心血管疾病

前不久，美國預防工作服務小組(USPSTF)公布了最新的史達汀初級預防建議，而最近一家名為Slow Medicine強調改善生活型態的組織認為，該份建議仍有瑕疵，因此對USPSTF的建議採取保留的態度。   Slow Medicine是一家強調透過量身訂做的方式解決健康困擾的公司，會整合個人的生活飲食、運動及壓力等因素擬出適合個人的健康計劃。該公司雖然認為USPSTF的建議背後確實有充分且嚴謹的研究證據，顯示史達汀不只可以用來降低血脂(包含高、低密度脂蛋白及三酸甘油脂)，還能預防重大心/血管事件如心臟病或中風，基於這些好處，USPSTF提出了最新的史達汀預防建議。   但Slow Medicine仍因下列原因而對建議採取保留的態度。首先，他們認為沒有心/血管病史者服用史達汀的絕對好處很小，他們根據JAMA的研究說明，史達汀僅能降低全因死亡0.4%、降低心/血管死亡0.43%。其次，絕大多數有關史達汀的臨床試驗是由廠商贊助的研究，並且這些研究也未公開資料以便他人再次檢視，因此人們有理由懷疑資料是否有被完整呈現。再者，過去研究已證實史達汀的副作用包括：肌肉痠痛(myalgias)、糖尿病風險增加及認知受損等；這些副作用還是近期才被發現的，無法保證未來不會發現更多副作用。最後，Slow Medicine也提到，史達汀治療可能降低民眾改善生活型態的動機，錯誤地認為只要定時服藥就能安然無事。   綜合以上考量，Slow Medicine認為雖然史達汀有助於心/血管疾病初級預防，但鑑於目前對於史達汀的長期影響仍有許多未知，因此是否要開始用史達汀來預防心/血管疾病宜再三思。此外，Slow Medicine認為，USPSTF的建議其實是希望藉此讓不符合建議對象的人降低史達汀使用，而對於符合建議的人則是討論服用史達汀利與弊的好機會。   資料來源：Slow Medicine    

_(圖為台灣首位羽球女子單打世界球后戴資穎；圖片取自中央通訊社)_ 已有許多研究顯示適當的運動能有益心臟並帶來其他健康上的好處。不過，是不是有哪些運動特別有益心臟健康呢？   一項近日發表的研究分析了80,306名平均年齡52歲之成人的健康與活動數據（來自其所填寫的問卷），包括他們對各種運動的參與頻率和強度。在約9年的時間裡，這8萬多名成人當中總共有8,790人死亡，其中1,909人死於心血管疾病。   分析結果顯示，經常游泳、參與球拍運動（如網球、壁球或羽毛球）或做有氧運動（包括舞蹈）的人比沒有參與上述運動習慣的人較不可能因疾病死亡，尤其是心血管疾病。上述運動降低心血管疾病死亡風險的幅度由小至高依序是：有氧運動降低36％、游泳降低41％和球拍運動56％。比較讓人驚訝的是，此份分析結果表明騎自行車和跑步並不能降低心血管死亡的機率。   研究人員補充，此次分析僅僅關注死亡率，並沒有關注運動在社會和心理健康層面所能帶來的好處，以及幫助心血管疾病或其他疾病發病率下降的可能。   身體活動有助於保護人們免受慢性疾病侵擾；包括心血管疾病，是現今國人的第二死因，在美國則名列第一。美國有關當局建議，成年人每週至少要進行150分鐘中等強度的有氧運動（或75分鐘的劇烈活動），並且平均分次分配在一週中完成較為理想，同時搭配一週至少2遍的肌肉加強鍛煉。   資料來源：英國運動醫學雜誌British Journal of Sports Medicine    

