的」、「RU486的限制沒有科學依據，這只會使人們更難獲得所需的護理。加拿大的經驗為其他國家如何安全地改善獲得計劃生育服務的機會提供了路線圖。」   通過在安大略省非營利性研究機構 ICES 的安全數據平台上連接和分析政府健康數據，研究人員描繪了人工流產健康結果的完整圖像，他們說這些數據提供了關於人工流產安全的最佳數據。   這項研究由加拿大衛生研究所和婦女健康研究所資助，並得到了 ICES 的支持。       編譯來源：EurekAlert! (2021.12.8)