更多重要健康議題

   前言       　健康是基本人權，而女性健康的受重視與否，乃是女性權益的指標之一。聯合國「消除對婦女一切歧視」公約第十二條中亦明訂，「各國應採取一切措施消除在保健方面對於婦女的歧視，保證他們在男女平等的基礎上取得各種包括計畫生育的保健服務」。然從現況來看，根據婦產科醫學會會員登錄執業地點查詢，目前全台368鄉鎮有156個鄉鎮高達42.39%的比例，是沒有婦產科醫師執業的狀況。為了解偏遠地區女性對健康照護的需求和困境，台灣女人連線於2011年10月份於南投信義鄉、高雄那瑪夏鄉及金門三處辦理「偏遠地區女性健康照護需求座談會」，並結合當地教會、部落組織及婦女團體邀請當地不同年齡層的女性參與。    現況分析       　依行政院衛生署照護處界定的山地、平地原住民及離島等66個偏遠地區，對照婦產科醫學會執業地點登錄，高達83.33%的偏遠地區沒有婦產科醫師執業，而山地原住民鄉和離島鄉無婦產科醫師執業的比例也高達86.67%及72.22%，平地原住民鄉也有64%的比例，顯示偏遠地區女性的專科健康照護資源非常不足。     　  而根據行政院衛生署98年度各縣市每10萬名育齡婦女之婦產科執業人數表也發現，我國育齡婦女人數為6,289,980人，平均每位執業的婦產科醫師需要負責照顧2655名育齡婦女；以嘉義縣為例，依登記數字嘉義縣只有26名婦產科醫師執業，卻要照顧全縣131,749位育齡婦女，平均一位醫師要照顧5,067人，遠比全台平均多出將近一倍，若跟台北市一位婦產科醫師照顧1577名育齡婦女相比，需要照顧的育齡婦女更整整超過3倍以上，而這尚且不包含其他年齡層之婦科疾病需求，這也再度顯示婦女專業健康照護資源失衡的情況。(為確實顯現城鄉差距，上述之縣市劃分為使用2010年五都升格前之縣市資料)      　 然，目前衛生署公佈的2009年度婦產科醫師執業人數為2369人，但根據婦產科醫學會2009年登記實際婦產科執業總人數實為2184人；因實際上，較資深的婦產科醫師已不從事與提供婦產科醫療服務、且許多婦產科醫師業已改從事如家醫科、一般科及醫療美容等項目，台灣的婦產科人力目前已被認為是缺乏的狀態，再加上健保給付不公、資源配置不平等問題，使得願意投入婦產科的醫師愈來越少，嚴重影響婦女健康，而首當其衝的便是偏遠地區的婦女。       　雖然中央健保局針對偏遠地區醫療資源不足的情況，提出了「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提升計畫」(簡稱IDS計畫)以及「全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案」(簡稱醫缺方案)兩項方案平衡偏遠地區醫療資源缺乏的問題，根據衛生署提供的資料，在99年IDS計畫48個符合條件的縣市中，孕產婦產前檢查的服務人數共39,154人，件數共計189,124件，平均一人僅做了4-5次的產檢，然就專業角度而言，一般懷孕婦女至少需要10-12次的產檢，顯示IDS計畫對偏遠地區的醫療照顧仍顯不足。    　   而根據99年度公告實施鄉鎮(區)，全台99年度共有75個鄉鎮符合依缺方案的標準，這75個鄉鎮中有59個鄉鎮沒有婦產科醫師，比例高達78.7%，但根據中華民國醫師公會全國聯合會99年的醫缺報告，99年度加入此方案提供巡迴服務的婦產科醫師僅有7名，根本無法提供偏遠地區完整的婦女醫療服務，而這也再次顯示了目前政府對偏遠地區提供的醫療服務與實際需求仍有極大的落差。    偏遠地區女性健康照護需求及現況訪查    　   為了了解偏遠地區女性健康照護的需求，台灣女人連線於2011年10月前往南投信義鄉、高雄那瑪夏鄉以及金門縣舉辦座談會，並結合當地教會、部落組織及婦女團體，邀請當地不同年齡層的女性參與。根據訪查結果我們發現：    山地鄉婦女預防醫療成效尚可，但整體上仍有改進空間     　  在預防醫療的部份，山地鄉衛生所善用了偏鄉敦親睦鄰的鄉土民情，透過積極的電話通知提醒，且子宮頸抹片及乳房攝影也都有乳攝子抹車開往當地提供服務，不需特地下山篩檢，能就近提供婦女便利的篩檢服務，因此子宮頸抹片的比例頗佳，從國民健康局子抹報告98年度的資料顯示，信義鄉子抹率高達65.8%，超過全國平均值的55.3%可以獲得驗證；但那瑪夏鄉則有部分婦女表示，雖然乳攝及子抹車非常便利，但不願讓熟識的衛生所人員內診，而這也與那瑪夏的子抹率稍微偏低(40.2%)的結果一致，顯示山地鄉女性健康照護在公共衛生及預防醫療的部份成效不錯，但仍有改進的空間。