用藥安全

近幾年來，施打流感疫苗一直被質疑有沒有效果。今年，2018的流感疫苗會有多大的效力？萊斯大學的一項研究預測，2018年秋季的流感疫苗(其病毒株跟2016年和2017年的疫苗一樣，是2015年首次出現的新H3N2)療效會降低，約為20%，這肇因於與疫苗生產過程中病毒發生突變。   決定疫苗施打效果的因素 每年的流感疫苗被設計用來保護人類免於其中一種乙型流感病毒和甲型流感病毒的兩株毒株，這兩株分別是H3N2與H1N1。H代表「血凝素(hemagglutinin)」，N代表「神經氨酸酶(neuraminidase)」，他們是兩個包覆流感分子的蛋白質。人類的免疫系統會依據H與N的序列找出目標進行破壞，而病毒則不斷改變這些蛋白質的氨基酸序列來侵入免疫系統形成的保護。   因此，疫苗有無效果就要看，首先，是否正確預測到將要流行的病毒株；其次，在生產疫苗過程中，病毒株有無發生突變。   多數疫苗製造是傳統的方法，以雞蛋來培養。但是在人體容易生存的病毒在雞蛋裡生長的並不好。特別是這個自1968年起就在人體中流動的H3N2。H3N2在雞蛋中複製時，為了適應雞蛋的環境會產生突變，因此製造出來的疫苗就無法產生正確的抗體來對付H3N2了。為了避免病毒有「適應雞蛋的突變」，現在許多藥廠改以哺乳類的細胞來生產疫苗。他們認為這樣生產出來的疫苗中病毒會和人體中的病毒較相似，因而比較有效。然而，這樣的論述需要有更多的實證。   如何正確預估疫苗的效力？ 幾十年來，科學家仰賴雪貂為實驗對象來評估流感病毒與流感疫苗會如何作用於人類身上。不過比起前三十年，過去十年對雪貂做的實驗被認為非常無法用來預測疫苗對人類的影響，而且原因不明。   萊斯大學使用一種稱為pEpitope的方法來評估疫苗的有效性，它是測量流感毒株基因序列的關鍵差異的計算方法。最近的研究顯示，此方法比過去使用雪貂為實驗對象的方法來得精準，pEpitope的方法能夠解釋77%影響人類疫苗有效性的因素。   2017-2018年季節性流感疫苗的效果的完成資料目前仍在匯集中，不過pEpitope已預測此疫苗對H3N2流感病毒的效用約是19%。美國食藥局在2017-2018年選擇了跟2016-2017年一樣的疫苗，部分原因是主要在流行的毒株是一樣的。在2016年，疫苗效用是20%，幾乎與當時pEpitope所預測的19%一樣。   Deem表示，很明顯地，過去十年疫苗毒株對雞蛋的適應已經影響了流感疫苗的效用，雪貂實驗也無助於預測因為適應雞蛋而產生的效果減低。雪貂的預測力僅有pEpitope方法的三分之一。   當他們檢視過去十年的資料模型，都得到同樣的答案。不管是用過去十年還是過去五十年的資料，他們的理論都是相當強大的。     編譯來源：Science Daily(20180419)        

醫師警告每個月月經來時的疼痛，服用止痛藥的習慣，對胃有風險，但仍有其他的選擇。   大部分的婦女，因為每個月一次的經痛而受苦。痛苦的強度不一，但五個人之間就有一個會痛得如心臓病突發。結果大多數人只好靠幾顆市面上的止痛藥來去除疼痛，有時要服用高達每個月7天，才能正常工作。   胃腸科醫師Sahil Khanna警告過分規律性的服用止痛藥，可能會導致將來有非常不舒服的健康問題，包括胃潰瘍、胃酸逆流和消化問題。   另一位婦科醫師Aparna Sridhar認為這個情況並非黑白分明，治理疼痛因人而異。當婦女有難以承受的經痛時，混合自然療法和止痛藥，通常也可能有效。   一般止痛藥的風險 Dr. Khanna指出胃腸科醫師都盡量避免如Advil類的藥物，每天最高劑量是4顆250毫克。