用藥安全

骨關節炎有時被稱為退行性關節病，這是最常見類型的關節炎。在骨關節炎中，軟骨被磨損。當軟骨磨損時，骨頭會相互摩擦。這會導致疼痛、腫脹、僵硬和移動困難。臨床上醫師會建議打玻尿酸治療。但是，真的有效嗎？   研究人員分析了24個先前對膝蓋骨關節炎注射玻尿酸的大型試驗發現，雖然有可測量到的益處，但它因太小而沒有臨床的意義。這意味著玻尿酸注射對大多數患者沒有有意義的益處。   研究主持人da Costa 說，「我們的研究結果不支持廣泛使用玻尿酸來治療膝蓋骨關節炎，」   但是，這個結論並不完全是新的，da Costa的小組只是比其他評論更大膽地表達了這一點。例如，美國骨科醫師學會 (AAOS) 網站承認「最近的研究……沒有發現玻尿酸能有效地顯著減輕疼痛或改善功能。」   但 AAOS 總結並沒有警告患者或臨床醫生遠離注射。它說「一些」患者獲得了疼痛緩解，而「一些」沒有，並將注射描述為「嘗試過所有其他非手術治療方法」的患者的「一種選擇」。   沒有效益，卻還有副作用 另外值得注意的是，數據確實顯示注射玻尿酸並不是完全良性的。15 項試驗 (6,462 名參與者) 詳細報告了不良事件，da Costa 等計算出，注射的嚴重併發症風險顯著增加 (相對風險 1.49，95% CI 1.12-1.98)。研究人員發現，接受玻尿酸的患者中有 3.7 % 經歷了嚴重的不良事件，而接受安慰劑的患者中有 2.5 %。   業者贊助的大型試驗結果似乎從未出現過？ 作者還表示，許多由業者贊助的大型試驗結果似乎從未出現過。他們指出了三個登錄在主管機關Clinical Trials.gov的研究，共有 2,000 多名參與者，但其完整結果尚未公佈。此外，在撰寫本文時，已知至少有 12 項其他未發表的試驗已經完成，但它們的結果無法找到 (總共超過 3,000 名患者隨機化)。   研究的結果 來自 24 項大型對照研究 (包括 8,997 名膝關節參與者) 的系統性分析顯示，相對於安慰劑注射，玻尿酸以 -0.08 分的標準化均數差 (SMD) 降低了患者的疼痛。但臨床上重要程度的疼痛減輕需要 SMD 至少為 -0.37 點。這意味著玻尿酸注射 (又名粘性補充劑) 對大多數患者沒有有意義的益處。   24 項試驗中只有一項的 SMD 超過 0.37 點疼痛閾值，但它出現在 1983 年，對測量結果的偏差存在「高風險/一些擔憂」，並且沒有在英文期刊上發表。按他們進行的年份對試驗結果的分析顯示，它只是最早表明有實質性好處的。在 1983 年的那項研究出現之後，下一個大的研究出現在 1993 年；結合兩者的數據，SMD 已經低於 -0.37 點。到 2004 年，共有 2,240 名參與者參與了 9 項試驗，很明顯這些注射沒有明顯的幫助。從那時起出現的試驗只是加強了這一結論。   此研究發表在_英國醫學雜誌_       編譯來源：MEDPAGETODAY(2022.07.06)      

一直以來，研究者想要瞭解男性和女性對止痛藥的反應是否不同。例如一個非常小的可信來源研究，從 1996 年開始，發現女性在接受鴉片類藥物pentazocine治療手術後疼痛後的反應超過男性。   最近，一個2021年可信來源回顧指出，雖然證據參半，但一些研究發現 Ibuprofen (布洛芬) 更能減輕男性的疼痛。   還有一項研究發現，女性參與者更難以忍受 prednisone (普立朗) 止痛研究的不良反應，而且她們不太願意增加劑量。   今日醫學新聞 (Medical News Today) 採訪疼痛醫學臨床助理教授Meera Kirpekar 博士。以下是Kirpekar 博士的訪談節錄。   疼痛研究的問題   直到 2016 年，超過 80% 的疼痛研究只涉及男性參與者 — 無論是人類還是大鼠。與男性不同，女性一生中會經歷持續的荷爾蒙波動，從而影響她們的疼痛敏感性。   