繼今年9月The Lancet的研究指出史達汀的副作用被誇大並且好處被低估後，最近英國、美國、法國及愛爾蘭的醫師們認為史達汀被指出有效的依據–能減少低密度脂蛋白(俗稱壞膽固醇)進而能降低心臟疾病風險，本身就有根本上的瑕疵，因此他們質疑史達汀的效果，並且認為其副作用遠比許多重要研究所指出的還普遍。   哈佛大學博士John Abramson－同時也是史達汀的專家－引用了今年初發表的系統性回溯研究，該研究發現在60歲的人身上壞膽固醇指數高與心臟疾病死亡風險無關，說明傳統上對膽固醇的假設具有根本上的瑕疵。   英國倫敦的心臟醫師Aseem Malhotra認為，多年來史達汀背後的膽固醇騙局讓數百萬民眾被過度醫療，他們認為臨床醫師應該專注在飲食及生活型態的改善，並呼籲那些指出史達汀利大於弊的研究公開其原始資料，讓研究能被真正地檢視。   Malhotra博士的看法除了受Abramson博士支持外，也被皇家內科醫學院(Royal College of Physicians)前院長Sir Richard Thompson、國際血管外科協會(International Society for Vascular Surgery)會長Sherif Sultan所支持。   英國心臟基金會Sir Nilesh Samani說明，Malhotra博士等醫師所提供的數據及評論，容易讓民眾對史達汀的好處及安全性感到困惑，但其實從過去20多年多項獨立的臨床試驗結果發現，史達汀是降低人們心臟疾病的有效方法。   此外，英國國家健康與照顧卓越研究院(NICE) Mark Baker教授指出，NICE建議未來10年內心臟病風險大於10%的人可服用史達汀，乃根據充分的實證基礎，且該建議尊重個人選擇。   原本被期待做出有關史達汀最終論調的The Lancet研究，仍在發表一周後被質疑其所認為的嚴重副作用遠比其所說明的普遍。目前關於史達汀是否安全及有效，醫界、學界仍存在很大分歧。   資料來源：_The Prescriber__、The Telegraph_      

擁有心臟疾病高風險基因是否就代表這輩子注定罹患心臟疾病呢？最近一篇研究指出，健康生活型態可以將風險降低將近一半，並且即使是一點點的改變也能帶來助益。   麻薩諸塞州綜合醫院(Massachusetts General Hospital)人類基因研究中心(Center for Human Genetic Research)主任Sekar Kaithiresan博士及其團隊使用來自4個大型健康研究中55,685名研究對象的資料，分析他們是否有心臟疾病高風險基因，並根據他們的吸菸、體重、飲食及運動習慣判斷其生活型態是否健康。同時，觀察他們是否發生心臟事件，如：心臟病(heart attack)、心臟停止(cardiac arrest)或是否需要暢通血管阻塞的手術。   研究發現，相較於過著不健康生活的高風險者，過著健康生活的高風險者在未來10年發生心臟事件的可能性降低了46%。此外，對於沒有高風險基因的人，健康生活型態也將心臟事件發生的風險降低了一半。   Kaithiresan博士說明，他們判斷生活型態是否健康的標準不高，只要不屬於肥胖(亦即可以過重)、不吸菸且一周至少有運動一天就會被歸類在健康生活型態中。換言之，只要有一點點的改變也能為高風險者帶來幫助。   最後，此份研究為非隨機取樣且4個大型健康研究的研究方法不同。再者，研究團隊未考量研究對象的行為改變或是否有其他會增加心臟疾病風險的疾病史，因此提醒讀者此份研究無法證實因果關係，尚需隨機臨床試驗來確認。   研究經費來自美國心臟學會基金會-默克研究共同贊助計畫(American College of Cardiology–Merck Research Fellowship)、哈佛醫學院及美國國家健康研究機構(NIH)。   資料來源：_The New England Journal of Medicine_    

