心血管疾病

最近，美國心臟學會在其期刊Circulation針對女性心臟病的預防、診斷及治療發表了許多研究，期望能提升女性在心臟方面的健康照護品質。期刊編輯同時也是耶魯大學公共衛生及藥學學院教授的Harlan Krumholz說明，希望未來對女性心/血管疾病的討論能夠變成一種常態，讓更多人致力於女性健康方面的研究，以產出更多相關知識來提升過去經常被忽略的人口群—女性的醫療及健康照護品質。部分研究所得到的成果整理如下：   在治療心/血管疾病上，由賓夕法尼亞大學(University of Pennsylvania)藥學院的博士Robert Wilensky主持的研究發現，雖然同一年齡冠心病患者的疾病嚴重程度男比女高，但是50歲以下的女性患者在經過「經皮冠狀動脈介入治療干預手術(percutaneous coronary intervention)」—即以導管尖處的球囊擴張冠狀動脈狹窄病變處－以後的第1年及第5年，血管再次阻塞及發生不良事件(adverse event)的風險比男性高。而另一由布萊根婦女醫院血管中心及哈佛醫學院的醫學博士Deepak L. Bhatt主持的研究發現，同樣是因為冠心病而住院的65歲以上的患者，女性在出院時獲得的醫療照護不如男性，且較容易在3年內死亡，此研究的樣本為美國366家醫院的49,538名冠心病患者。   在心/血管疾病的風險上，一項由英國哥倫比亞大學Karin Humphries科學博士主持的研究發現，若罹患了阻塞性的冠心病，又同時有急性冠狀動脈綜合症：心臟病或不規律的心絞痛等，女性因心絞痛、心臟衰竭、心臟病及中風而再次住院或死亡的風險比男性高。此外，由魁北克大學(University of Quebec)的醫藥博士Kim Lavoie主持的研究發現，有焦慮症或憂鬱症但沒有冠心病紀錄的女性，比沒有以上症狀的女性心臟缺血的情形較多，顯示女性可能因為憂鬱症或焦慮症的症狀與冠心病症狀有所重疊，而容易被延誤診斷或轉診。   最後，美國心臟學會的執行長Nancy Brown摘要了美國心臟學會主辦的Go Red for Women的成果與展望，她提到，自從2004年開辦以來，活動始終關注女性心臟病的教育、倡議及民眾警覺心的提升，平均每年降低了2%的女性心/血管疾病死亡率。在2016年4月，將以五個研究中心為基礎成立婦女健康研究的網絡，藉此支持與女性心臟病之預防、診斷及治療有關的基礎醫學研究、臨床研究及以人口為基礎的研究。而台灣女人連線借鏡美國心臟學會，於今年三月舉辦首屆「為女著紅日」，結合了政治、商業與醫療領域的重要人士向民眾呼籲重視女性心/血管健康，藉此提升台灣人對女性心/血管疾病的警覺心。    資料來源：Circulation    延伸閱讀： 聽台大醫師談女人「心」事 ［心/血管疾病　男女大不同］Q&A    

今年三月，台灣女人連線舉辦了台灣第一次「為女著紅」活動，希望能讓更多人跟我們一起重視女性的心／血管健康。日前，人間福報也因此專訪了長久以來與我們一起為女性心／血管健康努力的台大醫院張博淵醫師。以下是人間福報的報導。（以下原文引自【人間福報】作者：陳玲芳）   心臟科醫師提醒，台灣近五年來，女性心血管疾病死亡率上升了兩成，死亡人數為婦癌的三到四倍；今年一月，美國心臟病協會首度針對女性心肌梗塞，提出預防及治療建議，台灣社會卻未普遍認知到這項醫學上的「性別創新」，對婦女健康極為不利。   台大醫院心臟科主治醫師、心臟內科加護病房主任張博淵指出，在台灣，平均每小時有一點四位女性，死於心血管疾病。五十歲以上更年期婦女，其心臟病、糖尿病、腦血管疾病及高血壓性疾病死亡率，正以「每五歲增加近一倍」的速度，持續上升。   「多數女性擔憂乳癌的危險，卻不知道她們更可能死於中風或心臟病。」張博淵表示，面對這樣的健康風險，國人對於心血管健康的關注，依然不及婦癌；癌症之外，心血管疾病為女性與男性的主要死因，但政府或醫界，在宣導女性健康時，還是偏重婦癌防治。此外，社會大眾也普遍不了解心血管疾病的風險，及其在臨床表現上所具有的「性別差異」。   