考慮到這些變化，導致在早期的研究裡女性在很大程度上被排除在研究隊列之外。因此，我們擁有的大多數疼痛數據都基於男性的疼痛信號。   2016 年，美國國家衛生研究院將「動物及細胞實驗中應將性別作為一個變數」作為申請經費補助的要件，因此雌鼠及女性受試者開始被納入疼痛研究。   疼痛理論   雖然全世界有數百萬人經歷慢性疼痛，但對其潛在機制知之甚少。對於男女的身體如何以不同的方式處理疼痛，有三種理論：   第一個理論涉及雌激素，一種控制子宮、卵巢、乳房發育和調節月經的激素。根據雌激素的位置和含量，它可以加重疼痛或使其好轉。睾酮是與陰莖、睾丸和前列腺發育相關的激素，可以減輕疼痛。事實上，一些患有慢性疼痛的患者甚至可能會接受睾酮治療。因此，女性由於雌激素水平高而疼痛加劇。睾丸激素水平低的男性可以像女性一樣處理疼痛。   第二個理論在於稱為小膠質細胞 (microglia) 的大腦免疫細胞。理論上，阻斷小膠質細胞也會阻斷疼痛。當男性的小膠質細胞被阻斷時，疼痛也會被阻斷。但這對女性不起作用。為什麼？女性使用稱為 T 細胞的免疫細胞來控制她們的疼痛反應，而不是小膠質細胞。   最後一個理論涉及核糖核酸 (RNA)。RNA是在我們體內攜帶信息的遺傳物質。理論上，RNA升高會導致慢性疼痛的傾向。與男性相比，女性血液中的 RNA 水平較高，因為許多這類的 RNA 分子由 X 染色體上的基因編碼。女性有兩條 X 染色體，她們更容易患上慢性疼痛。   止痛藥對女性效果較差？   男性和女性的身體在生理上存在不止一種差異 — 從激素水平到分子過程。雖然他們可能會感到相似程度的疼痛，但不同的潛在生理過程意味著相同的治療可能對兩者都不起作用。   大腦和脊髓中的疼痛信號是存在差異的。由於對於疼痛反應的機制不一樣，以公鼠或男性為模型研發出來的治療藥物對於女性可能較沒有效力。       編譯來源：Medical News Today (2022.05.31)      

美國衞生規範人員拒絕將流行的防禿頭藥丸柔沛 (Propecia) 和其同成分的產品由市面上移除，但第一次規定，必須告知使用者此藥物有自殺行為的通報。   美國食藥局 (FDA) 之前批准柔沛在仿單上標註有「持續性性功能失調」和「憂鬱症」的副作用，但沒有「自殺」。一個病患倡議團體Post-Finasteride症候基金 (Finasteride是柔沛在美國的的通用名稱) 引用幾個科學研究，在2017年請求FDA命令Merck製藥廠停止販賣這個藥物，或者要有更強烈的警告。   FDA在這週的回應，說此團體的呈請未能將柔沛和持續性的性問題、憂鬱症或自殺的因果連結，提供合理的證據。然而基於病人的通報，FDA規定柔沛仿單上的不良反應要加入自殺念頭和行為。   Merck的子公司Organon說它保證柔沛的安全和有效性，正和FDA決定最好的進展方式。而Post-Finasteride症候基金的代表仍未立即聯繫上，FDA不予置評。   經由《路透社》要求公開的法院文件，最早在2009年，根據「內部風險管理」的評估，Merck已知男性服用柔沛，有超過200個憂鬱症的報告，包括自殺念頭。   在Merck的風險分析後兩年，2011年FDA的分析師不同意加上自殺相關的警告，而制定法規的人員最終也和Merck一樣，認為在相同病患的群體中，自殺的數字比期待的低。這樣的決定之後，在服此藥物的人當中，FDA已經接到超過700件自殺和自殺念頭的通報。       編譯來源：Reuters News (2022.06.10)      