而金門的醫療可近性較山地鄉佳，子抹率卻偏低，平均34.1%，烏坵鄉更只有3.8%的子抹率，顯見離島在預防醫療的部份似乎應該要再加把勁。    山地鄉缺乏婦科人力及設備環境，無法完整照顧女性特殊需求   　    在本次座談會我們觀察到，山地鄉衛生所擔任了基本醫療資源中心的角色，但是因為醫療人力、設備的缺乏，民眾在就醫上仍非常不便，且山地鄉衛生所多以內科為主，無法照顧到婦女健康照護的特殊需求，目前中央健保局針對山地離島地區提出醫療給付效益提升計畫(簡稱IDS計畫)，雖有提供婦產科巡迴醫療服務，但因山地鄉缺乏相關儀器及設備，尤其是婦科門診需要隱私環境及專業設備，婦女大多還是需要下山就醫診療，顯示巡迴醫療無法提供婦女完整的照護。    婦女孕產檢人力資源不足，緊急生產危機四伏    　   而在女性健康照護中，生育健康是最受到重視一環，婦女非常需要透過定期的產檢與接生者建立穩定的信任關係以安心生產。然目前政府雖有提供的IDS的產檢服務，但因人力不穩定，每次前來巡迴醫療的醫師不一定是同一位，也非實際替產婦接生的醫師，因此山地鄉婦女仍需舟車勞頓下山定期產檢，生產前需要提早下山待產，若沒有親友支援甚至要冒著緊急生產送醫不及的風險。離島則是因為產科醫師不足，金門目前只有一位長期服務的產科醫師，使得婦女在孕產照護上無法充分獲得照顧。    婦女對當地醫師的信任感不足，增加婦女就醫金錢及時間成本     　 相對於山地鄉而言，離島取得醫療服務較便利，就醫可近性較高，醫療資源也較為豐富，但是因為離島醫師多為短期派駐，當地婦女對於派駐前來的年輕醫師缺乏信任感，常發生婦女對醫生的醫療處置建議有疑慮，只能自費到本島就醫，除了高額的交通費用，有時甚至會產生住宿的需求，增加許多就醫成本。而山地鄉婦女因存在著當地醫師能力劣於都會區醫師的迷思，加上當地診療環境不佳、儀器設備不足等因素，因此也同樣對當地醫師診療存有疑慮，寧可耗時耗力下山就醫的問題，顯示山地鄉/離島鄉的婦女對於當地提供的醫療服務普遍有不信任感。    婦女自我照護知識山地鄉略顯不足，整體上醫病平等互動關係不佳       　同時我們也發現，山地鄉的婦女在女性健康照護的知識上略顯不足，與會婦女表示雖然平常衛生所有進行所謂的衛教宣導，但都只有短短5分鐘且僅止於宣傳流感疫苗、提醒子宮抹片等公共衛生宣導，而平日就醫所需的交通時間長，在看診時無法有充分時間與醫師做良好的溝通與對疾病的了解，平時也沒有健康相關衛教講座，因此山地鄉婦女在自我健康照護知識上極為缺乏。而在金門因為資源較為豐富，相關衛教資訊取得便利，在自我照護知識上較為充足，但針對提高健康自覺並建立與醫師平等溝通的管道，山地鄉及離島鄉的婦女都有待提升。    綜觀所得，針對偏遠地區女性健康的照護，我們建議：   1.政府應重新檢討規劃IDS計畫婦產科的巡迴醫療服務，並於衛生所編制助產人員就近提供孕產婦衛教資源及緊急生產的專業助產服務，同時提升山地鄉基層醫療的儀器設備需求，以維護偏遠地區女性生育健康。   2.當地駐診醫師宜與婦女建立信任且穩定的醫病關係，減少短期派駐的異動，增進醫病間良好的溝通管道，以減少婦女對當地醫療服務的不信任，提升偏遠地區醫療品質。   3.衛生所應協助山地/離島鄉女性加強自我健康照護培力，提升女性健康自覺及自我照顧之能力，以充分掌握自身健康疾病，並與醫師建立平等互動的溝通管道，保障自己的就醫權益。    小結          整體而言，改善台灣偏遠地區婦女健康，台灣尚有一大段努力的空間，而偏遠地區婦產科人力不足情況嚴重，台灣又面臨婦產科醫師逐漸式微、沒有年輕醫師願意進入婦產科的危機，未來偏遠地區的女性更將陷入無人可照顧的困境，因此，我們再次呼籲政府相關單位必須重視偏遠地區婦女的健康權，對於婦產科醫療資源不足及分布不均的問題也應積極尋求解決方案，正視婦產科醫師不足及分布不均的事實，同時應從基本教育提升台灣整體女性健康意識，讓生活在台灣的女性都能擁有平等的就醫權益，並獲得完整充分且平等的照顧。    延伸閱讀  從CEDAW公約檢視台灣偏遠地區婦女健康    