任何超過兩個都有風險，特別是每天或每個月一直重複。服用太多，會有嚴重的胃腸副作用。特別是已經服用阿司匹靈、布落芬，抽煙或喝酒的病人。   普通副作用包括胃酸逆流、便秘和拉肚子、然而大部分的人並不知道是因為服用止痛藥的關係。最令人躭心的是胃腸潰瘍，可能十分的疼痛。胃潰瘍經年累月看不出來，如果自身無法復原，會流血經過腸子到糞便裏，令人擔心危險且疼痛。   此外，長期規律性地服用非類固醇消炎藥(NSAID)，如Advil, 可能降低血壓或血紅素到危險的程度，不可輕易忽視。因為這些病人會在無預警的情況下，快速失血，有時可能需要住院或進入加護病房。   Dr. Khanna指出每個病人需和其醫師衡量自身的風險，來決定如何處理狀況。有些醫師可能考慮平衡病人的胃酸，開如Omeprazole的處方，來治療胃酸逆流。不幸的是胃腸方面的選擇很少，只有戒煙戒酒和其他相關胃酸的。   Dr. Sridhar說她不會避免處方非類固醇消炎藥，但會看病人是否已經沒有其他選擇了。通常病人來找醫師尋求治癒時，大多已經試過所有的方法了。她認為服藥越少越好，但若在推薦範圍內，應該可以的。   其他選擇 經痛影響世界一半以上的人囗，令人驚訝的是，卻僅有非常少的研究和經費投入在探討。而一般止痛藥以外的任何自然療法，大多未經測試過。   Dr. Sridhar並不贊同給婦女放經期假。她以為需要幫助婦女先尋求更好的治療方法來解決經痛，而不是放假。   她指出雖然很多事情並未完全經由科學証明，但似乎仍有效果。如熱敷來溫暖骨盆地帶，可解輕疼痛。而飲食上增加維他命B1的吸收，只是傳聞，未有科學証據。   如果其他方法都無效，經痛仍然干擾每天的活動，可試服止痛藥，但一定以非藥品為優先選擇，然後最低劑量。如果無效，可以嘗試改變避孕藥。   最有效的治療選項且經臨床情境測試過的方法是運動，很多婦女做運動有助於減少止痛藥的劑量。     編譯來源：Daily Mail(20180406)        

根據一項新的系統性研究指出，市面上普遍用來治療過敏、流鼻水、鼻塞的成藥—抗組織胺，可能對男性不孕症有影響。雖然，研究者們以為這樣的關聯仍然需要更多的研究。但他們希望大家對過度服用過敏藥物，需有所警覺。   組織胺是免疫系統遇到威脅時，身體所製造的分子。組織胺的作用是以打噴嚏、癢或流眼淚的方式，試著把過敏原由體內移除，這是身體防衛系統的一部分。但有些人免疫系統過度反應，遇到花粉、寵物皮屑或灰麈等，刺激組織胺製造出過多的打噴嚏、流淚。   抗組織胺是減輕這些症狀最普及的藥品，服用的範圍從花粉熱到風疹塊、結膜炎和蟲咬。很多人服用抗組織胺來治療眼睛腫、流鼻水、鼻塞或皮膚癢。然而除了對付組織胺，抗組織胺也被發現會影響健康其他方面，如：造成夢遊、性功能和生育能力受損等意想不到的副作用。   抗組織胺減低動物精子品質 阿根廷實驗醫學和生物學機構的研究作者Dr. Carolina Mondillo做了一個系統性的研究，檢視過去40年來小型和大型的動物實驗研究，調查組織胺和生育能力的關係。   研究發現有幾個研究報導了，在雄性動物身上使用抗組織胺和睪丸功能受損的關聯。抗組織胺似乎干擾了睾丸中性荷爾蒙的製造，導致精子畸形、浮游力差或精子數量降低。   因為這些研究都是在動物身上進行的，而相似的研究在人類則非常有限，所以把這些發現延伸到人類身上仍有困難。   需要更多研究 一些專家認為過去幾十年來，人類的精子平均品質在降低，連結到普遍使用的藥物可能要負一部分的責任。另一方面，目前的證據仍然不足，不能確認抗組織胺對男性生育能力有害。   Dr. Mondillo指出需要更大規模的實驗，來評估抗組織胺對生殖和性健康可能有不好的影響。   英國食藥管理局(MHRA)發言人表示：「MHRA知道有研究指出抗組織胺成藥可能對男性生育力有負面的長期影響，但這個副作用還不是一個定論。然而，我們會持續審視在這議題上新的研究結論。」   編譯來源：Daily Mail    