降低膽固醇的史達汀類藥物是世界上最常用的藥物之一。然而，關於史達汀類藥物是否被過度使用的爭論一直存在。   每個服用它們的人都真的從中受益嗎？為了找出答案，從事健康醫療研究Paula Byrne博士和她的同事找到了 21 項相關的臨床試驗（超過 140,000 名參與者），並進行統合分析。   他們問了兩個問題：1、盡可能降低壞膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇）是降低心臟病發作、中風或過早死亡的風險最好的方法嗎？2、史達汀類藥物在降低這些病情風險的實際效益？   降低壞膽固醇可以降低心血管疾病的風險嗎？   他們發現在臨床試驗期間，服用史達汀類藥物讓壞膽固醇降低的程度，與一個人心臟病發作、中風或死亡的機率之間，關聯相當微弱，也不一致。在一些試驗中，降低壞膽固醇顯著地降低死亡風險，但在其他試驗中，降低壞膽固醇並沒有降低這種風險。     這是一個重要的發現，因為隨著臨床指南的「理想」，壞膽固醇標準逐漸降低，符合史達汀類藥物治療條件的人群大大地增加。一項研究估計，在 1987 年至 2016 年間，符合使用史達汀類藥物的人增加了 600% 。     所謂的風險降低，是絕對還是相對的風險？   什麼是相對或絕對風險？想像一下，你過早死於某種疾病的機率是 0.2%，而有一種藥物可以將你的死亡機率降低到 0.1%。相對而言（相對風險降低），您的死亡機率已減半，或降低 50%。但就絕對值而言（絕對風險降低），您的死亡機率僅下降了 0.1%。   雖然相對風險降低了 50%，但這是一個有意義的差異嗎？是否值得換成這種藥物，特別是如果有與之相關的副作用？絕對風險降低呈現出更清晰的畫面，使人們更容易做出明智的決定。   他們發現與相對風險降低相比，服用史達汀類藥物的絕對風險降低是不大的。與未服用史達汀類藥物的人相比，服用史達汀類藥物的相對風險降低了 9%，心臟病發作降低了 29%，中風降低了 14%。然而，死亡、心臟病發作或中風的絕對風險分別降低了 0.8%、1.3% 和 0.4%。   個體差異   進一步的考慮是，試驗報告了所有參與者的平均結果，而不是個人的結果。顯然，每一個人患病風險因生活方式和其他因素而異。心血管疾病風險的底線可以使用線上計算器（例如QRisk ）來估算，該計算器會考慮一系列因素，例如體重、吸煙、血壓、膽固醇和年齡。   一個人在未來十年內患心血管疾病的可能性以百分比來表示。例如，一個超重的 65 歲男性吸煙、高血壓和高總膽固醇，與一名 45 歲、不吸煙、膽固醇和血壓略有升高的女性相比，他可能患心血管疾病的風險很高。如果醫生要評估他們在未來十年內的死亡風險，那麼男性的估計風險可能為 38%，而女性的風險可能僅為 1.4%。   現在考慮服用史達汀類藥物對兩者的影響。根據這項研究，史達汀類藥物可以將死亡的相對風險降低 9%。從絕對值來看，男性將風險從 38% 降低到 34.6%，女性從 1.4% 降低到 1.3%。   患者和他們的醫生需要考慮：在利益和在潛危害之間進行權衡，這些風險降低是否值得？包括可能終生服用日常藥物的不便。這對於收益微乎其微的低風險人群尤為突出。然而，人們根據自己的經驗和偏好對風險的看法不同，對某些人來說可能看起來像「值得」的東西可能對其他人來說沒有什麼價值。   研究強調，患者和他們的醫生都需要了解藥物的真正影響，以便做出明智的決定。依賴相對風險（在數字上更令人印象深刻），而不是絕對風險，可能會導致醫生和患者都高估醫療介入的益處。   研究發表在 Jama Internal Medicine 上。       編譯來源：The Conversation (2022.03.14)      

美國食品及藥物管理局(FDA)在2021年12月16日公告，允許人工流產藥物RU486於藥局或網路販售，取消患者需要親自取藥的限制。   過去，只能經由診所或醫院為患者提供RU486(Mifeprex)。這項改變，讓因故無法前往門診、或希望私密進行護理的患者無需與醫療保健系統互動，更方便取得藥物   去年4月，美國FDA行使了「執法自由裁量權」，在公共衛生緊急期間，也就是疫情流行期間，取消親自取藥的規定。其後進行了為期一年的審查，FDA決定取消RU486的親自取藥限制。理由是，根據研究顯示，遠距給人工流產藥是安全有效的。   