  　　聯合國大會於1979 年通過「消除對婦女一切形式 歧視公約」(Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women, 以下簡稱CEDAW) ，並於1981 年正式生效，CEDAW為聯合國五大人權公約(Human Rights Conventions)之一，至2007 年底，全球共有185 個國家簽署、批准或加入此一公約，該公約鼓勵締約國採取具體措施促進性別平等，從女性需求的觀點來界定女性基本人權，並予以完整保護，以保障婦女在政治、經濟、家庭、健康及個人自主等領域的人權。   　　台灣在民間婦女團體推動下，於 2007年經立法院三讀通過，亦已簽署加入消除對婦女一切形式歧視公約，雖因台灣非聯合國會員國，而被聯合國拒絕存放簽署，但CEDWAW公約仍被視為檢視婦女人權保障執行情況的最佳評估指標，台灣亦於2009 年3月完成第一份CEDAW 國家報告。         　在健康的層面上，CEDAW公約保障了女性基本的健康權，而女性健康的受重視與否，乃是女性權益的指標之一，然而，目前衛生署公佈的2009年度婦產科醫師執業人數為2369人，但根據婦產科醫學會2009年登記實際婦產科執業總人數應為2184人；因實際上，較資深的婦產科醫師已不從事與提供婦產科醫療服務、且許多婦產科醫師業已改從事如家醫科、一般科及醫療美容等項目，台灣的婦產科人力目前被認為是缺乏的狀態。而婦產科醫學會會員登錄執業地點查詢也顯示，目前全台368鄉鎮有156個鄉鎮高達42.39%的比例，是沒有婦產科醫師執業的狀況，若以行政院衛生署照護處界定的山地、平地原住民及離島等66個偏遠地區，對照婦產科醫學會執業地點登錄，則有高達83.33%的偏遠地區沒有婦產科醫師執業，而山地原住民鄉和離島鄉無婦產科醫師執業的比例也高達86.67%及72.22%，平地原住民鄉也有64%的比例，顯示偏遠地區女性的專科健康照護資源非常不足。       　且根據行政院衛生署98年度各縣市每10萬名育齡婦女之婦產科執業人數表也發現，我國育齡婦女人數為6,289,980人，平均每位執業的婦產科醫師需要負責照顧2655名育齡婦女；以嘉義縣為例，依登記數字嘉義縣只有26名婦產科醫師執業，卻要照顧全縣131,749位育齡婦女，平均一位醫師要照顧5,067人，遠比全台平均多出將近一倍，若跟台北市一位婦產科醫師照顧1577名育齡婦女相比，需要照顧的育齡婦女更整整超過3倍以上，而這尚且不包含其他年齡層之婦科疾病需求，這也再度顯示婦女專業健康照護資源失衡的情況。(為確實顯現城鄉差距，上述之縣市劃分為使用2010年五都升格前之縣市資料)       　台灣女人連線於2011年10月份於南投信義鄉、高雄那瑪夏鄉及金門三處進行訪查所做的偏遠地區女性健康現況報告則發現，山地鄉婦女透過乳攝子抹車的可近性預防醫療成效尚可，但離島成效偏低，整體上仍有改進空間；山地鄉也因缺乏婦科人力及設備環境，既使有巡迴醫療服務也無法完整照顧女性特殊需求；婦女孕產檢更因人力資源不足，影響母親及胎兒的健康；同時還有偏遠地區婦女卻乏對自我照護的知識、對當地醫師的信任感不足、醫病平等互動關係不佳等問題，顯示目前偏遠地區的醫療服務與品質與實際需求仍有極大的落差。        　針對台灣偏遠地區婦女健康照護資源現況，可從下列幾項CEDAW條文進行檢視。   （一）CEDAW第十條：教育和培訓的權利，包括參加體育和獲取計劃生育之事的權利     　從教育的層面來看，對於婦女的衛生教育這一塊，做為基本醫療資源中心的衛生所並未積極提供婦女相關衛生教育知識；而孕產婦的產檢都需要千里迢迢下山就診，礙於交通時間冗長，沒有充分的時間做產前衛教，更別說其他婦科疾病的健康照護知識，民眾本身更是不易取得。因此建議政府應化被動為主動，透過衛生所結合當地婦女團體給予適合當地需求的衛生教育，以增加培力偏遠地區婦女在衛生教育的知識，提升自我對健康的自覺；同時應增加偏遠地區助產人員的培育與訓練，以提供當地女性充分的生育健康照護資訊。    （二）CEDAW第十二條：保健的權利—保證她們在男女平等的基礎上取得各種包括有關計劃生育的保健服務。