近日，美國預防服務工作小組(USPSTF)，公布了對成人使用史達汀類藥品作為初級預防的最終建議(final recommendation statement)。公布不久，引來許多專業人士表達反對，但是反對意見中仍存在很大的分歧。   USPSTF建議40-75歲沒有心/血管疾病病史，但有一個以上的疾病風險且10年內患病風險大於10%的人，服用低至中劑量的史達汀來預防疾病發生。該建議被USPSTF評為B等級的建議，亦即高度確定好處是中等或中度確定好處是中等至扎實的。   在眾多反對意見中，認為USPSTF的建議太保守或太激進者皆有。認為建議太保守的美國杜克大學Ann Marie Navar博士及Eric Peterson博士點出USPSTF的建議未包含膽固醇對心/血管疾病風險的影響，並指出醫事人員遵循現行指引，但病患被不適當地治療或根本沒被治療的問題。他們還質疑以10年作為評估風險的時間範圍，認為這忽略了膽固醇在動脈內沉積是從青年時期就開始的進程。此外，他們認為雖然目前沒有證據顯示年輕病患使用史達汀的效果，但缺乏證據不代表沒有效果，因此仍可考慮提供史達汀給年輕病患。   覺得此建議太激進的加州大學Rita Redburg博士及洛杉磯衛生單位的Mitchell Katz認為USPSTF在試驗中並未系統地、嚴謹地蒐集史達汀的風險，因此很可能輕忽了史達汀所帶來的副作用。他們也提到心/血管疾病低風險群從史達汀獲得的好處很少但有史達汀副作用的可能性卻與高風險群一樣。此外，以史達汀作為心/血管疾病的初級預防方法，很可能讓服藥者錯誤地認為他們不需飲食均衡及規律運動來保護心/血管，只要一顆藥就能為他們帶來同樣的效果。   哈特福醫院(hartford hospital)的Paul Thompson也同意Redburg博士與Katz的看法，但是他提到史達汀副作用的發生很可能遠比有些人擔心的來得少，不過如果病患深信其症狀是史達汀的副作用就很難說服他們是其他原因所致或讓他們忽視症狀。Thompson認為，處理這些症狀的方法不在於證實是否為史達汀導致的，而是需要與患者重新評估是否需要史達汀治療、排除可能導致症狀的因素、思考史達汀的影響以及使用其他治療方法的可能性。   資料來源：U.S. Preventive services Task force    

政府本應為民眾的健康把關，嚴謹地審核新藥及醫療器材後再核發許可證，但是最近一篇新聞指出，美國食藥局(FDA)審核通過的一系列新心臟醫療器材，可能為其帶來麻煩。   美國食藥局核准的一系列新的心臟醫療器材反映出其無力為民眾健康權益把關，耶魯大學Sanket Dhruva博士指出食藥局核准但實際上試驗結果是負面或不確定的心臟醫療器材，包括：生物可吸收的支架(Absorb bioresorbable scaffold stent)、心臟衰竭檢測器CardioMems、阻止血栓流經身體以降低中風風險的Watchman、改善二尖瓣逆流的Mitraclip、幫助患者在高風險心臟手術保持穩定心臟功能的Impella及心房中膈缺損關閉器Amplatzer等。   食藥局會核准這些醫療器材，除了與局長Robert Califf將審核門檻降低以利檢驗醫療器材的人員產出證據有關外，洛杉磯西達賽奈醫院的Sanjay Kaul博士也指出與食藥局審核醫療器材與新藥的規範不同有關。   Kaul博士說明，美國食藥局為回應來自醫療器材產業及投資者認為政府程序太慢、昂貴的批評，精簡了程序，讓民眾能較快地取得高風險的科技如Mitraclip等。為了達到目的，食藥局將確保研究實證有效且安全的工作從審核通過前改至審核通過後，亦即食藥局改而重視核准後的研究。然而，很多食藥局主導的核准後研究被延遲、裁撤或從未被完成，因此不清楚這些研究如何能用來為民眾死亡率、發病率及健康生活品質把關。   Kaul博士進一步強調，若要以此方式制衡醫藥產業與民眾健康權益，就應該要有完整且透明的核准後研究，若這些研究未能於期限內完成或無法確認對目標人口利大於弊，就應該要撤除許可證。不過現實的狀況是，核准後的研究經常無法在期限內完成，並且一旦醫療器材獲得許可證後就會因為已經應用於臨床上而很難被裁撤。Dhruva博士提醒，醫師應在使用這些醫療器材前，謹慎思考為什麼要用在患者身上，否則一旦發生不良反應，所造成的傷害是巨大且立即的。   資料來源：Medpage Today