此為遠距醫療人工流產開了一條路，減輕患者就診和醫療保健提供系統的負擔。   人工流產藥物的作用 RU486是用以中止妊娠的口服藥物。患者首先服用RU486阻斷繼續懷孕所需的賀爾蒙─黃體素，2天後，服用米索前列醇(misoprostol)促使子宮收縮，從而排出剝離的胚胎。在歐美國家，RU486的使用需在懷孕10週內，台灣則是在七週內。   儘管RU486具有良好的安全性和有效性，顧及用藥的安全以及反對意見，該藥物在各國核准時都有嚴格的監管。例如，必須由經由認證的醫療提供者親自下處方及配藥、在醫療院所中服用、留院觀察等。   在台灣，RU486和成癮藥物一樣被列為第4類的管制藥品。施行人工流產，只限於婦產科醫師在公私立醫療院所執行，病人須簽妥同意書，並在婦產科醫師面前服用。   加拿大的安全見證 加拿大於2015年核准RU486的使用，於2017年11月取消對RU486處方和給藥的所有配套限制，是世界上第一個取消對RU486限制的國家。   2021年12月的一項最新研究，檢視了2012至2020年間於加拿大安大略省進行的31萬5千次人工流產。分析顯示，取消對RU486的限制後，與人工流產相關的併發症沒有增加；同時，總體人工流產率繼續下降。使用藥物人工流產仍是一樣的安全，並且沒有濫用現象。   這是迄今最有力的證據，顯示取消RU486的給藥限制，就像其他大多數處方一樣是安全的。   研究的資深作者Wendy Norman教授表示，這項研究傳達了重要的訊息：即限制不是確保患者安全所必需的。RU486的限制沒有科學依據，只會使人們更難獲得所需的護理。加拿大的經驗，為其他國家如何更安全、更有效地改善計畫生育服務提供了指引。   疫情期間 看見女人健康需求 武漢肺炎疫情期間，為了因應女性健康需求，一些歐美國家，包含比利時、愛沙尼亞、愛爾蘭、芬蘭、法國、德國、挪威、葡萄牙、瑞士、英格蘭、威爾士、蘇格蘭和北愛爾蘭等國，暫時性地採取了不同的方法鬆綁藥物人工流產的規定，包括：減少了親自臨床就診的次數、透過遠端醫療擴大藥物流產的可用性，並放寬RU486給藥和服藥的規定。      

一項新的研究顯示，本季的流感疫苗可能對預防主要流行病毒株的感染作用不大，因為自疫苗開發以來該株已經發生了變化。   然而，據美國研究人員稱，該疫苗仍有可能預防嚴重疾病和死亡。他們評估了疫苗對H3N2病毒株的有效性。該疫苗亦可預防H1N1和兩種B型流感病毒株。   研究負責人、費城University of Pennsylvania微生物學教授Scott Hensley告訴CNN，實驗室測試顯示疫苗與新的H3N2突變版本之間存在「重大不匹配」。   這一發現可能有助於解釋上個月University of Michigan爆發影響 700 多人的流感。超過 26% 檢測呈陽性的人接種了疫苗 — 與檢測呈陰性的人相同。這顯示疫苗不能有效預防感染。   他說流感病毒不斷變異，不同的變種可以同時傳播。這種H3N2突變的變化有利於它避開人體對流感疫苗產生的抗體。   由於COVID-19防疫的措施 — 社交距離、戴口罩和國際旅行減少，導致流感病毒在全球傳播的可能性減低。一旦鬆綁或取消與 COVID-19 相關的限制時，流感病毒可能會廣泛傳播，因為過去兩年沒有誘發免疫力，缺乏群體免疫。   然而，Hensle表示，病毒的變化可能無法保護它抵抗免疫系統 T 細胞，因此本季的流感疫苗仍有可能預防嚴重的疾病和死亡。   過去有研究清楚地顯示，即使在疫苗要預防的病毒與真正流行病毒錯配的年份，季節性流感疫苗始終如一地防止住院和死亡。   根據美國疾病預防控制中心的數據，流感每年導致 12,000 至 52,000 美國人死亡，具體取決於流感季節，並使多達 700,000 人住院。   該研究在線上發佈，尚未在同行評審的期刊上發表。       編譯來源：HealthDay (2021.12.17)