以及保證為婦女提供有關懷孕、分娩和產後期間的適當服務，必要時予以免費，並保證在懷孕和哺乳期間得到充分營養。     　 在保健的權利這一項，CEDAW要求政府應為婦女提供懷孕、分娩和產後期間的適當服務，但是對偏遠地區的婦女，從懷孕到生下孩子將近1年的時間，每個月至少1-2次必須舟車勞頓的自行到山下就診，且在接近分娩的時候還需要自行尋找親友家借住待產，若山下沒有親友可依靠就要冒著隨時可能會生在家裡或車子裡的危險分娩，這對母親及胎兒都有著極大的危險。   　　政府目前雖然有提供針對偏遠地區醫療服務的IDS計畫及醫缺計畫，但在99年IDS計畫48個符合條件的縣市中，孕產婦產前檢查的服務人數共39,154人，件數共計189,124件，平均一人僅做了4-5次的產檢，然就專業角度而言，一般懷孕婦女至少需要10-12次的產檢，顯示IDS計畫對偏遠地區的醫療照顧仍顯不足。而99年度75個符合依缺方案標準的鄉鎮，有59個鄉鎮沒有婦產科醫師，比例高達78.7%，但根據中華民國醫師公會全國聯合會99年的醫缺報告，99年度加入此方案提供巡迴服務的婦產科醫師僅有7名，根本無法提供偏遠地區完整的婦女醫療服務，而這也再次顯示了目前政府對偏遠地區提供的醫療服務與實際需求仍有極大的落差。且因巡迴醫療人員流動性太高，無法與當地婦女建立隱定的醫病關係，因此偏鄉婦女的接受度並不高，建議政府除了給予人力支援之外，應重新考量長遠的當地照護狀況。    （三）CEDAW第十四條：農村婦女的權利—保證她們有權利用充分的保健設施，包括計劃生育方面的知識、輔導和服務。   　   針對偏遠地區婦女的照顧，CEDAW在第十四條就有明確的規範，而針對保健的部份則在第二點說明的非常清楚，然從上述第十條和第十二條教育及保健的部份就可以看到，目前政府提供的不論是IDS計畫或是醫缺方案，都無法徹底解決偏遠地區婦女健康照顧的需求及困境，尤其是在生育方面的知識、輔導和服務。      　 整體而言，台灣因面臨婦產科醫師逐漸式微、沒有年輕醫師願意進入婦產科的危機，女性健康權已受到極大的影響，偏遠地區的女性未來更將陷入無人可照顧的困境，因此，我們再次呼籲政府相關單位必須重視偏遠地區婦女的健康權，對於婦產科醫療資源不足及分布不均的問題也應積極尋求解決方案，正視婦產科醫師不足及分布不均的事實，同時應從基本教育提升台灣整體女性健康意識，維護台灣女性平等的就醫權益，讓生活在這片土地的每一個婦女都能安心生產，並獲得完整充分且平等的照顧。      延伸閱讀  偏遠地區女性健康現況      

  背景 一般而言，女性的社經地位較低，加上文化對女體的歧視，女性的健康需求較不被重視，在健康照護體系中，她們雖多半扮演主要的消費者和照護提供者的角色，卻往往是最無聲的一群；事實上，做為家庭的照顧者、生命的孕育者，她們的健康是不容忽略的。   醫療體系一直以來皆由男性思維主導，以男性的身體作為「標準」的人類身體來介紹人體特徵，並將之類推至女性身體，明顯缺乏女性的觀點與論述，使得女性生命中的經驗遭到扭曲或誤解，例如：月經、生產、更年期等自然的生命歷程，在醫學診斷上卻容易被疾病化，使許多醫療資源被用來醫療化女性的身體經驗。例如鼓吹更年期婦女服用荷爾蒙，即反應出醫療體系缺乏對於女性生命經驗的了解與尊重。這種種現象都顯示醫療領域裡的男性思維模式，此種模式忽略了女性的生命經驗及需求，並將女性的健康過度醫療化。   再者，女性因為生育的角色，健康議題一直被侷限在「三點式的照顧」，卻忽略其他更致命的健康殺手，例如：心∕腦血管疾病、糖尿病等的威脅，致使醫學研究資源分配不均。且許多的醫療行為與健康政策也會受到社會期待下的性別角色所影響，2008年就有一項加拿大研究指出「性別偏見」與「性別刻板印象」會影響醫事人員的醫療決策與行為。   世界衛生組織（WHO）早在2002年就宣布「性別政策」（Gender Policy），並於2004年成立「性別、女性與健康部」（The Department of Gender, Women and Health），強調醫事專業人員都必須瞭解生理及社會性別會影響人民的健康及權益，女性因為身體結構、生理運作與生命經驗與男性的不同，她們的醫療照護、衛生保健的需求亦有所差異，醫療體系應有積極的作法以達到健康的性別平等。   