阿斯匹靈療效 男女剛好相反  他強調，近二十年來，愈來愈多研究證實，女性因為生理結構及生命經驗與男性不同，其心血管疾病的臨床治療表現及風險上有性別差異，如有別於男性的典型症狀：呼吸急促、盜汗、手臂疼痛、胸口疼痛且有壓迫感，女性會出現噁心嘔吐、氣喘、背痛等「非典型症狀」。因缺乏相關研究證據，導致女性心血管疾病診斷困難，常延誤就醫，短期存活率低。   早在一九九九年，美國心臟病協會就提出「預防女性心血管疾病指引」，隨著研究的累積，也持續在更新。今年一月，美國心臟病協會首度針對女性心肌梗塞，提出預防及治療建議，但是台灣社會並沒有普遍認知到這些資訊，容易造成婦女健康的傷害。如阿斯匹靈能預防男性心肌梗塞，卻不能預防中風，對女性的影響，則剛好相反。   為提升社會對女性心血管疾病的意識與重視，台灣女人連線於上月十一日「為女著紅日」，與國內企業共同響應國際關心女性心血管健康的「Go Red for Women」穿紅衣行動，呼籲各界關心女性心血管健康，應從「正視男女性別差異」做起。   「為女著紅」終止性別偏見  「台灣女人連線」理事長黃淑英表示，國際上對於女性心血管疾病已重視多年，二○○二年，美國國家心肺血液機構啟動「The Heart Truth」計畫，藉此提升美國女性對心臟疾病的警覺，並鼓勵女性採取行動來降低風險。二○○四年，美國心臟協會發起「Go Red for Women」行動，透過穿紅衣及其配合的各式活動提醒社會大眾女性心臟病的重要。   二○○五年，世界心臟聯盟也呼籲這個行動，至今已有超過五十個來自全球的團體，如法國、瑞士、荷蘭、澳洲、印度、馬來西亞、南非等國家響應此項行動。二○一四年，世界心臟學年會更喊出「終止心血管疾病的性別偏見」！   為提醒社會注意女性心血管健康，台灣女人連線響應「Go Red for Women」行動，訂每年三月的第二個星期五為「為女著紅日」（今年為三月十一日），希望在政府、醫界與民間的推動與努力下，提升國人對於心血管健康的性別認知，讓台灣女性的心血管健康可以獲得妥善照顧。同時，要求政府投入更多研究經費，做心血管疾病性別差異的研究；制訂具性別差異的心血管疾病防治政策及女性心血管疾病的防治指引；建立跨科別的醫療合作，讓女性患者獲得更完整的醫療照護。        

關於阿斯匹靈是否應作為心臟病、大腸癌的初級預防藥物，在美國不同團體間已爭論多年。最近，美國預防服務工作小組(USPSTF)，公布了他們最新的指引，但是仍有醫療專業人士持有不同的看法，認為建議之根據並不充分且強調個人在決定是否將阿斯匹靈作為心/血管疾病的初級預防藥物需要與醫師充分討論。   美國預防服務工作小組的最新指引建議50-59歲未來10年心/血管疾病風險10%以上且沒有出血風險的人，可以與主治醫師一起評估是否適合每日服用少量阿斯匹靈至少十年，來降低心臟病、大腸癌及缺血性中風。而對於60-69歲的人，若符合以上條件也可以考慮每日服用，但是美國預防服務工作小組提醒，服藥效果並沒有如50-59歲的年齡層來得明顯。對於50歲以下及70歲以上的人，美國預防服務工作小組目前尚無法確定服藥的利弊，因此還需要更多研究探討。   許多專家質疑這份新指引的建議背後是否有充分且強而有力的實證支持。耶魯大學的Harlan Krumholz博士說明，這份指引的基礎僅來自於兩份高品質的研究，且並非近期的研究結果，因此所評估結果的效力應為中度。更重要的是，決定是否每日服用阿斯匹靈長達十年並非黑白分明般地絕對，中間涉及許多個人層面的考量，因此最終的決定應是在與醫師討論且確定自己的偏好與目標為何以後的結果。   加拿大麥克馬斯特大學(McMaster University)的藥學博士Salim Yusuf早期是阿斯匹靈的支持者之一，但是如今他相信阿斯匹靈作為初級預防藥物的建議缺乏充分的證據支持。Yusuf博士說明，由於目前的研究資料絕大多數來自於心/血管疾病低風險群，因此無法支持建議所針對的心/血管疾病高風險族群。