在台灣，疼痛或發燒時常服用普拿疼(diclofenac)、三支雨傘標止痛劑(ibuprofen)、每非那膠囊(mefenamic acid)或禮痛保膠囊(celecoxib)等非類固醇藥物。過去已有研究發現非類固醇止痛藥與心血管疾病風險增加有關，但很少研究能夠指出這類藥物對心血管疾病所增加的確切風險。最近一份來自台灣的研究，指出這些止痛藥引發心血管事件的確切風險。   此項研究分析近56,000名成人高血壓患者的數據，評估每種常用止痛藥引發心血管事件的風險，包括中風、心臟病、心絞痛和短暫腦缺血(TIA)。   結果發現，服用「布洛芬(ibuprofen)」的成人，330名中有一人會在四周內發生心臟病或中風，而「塞來昔布(celecoxib)」則是105名成人中有一人可能發生心臟病或中風，後者的風險高於前者三倍。風險最小的是「甲芬那酸(mefenamic acid)」，每394人中有一人可能發生心臟病或中風；還有「雙氯芬酸(diclofenac)」，每245名成人中有一人發生心臟病或中風；最後是「萘普生(naproxen)」，每214位成人中多達一人可能會發生心臟病或中風。   研究者東雅惠博士指出，止痛藥之間沒有顯著的風險差異，只有在比較「塞來昔布」和「甲芬那酸」時才看到風險顯著增加。此外，研究作者張家勳博士指出，我們的研究結果讓我們更了解這五種非類固醇止痛藥對高血壓患者的安全性，只要短期服用低至中劑量，這些止痛藥的安全性都差不多。   一些心臟疾病專家呼籲對非類固醇止痛藥進行更嚴格的控制。丹麥哥本哈根大學的Gunnar Gislason教授領導的一項研究發現服用布洛芬的人發生心臟驟停的風險增加了31%。     編譯來源：Daily Mail 2018.02.23、British Journal of Clinical Pharmacology  

媒體上常看到「撿屍」事件。大部分撿屍的加害者為受害者所認識，有時就是借助強暴藥物進行侵犯。什麼是強暴藥物？任何會改變人的意識，導致做出自衛行為或周全決定的能力變難或變弱的藥物，都可能是約會強暴藥物，   約會強暴藥物的作用 * 會讓受害者變得順從，較無法拒絕。 * 讓受害者便虛弱，所以他/她們無法抵抗或反擊。 * 使受害者變得完全或部分無意識。 * 使受害者的體內抑制作用變弱，導致他/她們合意發生原本他/她們可能會拒絕的性行為。   約會強暴藥物的種類 任何會改變受害者心智狀態的藥物，包括一些處方藥物、街頭毒品如海洛因、受歡迎的毒品如大麻，都可以是約會強暴使用的藥物，如： * 酒精：是最常見也最容易取得的約會強暴藥物，約有半數的熟人強暴發生都與加害人或被害人喝酒，或是兩者同時都喝有關，在大學校園尤其最常見。酒精會使人體的抑制作用下降，使受害者對周遭環境的察覺能力降低，或是受害者常常自己喝了，同時，酒精也常會刺激加害者出現攻擊行為，提高他們傷害他人的意願。 * BZD類安眠藥(BENZODIAZEPINES)：是抗憂鬱藥物的一類，會使人想睡，這類藥物包括Xanax(anlprazolam)、Klonopin(clonazepam)等，都被用來當作約會強暴藥物。最常見的是Rohypnol(flunitrazepam，俗稱FM2)，會使受害者感覺非常放鬆、肌肉虛弱，可能導致失去肌肉控制，有些會失去意識或覺得暈眩與迷惑，藥效消失後，有些受害者會忘記曾經發生的事。