現行醫療體系的問題：   一、醫藥研究忽略性別差異 醫學研究都以男性為主，完全忽略疾病、藥品、醫療儀器等對不同性別可能產生的不同影響。早期醫藥研發的臨床實驗，女性因為月經、懷孕等特殊的生育生理狀況，一直被排除在人體實驗之外，導致在用藥時將男性個案的研究結果直接放在女性的身上使用，研發之藥物是否適合女性顯然不在考量之內。甚至某些研究會使用不正確的理論根據將女性排除，或低估女性患者的比例，更有的聲稱它們的性別比例與過去研究相同，卻無察覺過去研究裡納入過少的女性參與者。   美國在1993年出版一份藥物臨床試驗的指引，要求藥物試驗應納入女性受試者，並於研究中作性別分析，以瞭解藥物的作用與效益是否有性別差異。更於1996年通過一項婦女健康法案，推動婦女健康研究與照護。   但是，雖然美國藥物臨床試驗指引與許多其他研究都已證實性別差異存在的重要性，我們卻發現分別於2007、2008、2010年來自英國、澳洲與美國的三篇研究皆指出，在臨床實驗中，參與者的性別比例達到平衡，且有做性別統計與分析的研究依舊甚少。   台灣方面，衛生單位和醫學研究單位仍缺乏性別差異的認知，也沒有積極的作為，至今在招募受試者時，許多研究仍舊將女性排除在外，顯示現今醫療領域中，研究人員與醫事人員的性別意識仍有待加強。   二、臨床診斷缺乏性別差異概念 近十幾年來，已有許多的研究指出，雖然女性和男性的生理構造類似，但是在疾病的症狀、診斷、藥物反應等卻有明顯的性別差異，挑戰著「一體適用，無關性別」的傳統醫學觀念。例如： 1.心血管疾病的「典型」症狀其實是男性症狀; 2.女性和男性所需的麻醉藥劑量不同; 3.阿斯匹林在心臟病的預防上僅對男性有效; 4.愛滋的感染力男女有別; 5.女性對盤尼西林產生過敏機率為男性的2.6倍; 6.女性較男性易罹患骨關節炎，而且症狀會比男性來的嚴重等等。   這些發現都一再印證「男女大不同」的現象，若醫事人員不具備性別概念、瞭解男女差異，容易錯失病人的治療時機或是浪費醫療資源。   三、醫療領域的性別不平等 至於醫療領域中學術著作與專業人員的性別概況，早至1968年，就有一位心理學家研究發現，如果把一篇論文的作者改成女性的話，閱讀者對這篇論文的學術評價便會因此降低。2006年英國研究也證實，即使過去四十年來，有許多女性進入醫界成為研究員，但是她們的研究被刊在重要醫學期刊的比率仍比男性研究者低。   依據2007年一美國調查研究顯示，不論是實務上或是學術上，醫學領域的性別比例依舊是差距很大的，例如，在美國的125間醫學院中，每間學校約有188位男性專任教授，女性專任教授卻只有35位，此外，只有8％的臨床科學系主任由女性擔任。另有一2011年的美國研究調查則發現，1999年新進男女醫生的起薪落差為12.5%，在2008年則擴大至將近17%。   此外，女性因在傳統性別角色中被認為較適合擔負照顧責任，因此目前醫療領域中的護理人員仍多數為女性，且薪資普遍偏低。台灣現今護理人員的勞動條件惡劣，在醫院不當追求降低成本的趨勢下，其專業被邊緣化，出現工時過長、工作負荷量過大，且大量被以約聘工或計時工雇用，工作權全無保障。   上述現象皆突顯女性在學術文化與醫療機構中面臨的艱難處境—在男性為多數的醫學領域中，她們的專業較難被肯定，不易爬升到高階位置或參與決策主導的過程，且即便與男性擁有同樣的專業、同樣的工時，仍受到同工不同酬的不平等薪資待遇。   現況 自2000年起，婦女團體與衛生署、地方衛生主管機關、醫療院所代表，透過舉辦婦女健康行動會議、衛生署病人安全委員會、「病人安全會議－婦女前驅會議」與多次分區座談會等方式，就醫療環境中的性別問題進行對話，深化國人健康/醫療中性別敏感度。 為打破醫療體系的性別盲，經過多年的推動與溝通， 2008年醫事人員繼續教育辦法，明訂醫事人員執業後所接受之繼續教育應包含性別/健康議題之課程； 2010年起，台灣女人連線、國防大學及許多醫學相關團體都相繼舉辦「性別、健康與醫療研討會」，會中除深入探討性別如何影響醫病關係、疾病的認定、診斷與治療等各個層面，同時討論如何將性別意識納入醫學教育與政策方向，以深化台灣健康與醫療領域中的性別意識，這是推動醫學與性別教育的重要里程碑。   我們的立場： 1. 重視醫療研究中女性經驗與性別差異的分析 應正視在疾病的症狀、診斷、藥物反應等有明顯性別差異的事實，並反對將女性的生命經驗病醫療化。   2. 落實性別友善的就醫環境，堅持將性別課程融入醫學教育 「尊重病人」是所有醫事人員都應該學會的第一課，在醫學院養成教育與繼續教育中，皆應接受含性別議題的教育訓練課程，以提升性別意識，讓婦女的健康權益能受到重視，讓不同性別的病人得到合適的醫療服務。   3. 保障醫學領域中女性專業人員的權益 改變醫學學術領域與醫療機構內的性別不友善結構，使女性專業人員升遷、進入決策位置等機會與權益能獲得保障，建立一個性別平等的醫學專業文化與醫療工作環境。      