同時他提到，目前已有針對高風險族群所做的完整試驗正在進行中，應會在未來5年會得出結果作進一步的確認。   美國洛杉磯西奈醫療中心(Cedars-Sinai Medical Center)的Sanjay Kaul博士認為，我們必須要了解為什麼美國食品藥物管理署並未考慮將阿斯匹靈視為心/血管疾病的初級預防藥物。由於12項研究中沒有1項顯示出阿斯匹靈對預防心肌梗塞、中風或死亡率有正面的影響，並且美國食品藥物管理署認為美國預防服務工作小組所根據的「統合分析」—即從許多相關研究結果中分析出一個總結論，缺乏認可阿斯匹靈作為初級預防藥物所需的強大實證基礎，而僅能被用作觀察性的研究，因此這類研究難以作為決定指引內容的關鍵資料。此外，「統合分析」由於有產生偽陽性結果—即事實上並不成立但研究結果顯示成立的情形，因此美國食品藥物管理署僅將「統合分析」視為低度安全的資料。   資料來源：Annals of Internal Medicine  

心/血管疾病是女性的主要死因之一，因此死亡的女性也逐年增加。面對這樣的趨勢，過去30多年來女性心臟健康的倡議團體不斷努力讓社會重視女性的心/血管疾病，但效果始終差強人意。有鑑於此，學者開始探究是什麼原因阻礙了女性及醫生重視女性的心臟健康。   此份研究由芭芭拉‧史翠珊女性心臟中心(Barbra Streisand Women's Heart Center)進行。主持人Noel Bairey Merz博士說明，依據指引，任何人若出現心臟病的症狀就應接受定期的血脂與血壓檢查，並且獲得戒菸等其他對心臟健康有益的建議；因此研究以問卷方式了解女性在就診時所獲得的任何與心臟病有關的檢查與建議，共有1,000名來自不同社會階層、種族及地區的女性參與。   研究結果發現，74%的女性至少有一項心臟病風險，包括：經期不規律、心臟病家族史、糖尿病和高血脂。然而，只有16%被醫師告知可能罹患心臟病，34%被醫師建議要減重。此外，對心臟病的危險及其主要症狀最缺乏警覺的女性，多屬年輕、非白種人或社經地位較低者。針對研究結果，Bairey Merz博士指出，女性最常被建議減重而非定期檢查血壓及血脂；雖然肥胖確實會提高心臟病的風險，但是若女性僅被告知要減重，卻未被提醒有心臟病風險，甚至還被社會及醫師告知只要體重下降就會沒事，自然使得女性較不會主動做心臟檢查，同時，也使得女性獲得適當的追蹤與諮詢的機會降低。   此外，研究團隊在2015年也調查了心臟科醫師與主治醫師在面對有心臟病風險的女性患者時所給予的建議，結果發現這些醫事人員傾向於將減重作為第一優先的建議，與上述研究結果相符。最近亦研究發現，超過75%的女性不會討論心臟病，部分原因是女性的體重問題被過度放大，再加上社會對肥胖及過重的汙名，以致於女性容易過於專注於體重問題，而不容易看到肥胖或過重與心臟病的關係。研究認為，若要改變女性的對心臟病的迷思，就應該要給予他們具有實證基礎的建議，並改善她們對心臟病風險的認知。   目前台灣尚未有研究探討在心/血管疾病上女性主要獲得的建議為何，但是現今已經有醫事人員開始看到女性心/血管疾病的嚴肅性，台灣女人連線今年度也邀請到台大醫院心臟內科加護病房主任張博淵醫師合作製作了心/血管疾病Q&A供民眾閱讀及分享，藉此讓更多女性能了解自己的風險並保護心/血管健康。   資料來源：American College of Cardiology    

乳房攝影檢查是幫助女性了解乳癌風險的重要工具之一，近來有研究進一步發現該工具可能也可以用來預測女性心臟病風險。   紐約西奈山伊坎醫學院(Icahn School of Medicine)的Harvey Hecht教授與其團隊研究了292位沒有心臟病病史且在一年內曾做過乳房攝影及胸腔的電腦斷層掃描的女性，同時分析了他們的心臟病風險，如：高血脂、高血壓、高血糖與吸菸習慣等。   研究發現，42.5%的女性的胸部動脈有鈣化現象，而經由胸腔的電腦斷層掃描結果得知，有47.5%的女性的冠狀動脈有鈣化現象，這兩類女性的年齡都明顯較高且高血壓、慢性腎臟病的現象都比沒有出現鈣化現象的女性來的多。