Rohypnol有藥丸狀，也可被溶解於液體，如：酒精飲料。 * 氯胺酮(Ketamine)： 氯胺酮是一種會快速造成放鬆感的麻醉劑，讓受害者可能失去意識或變得迷惑及順從，也可能不記得不記得發生過什麼。氯胺酮是作用非常迅速，快到受害者可能沒有時間去知覺自己被下藥，如果是服用高劑量，會造成可能是致命性的呼吸困難。氯胺酮是白色粉末狀，可能會改變飲料的味道，因此加害者有時將它添加在重口味的酒精飲料內，讓人無法察覺它的存在。 * 迷姦水、G毒(GHB)：GHB是種在體內自然出現的神經傳導物質的藥物形式，該化學物質會幫助神經放送及接收訊號。GHB會降低人體中樞神經系統內的活性，讓服藥者覺得迷糊、嗜睡、及可能迷惑，低劑量服用會造成噁心嘔吐，較高劑量服用會失去意識、心臟病突發、視力不清楚、以及無法記得發生的事。GHB易服用過量且常常會被人在家私自製藥，因此受害者常在被下藥服用後感覺特別不舒服，甚至喪命。GHB是無色無味的液體，所以受害者可能會不知道自己被下藥。 * 其他約會強暴藥物：任何可以改變受害者意識的藥都可以被拿來在約會強暴時使用，在某些狀況受害者甚至是自己願意服藥的，舉例來說，使用海洛因藥物的受害者可能喝得太醉了，而不知道加害者意圖想強暴他/她。所以使用藥物必須要避開某些熟識的人、或非常可能發生約會強暴的場合時機。   辨識約會強暴藥物的症狀 如果一個人剛剛從別人手上接受飲料，即使是朋友給的，或是飲料沒有人幫忙看管，這些狀況都需要注意有可能被下藥。一些需要注意的徵狀包括： * 即使沒喝任何飲料還是覺得酒醉。 * 感覺迷惑或沒有方向感。 * 失去意識。 * 不記得你如何到達某個地方。 * 在喝酒後不記得任何事。 * 醒來後覺得迷惑、宿醉或無法想起前一晚發生的事。 * 陰部或尿道疼痛，且難以記得發生了什麼。 * 衣物被撕裂。   是約會強暴藥物還是喝得太醉了？ 特別是在喝了太多酒之後，約會強暴藥物和酒精的作用之間會難以區分。一般常很多酒的人，應該瞭解自己通常在酒後及酒醉時正常的反應為何，如果在酒後出現難以解釋的改變，像是喝酒後比一般狀況要醉得更嚴重，那就有可能是被摻加了約會強暴藥，最能確定的方式就是前往醫院檢驗。   你被下藥了該做什麼？ 在藥物進入體內後，很可能意識很快會喪失，所以這時候不要浪費時間去找誰是加害者，或是去比對自己的症狀是否符合哪一種約會強暴藥物，相反地，應該馬上找到信任的朋友通知他你懷疑自己被下藥，然後趕快報警，並找一個安全的地方，可能是回家或到公共場所，將一切告訴朋友。 接著，去尋求緊急醫療照護，約會強暴藥物一般在數小時之後藥效就會消失，所以在抵達醫院急診室或報警後，要告訴醫護人員或調度人員自己被下藥了，請求立即做檢驗。當懷疑自己可能是遭受下藥性侵的受害時，醫院會檢查是否有遭性侵的徵狀，為了保存證據，在完成檢驗前受害者要避免沖澡或淋浴。若逮捕到加害者，未來將可當作司法訴訟時的證據。。   保護你自己 避免遭下藥的簡單策略： * 在陌生人身邊盡量不要喝太多酒。 * 一定都和朋友結伴同行，互相照顧。 * 不要離開你手上的飲料。 * 不要接受陌生人的飲料。 * 特別是在酒後，不要和陌生人一起離開去其他地方。   必須謹記在心的重點 約會強暴不是受害者的錯，卻有很多受害者會覺得是自己犯錯或感覺丟臉，這使得他們不願求醫或求助，但事實上強暴者才是該負責任的人。當受害者在懷疑自己被下藥或強暴，趕快求助可以保護他們自己，加快逮捕嫌犯的速度，並減輕約會強暴藥物產生的危險作用。     編譯來源：Medical News Today(2017.12.25)        

日前美國總統川普在國情咨文演說表示支持共和黨推動的「試用權」(Right-to-try)，即讓末期病患可以使用尚在人體臨床試驗中藥物。去年夏天，美國參議院已經通過該項法案，目前眾議院正面對龐大的此立法壓力，因為病人安全倡議團體包括「Public Citizen」等，將這法案稱之為「假希望法案」(False Hope Act)， 將病患置於一個危險的、未知的道路上。   2016年4月台灣在沒有社會充分的討論及把關下，已悄悄地修正「人體試驗管理辦法第三條之一」給予特定病人「試用權」。亦即，准許醫師在進行細胞療法人體試驗時，可針對危及生命或嚴重失能，且國內沒有可治療藥品或醫療技術的特定病人，另訂「附屬計畫」，替患者進行細胞治療。此計畫是由醫院或醫師提出，非由需求者提出，且完全沒有監測的機制，在給予「一絲希望」善意的出發點下，是否會衍生以「利益」為前提的道德風險，令人擔心。   什麼是「試用權」？它和既有的「恩慈療法」有何不同？ 給民眾使用的藥物一定要完成人體臨床試驗，經政府的核准才可上市。通常藥物的臨床試驗分4期，在進行臨床試驗前，先有動物試驗，以後進行第一期測安全性；第二、三期測安全性及有效性；第四期為上市後以安全性為主的監測。   由於藥物審查的時間冗長，有些末期病患無法即時取得藥物，因此許多國家都有所謂的「恩慈療法」(passionate use)，允許病患使用尚在第二、三期的臨床試驗藥物，保障其生存的可能。   為了保護病患，美國FDA必須在「恩慈療法」的原則下，核准每一個是試驗藥物的使用，包括有足夠的安全及有效性證據、藥物所可能產生的風險必須小於病患罹患該疾病可能產生的風險；同時，也確保病患的知情同意權--包括監視與通報嚴藥物不良事件。   試用權是讓末期病患可以自費使用甫通過第一期臨床試驗藥物而不受FDA嚴格的監督。因為第一期是安全性的試驗，通常人體試驗人數很少(10─80人)，而且多為健康的人(少為特定疾病的人)。基本上其安全性尚未完全確立，且其藥效也僅止於動物試驗。   因此，正確地來說，這並不是「死馬當活馬醫」的概念。死馬當活馬醫的「醫」基本上是一個安全、有效的，而不是一個試驗性的醫療行為。   試用權的支持者認為這是人道主義行為，沒有其他希望的人值得採取甚至是有風險的治療方法，且不應有太多的官僚介入。但是，新藥可能具有導致痛苦和痛苦增加，死亡加速或死亡延長的毒性，而且生活品質不會提高。我們沒有理由讓無數的病患置於可能很小的益處，但巨大的風險中，且沒有適當的安全保護機制。即使患有嚴重或危及生命疾病的患者也應該免受不必要的風險。   在美國，早在2007年哥倫比亞上訴法院就已經駁回這樣的訴求，他們認為：病患沒有權利使用一個可能有毒而且沒有被證實有益的藥物。   擁護該法案的人認為，FDA阻止了數千計的嚴重疾病病患使用有奇效療法的機會。但這是錯誤說法，事實上，送審恩慈療法的藥物中，有超過99%的藥物被核准，而且在某些緊急的狀態下，審查時間可縮短至2-3天。真正阻礙病患使用藥物的是藥廠，他們擔心嚴重不良反應的監測會影響正在研究的藥物的進行，進而影響投資者的意願，常使用各種正當/合法的理由排除病患進入恩慈療法，而使得他們無法使用這些試驗藥物。有證據顯示，製藥公司比FDA拒絕更多的醫生應用申請。   依據2017年美國政府責信辦公室(the Government Accountability Office)的報告， FDA已經採取了簡化藥物審查機制，並促進病患使用實驗藥物的可近性。如果國會能夠立法進一步改善，而不是削弱藥物審查機制，病患能獲得更加完善的服務提供。     編譯來源：STAT(2018.01.16)