  背景   　　為推展國際觀光醫療，衛生署自2007年7月開始推動「醫療服務國際化旗艦計畫」，並成立「醫療服務國際化專案管理中心」協助醫院對外行銷，藉以推銷台灣的醫療技術並發展為經濟產業。原本衛生署所推動的醫療服務國際化的政策，是發展活肝移植、關節置換手術、顱顏重建、人工生殖、心血管介入性治療及外科手術等技術性較高之醫療服務，然民間期待的是以健檢、整型美容等觀光醫療項目，故衛生署醫療服務國際化專案管理中心除輔導參與計畫之醫院行銷之外，亦鼓勵這些醫院發展健檢、整型美容等項目。    　　在社會對於國際醫療將侵蝕國內醫療品質之質疑聲浪下，2010年1月，衛福部發布「醫院設立或擴充許可辦法」，新增「醫院得設置國際醫療病床，其設置床數不得逾急性一般病床之1/10」，且必須在醫院中另立專區，不得與該醫院之其他醫療空間混雜，以避免影響民眾就醫之權益。    　　同年，行政院以醫師將會流失、新加坡等亞洲國家積極發展國際醫療等理由，欲進一步鬆綁法規，成立國際觀光醫療專區，並將專區醫院「公司化」，然社會反對聲浪過大，最後無疾而終。2014年行政院捲土重來，將國際醫療專區納入自由經濟示範區之規劃，再次引起社會相當大的爭議。    國際醫療專區的爭議   一、國際醫療專區，可以確保國人權益？  　　目前許多醫院在其院區內進行國際醫療，但由於所有的資源，包括醫事人力部分都是與台灣民眾共享，遂有「是否會影響或挪用台灣民眾原本的醫療資源」之疑問，政府認為限制國際病人於特定區域就醫，將可避免醫療院所挪用國人醫療資源，確保國人就醫權益。   　　2014年行政院規劃將於自經區設置醫療專區，專區醫院除可聘雇外國醫事人員外，國內醫師亦可每周支援40小時，等於醫師服務台灣民眾的時間減少一半。   　　再者，醫療專區吸引的醫師，大都是經驗豐富、醫療技術純熟的醫師，因此，醫療專區的設置將會形成經驗豐富、聲譽良好的醫師看外國人，訓練中的醫師看台灣人的奇特現象。專區的設置或許可以吸引一些醫師，但只是提升「外國病人」的醫療品質，對於國人的醫療品質不但沒有助益，甚而可能排擠國內醫療資源，影響台灣民眾的就醫權益，並將使台灣的醫療服務階級化更加嚴重。   二、 國際醫療專區可以為台灣帶來龐大的利益？ 　　依據衛福部的估算，2013年國際醫療，包含帶動其他行業的產值約為136億元，而經建會預估，推動國際醫療每年雖可增加130億產值，但對於台灣的GDP影響約僅有1%，更何況在自經專區的所有廠商皆有三年稅金抵免之特權，對於國家財政收入根本沒有幫助。再者，政府預計將其一定比例回饋金挹注健保，聽起來有意義，但相對於一年近5000億的健保實質上影響很小。   　　國際醫療專區到底可以為台灣帶來多少的經濟利益還是一個未知數，但對於台灣醫療體系的崩壞，卻已有例可證。2010年8月lancet發表了印度醫師對觀光醫療造成印度醫療倫理衝擊的反省，在文中亦提到，印度發展國際醫療看不到對印度民眾健康照護的好處 (The Lancet,Volume 376 ,2010)；新加坡、韓國也都發現，設置國際醫療專區，將會影響本國民眾的就醫權益。從國外的經驗可以看到，在國際觀光醫療的發展下，會造成醫療公共化體系崩解，國內自費醫療將會快速攀升！2012年台灣民眾自費醫療比例為36.2%，已經高出健保開辦之初的3倍，若再開放國際醫療專區將會使自費情形更為嚴重。此外，美國醫師公會也早於2008年發表了旅遊醫療的準則，提醒使用國際醫療服務者，需注意後續照護問題及相關的醫療法律問題，從團體經驗也看到，當發生醫療糾紛時，國外的醫用者的確在索取資料、後續調解等，都可能因為不熟悉台灣法規而遇到阻礙與困境。    三、醫療營利化是否破壞醫療的基本價值? 　　設置國際醫療專區就是將醫療營利化、市場化，當醫療開始營利化後，不但所有醫療都視病人的社會與經濟實力而定價，醫師被迫成為業務員，並失去專業自主性。自經區國際醫療機構的設置，將使台灣醫療變成『一國兩制』，當一方醫師被指示要替財團選病人賺大錢，另一方卻在不同醫療體系下，與弱勢病人苦苦支撐台灣珍貴的健保醫療體系，屆時，健保體系與偏遠地區醫療將更難發展。除此之外，在追求營利化、社員(股東)利益的前提下，醫事人員的執業環境可能會更糟。   我們的立場   一、反對醫院營利化、醫療商品化，堅持「以人為本」之醫療基本價值 　　在商品化與營利的思維下，「以病人為中心」的醫療基本價值將蕩然無存，病人變成這些醫療公司業主營利的提款機，醫師的第一要務是幫醫院、股東創造利潤。醫學教育如何能避免醫師或團隊不去歧視或選擇病人？如何不以價格做為衡量治療病人的標準？老師要如何教導學生，不能夠對病人有貧富的差別待遇？   二、反對國際醫療專區，避免加劇醫療階級化 　　全民健保雖提供國人整體的醫療照護，然近幾年來各醫療院所積極發展「自費醫療」、「自費病房」等，醫療階級化之現象越來越嚴重，而國際醫療專區等於政府劃出租界，推動階級區隔政策：用人民納稅錢培養出最好的醫師到專區為外國人、台灣有錢人服務，這對於一般的民眾而言是不公平且不合理。   延伸閱讀 醫院公司化醫療階級化 今天做，明天就後悔--醫療專區加速台灣醫療崩壞 民主不是裝飾品 醫療不是商品 自經區條例審查仍欠缺程序正義 醫療營利化誰倒楣    

醫院公司化、醫療階級化！ 馬政府修法揚棄國家醫療價值，只為圖利財團？   主辦單位：黃淑英委員國會辦公室‧民間監督健保聯盟     　　行政院提出醫療法的修法，規定未來醫療專區從事國際醫療業務的私立醫療機構，可以用公司方式設立！此舉非旦前所未見，更將對國內醫療環境產生重大衝擊，並迫使醫療人員失去自主性，揚棄醫療價值！   一、「醫院公司」賺錢擺中間，民眾健康放兩邊！ 　　法律之所以規定醫院必須以財團法人的方式設置，乃是因為醫院有其社會服務的公益性質，與一般公司成立的目的不一樣。對公司來說，最重要的是賺錢，而不是醫療倫理。現行醫療法規定，醫療機構若由社團法人設立，必須有三分之二的董事具備醫療專業、若為財團法人，亦須有三分之一的董事具備醫療專業，一旦醫院公司化後，將由不具醫學專業的人擔任董事，到時做為受雇者的醫師是要以民眾的健康為首要考量還是該以老闆的利益、公司的利潤為主？健康醫療商品化的結果將會嚴重影響台灣的醫療環境，也違背健康為基本人權的精神。   二、國際醫療專區只看外國人跟有錢人，醫療嚴重階級化！ 　　衛生署雖然口口聲聲說國際醫療不吃健保，但是，卻忽略了這些變成公司的醫院將會重金延攬資深的醫師，讓好／名醫師通通都跑去看老外跟有錢人，動搖台灣醫療基本價值。國際醫療專區等於階級專區，政策一旦實施，台灣的醫療服務將會區分等級，頭等是老外跟有錢人，他們可以在美輪美奐的「醫院公司」裡接受一流的治療，但用健保看病的一般民眾所，只能接受二流治療！ 　　政府用國家資源培育出來的優秀人才、用納稅錢蓋的專區，不是給一般老百姓使用，而是要服務老外和有錢人！這樣合理嗎？   三、國際醫療專區只是幌子，獨厚財團與外資才是本意！ 　　馬政府花大錢以成立國際醫療專區為名，讓這些「醫院公司」享有租稅優惠，顯然是要將國際觀光醫療集中辦理，然目前政府積極推動國際觀光醫療，是以結合當地的醫療及觀光資源方式為政策方向，現在政府卻又政策大轉彎，想要集中辦理，如此一來，不但無法帶動地方觀光，同時，現行在政府規劃下從事國際醫療的醫院，因為他們不是「專做國際醫療」，也無法進入專區享受租稅優惠，造成專區以外的醫院經營更為困難！我們不明白的是，現行法令並未禁止任何醫院從事任何國際醫療服務，傑出的台灣醫療機構或醫療團隊，如台大、榮總、長庚等，早已「揚名海外」，若只是要推動國際醫療，根本不需要修法讓醫院公司化。政府這樣的政策，只是假借推行國際醫療的名義，行圖利財團與外資之實！同時，這種看外國人營利、看本國人非營利的「一國兩制」，擺明將外國人的醫療需求變成賺錢的工具，將嚴重損及台灣的國際形象。   四、政策大轉彎，浪費人民納稅錢！ 　　原本國立新竹醫院籌設計畫，是計畫在新竹成立國家級醫學中心，設立臨床醫學中心，並整合署立新竹醫院、署立竹東醫院，改善當地醫療資源，解決新竹重症患者必須後送到台北的問題，並作為新竹生醫園區的臨床試驗中心。衛生署原計畫於99-108年編列88億5211萬8千元的預算，99年度亦已編列1億元。現在行政院竟然要把國立新竹醫院BOT成國際醫療專區醫院，從服務一般民眾，改為服務外國人跟富人！同時，國際醫療專區醫院並非攸關民生重大事業，為什麼需要國家以BOT的方式進行？此舉除了為全球罕見將公立醫院私營化外，不但有違法之虞，也令人質疑新竹生醫園區的政策定位到底是什麼？   　　彼得杜拉克曾經嚴正指出：「教育與醫療是兩大不能市場化與商品化的國家資產」，然而我們的政府竟然企圖販售國家資產與醫療價值！因為醫療的商品化會嚴重將一個國家導向階級化，極度資本主義化的美國，正在推行醫療平權的全民健保之際，台灣卻由政府帶頭企圖將醫療階級化！政府如何能迫使醫師放棄從醫誓詞：無論階級、黨派、性別、種族，在醫療面前，一律是平等的中心思想？如何能說服民眾台灣境內竟然擁有只從事某種階級服務的醫療機構沒有違憲？當台灣民眾在急診室排隊等病床時、當國內醫療人員處境日漸艱難時、當健保經營捉襟見肘時、當醫療品質受到挑戰時，政府卻花大錢幫外國人及有錢人蓋醫院、設專區，到底是要圖利誰？可以確定的是，台灣人除了接受二流醫療品質之外，一點好處都沒有！   延伸閱讀 醫療經濟產業化--國際醫療專區      

如果……… 妳在進行大腸鏡檢查時，忽然有一批實習生在未告知、也未取得妳的同意前，就自行進入診間……… 妳在接受子宮頸抹片檢查時，主治醫師未告知妳也未經過妳的同意，就讓醫學生在場實習，甚至執行醫療行為……… 妳到醫院就診，在問診及檢查的過程中，主治醫師不斷向實習醫學生講解檢查程序及病因診斷，卻未仔細地向妳說明病情……… 這時，妳怎麼辦？妳感覺如何？   就醫環境的不友善對許多人來說已經不是新聞，台灣女人連線在舉辦病人安全座談會時，便常聽到婦女提起自己的就醫經驗，許多教學醫院在未告知也未取得病人同意的狀況下，就讓實習醫學生進入診間、參與診療，這讓許多病人感到不適，嚴重影響病患的隱私權。   台灣女人連線自1998年以來，就不斷地向衛生署提出要求，希望針對實習醫學生擬定實習規範，讓病患就診時，隱私權和安全能受到尊重和保障。衛生署最初以「其為教育部的業務範圍」為由，表示對此無能為力；經過7、8年的溝通和協調，此事終於受到衛生署侯署長的重視，願意出面與教育部協商此事；隨後，高教司於2006年6月請醫學院評鑑委員會起草「實習醫學生臨床實習準則草案」。這項草案在數次的醫學校院長會議中引起爭議與討論，最後終於在2007年3月通過「實習醫學生臨床實習指引」。並於2008年8月底發文各相關單位，要求在門診時刻表上註記，或於診間外公告實習醫學生之事宜。   「實習醫學生臨床實習指引」在規範什麼？ 一、病人的權利：病人有權利拒絕實習生參與診療，即使在門診進行中或住院病人床邊教學時，都可以隨時提出終止教學、檢查或談話的要求，且主治醫師和實習醫學生必須尊重病人的決定。 二、教學醫院的責任：教學醫院負有照顧病人與醫學教育的雙重責任，但是，若兩者產生衝突，應該以病人的安全為優先考量。此外，院內應設置一委員會，處理病人安全相關事宜，所有決議應以保障病人安全為主。 三、主治醫師的責任：主治醫師必須向病人介紹實習醫學生、說明其參與照顧之目的，並取得病人同意，若病人拒絕，應尊重病人的決定。即使在門診進行中或住院病人床邊教學時，病人提出終止教學，主治醫師亦應接受。此外，主治醫師有責任監督及協助實習醫學生參與診療的全部過程，尤其實習醫學生在執行醫療行為時，主治醫師必須在旁監督及指導。 四、實習醫學生的義務：實習醫學生有義務向病人介紹其醫學生的身份，在進行詢問病史、身體檢查等行為前，必須取得病人同意。診療進行中，若病人提出終止談話及檢查的要求，必須要尊重病人的決定。其中，要強調的一點是，實習醫學生的身份是「學生」，並非「醫師」，所以必須在充分的監督下才可以進行醫療行為。   實習醫學生的第一課：尊重病人 「實習醫學生臨床實習指引」在研擬的過程中引起爭議；即使通過後，也有不少討論。即使如此，身為標榜著「以病人為中心」的全人醫療體系中的一員，徵求病人同意、尊重病人的隱私權和自主性絕對是所有醫學生都應該要學會的第一課。