在分析可能影響冠狀動脈鈣化的因素後，發現雖然高年齡與高血壓會使冠狀動脈鈣化的可能性比一般人多近2倍，但胸部動脈的鈣化現象則會使可能性增加3倍，並且整體來說胸部動脈的鈣化現象預測冠狀動脈鈣化的精確度達70%，亦即女性胸部動脈鈣化現象越多，越可能有冠狀動脈鈣化的現象，進而增加心臟病風險。   研究副編輯Laura Margolies博士說明，女性應在做完乳房攝影後，詢問放射科醫師胸部動脈是否有鈣化的現象，這個資訊可以提供給主治醫師，讓醫師在做心臟病風險評估時將其納入考量，看是否需要進一步檢測。但是Margolies博士提醒，任何檢測都有偽陽性的風險，並非只要有胸部動脈鈣化現象就一定代表有心臟病風險，並且對於已經被確診有心臟病的女性來說，知道胸部動脈有鈣化現象可能幫助不大。   最後，研究者說明目前他們還無法確定胸部動脈鈣化與心臟病是如何產生關係的，因此他們呼籲要有更多研究進行探討，而目前在荷蘭已經有一項樣本數達39,000人的研究正在進行中，以了解胸部動脈鈣化與心臟病的關係。   資料來源：Journal of the American College of Cardiology    

目前已知有許多女性的特殊疾病如乳癌、自體免疫疾病如紅斑性狼瘡等會影響心/血管健康，最近又有研究報告發現，子宮內膜異位症與冠狀動脈疾病之間具有高度相關。研究者建議醫事人員應向子宮內膜異位症患者說明治療手術可能對心臟帶來的長期影響，並討論手術的利弊得失。   由布萊根婦女醫院(Brigham and Women’s Hospital)及哈佛醫學院(Harvard Medical School)的Fan Mu所主持的分析研究，以The Nurses’ Health Study ll 這項大型研究中的116,430名女性為樣本(這項大型研究自1989開始追蹤女性醫護人員的健康狀況至2009年)，並已排除曾被診斷患有心臟病或中風的女性。這群女性中，有51%每周至少會服用鎮痛劑2次(研究認為符合這個指標的女性未來施做子宮或卵巢手術機率高)；有4.5% (5,296名)女性經腹腔鏡確診有子宮內膜異位症，並且這4.5%的女性中有21%已做過子宮切除術、13%做過雙邊卵巢切除術。   研究發現，子宮內膜異位症患者的心肌梗塞、心絞痛以及因血管阻塞而需要接受冠狀動脈繞道手術或氣球擴張術的可能性，分別是沒有罹患子宮內膜異位症者的1.52倍、1.91倍及1.35倍。再者，40歲以下患有子宮內膜異位症者，相較於同年齡但沒有患病的女性，上述三種狀況發生的可能性增加了三倍，這樣的結果即使考量了避孕藥、荷爾蒙補充療法等其他可能影響心臟病的風險依然成立。並且研究者還點出，他們發現子宮內膜異位症者罹患冠狀動脈疾病的風險從30歲開始顯著增加，直至更年期前後才降回基本值。   此外，研究還發現，子宮切除術和卵巢切除術的頻率，以及子宮內膜異位症患者施做手術的年齡與冠狀動脈心臟病有關。研究者解釋，目前已知在50歲以前因手術而提早進入更年期的女性，比常人面對更高的冠狀動脈心臟病等心臟病的風險。然而，子宮內膜異位症者常在50歲前便接受治療手術：子宮切除術及卵巢切除術，讓女性提早進入更年期而增加心臟病的風險，並且這種風險在年輕女性身上更高。   研究者說明，由於樣本都是醫療專業人員，並且樣本中未納入可能影響冠狀動脈心臟病風險評估的非典型子宮內膜異位症患者或有典型症狀但未被診斷有子宮內膜異位症者，再加上研究無法充分了解患者切除子宮或卵巢的程度，因此尚需更多相關研究來佐證。最後，此份研究的經費來自於尤妮絲・甘迺迪・史瑞佛兒童健康與生長發育國家研究院(Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development)，研究者說明研究與產業並沒有任何關係。   資料來源：Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes