癌症

  　　前天衛生署核准HPV疫苗─GARDASIL─在台灣上市，並舉行記者會揭示子宮頸癌防治新的里程碑。我們肯定並感激MERCK研發HPV疫苗成功，造福婦女健康。但是，從衛生署所釋出的新聞裡，出現和我們理解有差異的內容，希望藉此機會澄清，並讓大家對此疫苗充分瞭解，以作施打與否的抉擇。 　　GARDASIL主要預防第6、11、16、18型HPV，在美國有70％的保護力。而台灣，和許多其他亞洲國家一樣，子宮頸癌的HPV主要為16、18、58、52型引起。根據台大社區癌症篩檢世代研究，在台灣引起嚴重癌前細胞病變（HSIL會致癌）的HPV多為52及58型，約為40％，其次為16及18型，約為28.6％；而學者綜合數個臨床研究的結果，致癌者16、18型佔了60％；臨床研究與流行病學研究的結果顯然已有相當大的差異，而站在保護民眾健康、態度理當保守、謹慎的衛生署卻告訴我們GARDASIL可預防6至7成的子宮頸癌！令人不解。   GARDASIL安全嗎？ 　　GARDASIL的研究長者5年，短者2年半，不但它的長期安全性尚未被確立，短期的安全性其實也有疑慮的地方。例如：實驗組（施打DARDASIL者）有9個婦女發生關節炎，而對照組（施打安慰劑者）只有3個；施打後30天內懷孕生出的小孩有5個有天生的缺陷，而對照組沒有。這樣的事實，在統計上算不顯著嗎？我們需不需要擔心呢？衛生署應該給一個答案。此外，衛生署的資料僅說「只有少部分接種有不良反應、、、」、「已懷孕或計畫懷孕之婦女，不建議接種、、、」，那不小心懷孕的婦女怎麼辦？   GARDASIL防子宮頸「癌」嗎？ 　　GARDASIL防癌的效果，實際上是間接的證據。疫苗成功的產生抗體、減少HPV的感染、減少細胞病變，因此子宮頸癌也會相對的減少，這只是一個推論，因為在研發的臨床試驗裡，不論實驗組或對照組，都沒有人得子宮頸癌。此外，到目前為止，疫苗有效期為5年，此後是否還有效？是否需要再加強注射？如何加強注射？都是未知，我們怎能就輕言「防癌」呢？我們怎能要我們9歲的女兒施打呢？     施打期間的性行為會不會有影響？ 　　由於疫苗沒有治療的功效，且在施打期間如果感染同型之HPV，則疫苗的效力會大大的消減，因此，在疫苗的衛教應強調施打期間安全性行為的必要性。一方面，保證疫苗有效地發揮，同時也不會有意外懷孕，而有胎兒健康與否的憂慮。   本土的臨床實驗結果對於審核有用嗎？ 　　GARDASIL的臨床實驗也曾在台灣進行。本土的在臨床實驗結果有其特殊性嗎？在衛生署審核疫苗上市時扮演何種的角色？這也是我們希望瞭解的。   我們的立場 　　HPV並不會因為空氣或接觸而傳染。它的傳染途徑為「有選擇性」的行為──性行為傳染，因此，昂貴的HPV疫苗僅是防治的方法之一。在疫苗有效期、預防層面尚未清楚、安全性也未釐清之前，我們認為保險套除了可近性高、可避孕之外，亦可預防愛滋病等各種性病傳染，且副作用最低。而國外研究業已證實保險套預防子宮頸癌的效果可達7成，相當於子宮頸癌疫苗的效果。因此，子宮頸癌的防治仍應著重在安全性行為（戴保險套）、定期作子宮頸抹片檢查的落實。同時，我們也要呼籲政府，在核准子宮頸癌疫苗之後，更有責任充分告知民眾正確及完整的資訊，讓民眾能做出最符合自身利益的決定。   6、11、16、18型子宮頸癌疫苗有效保護力 美國 台灣 衛生署 學者（陳建仁） 台大社區癌症篩檢世代研究 70% 60-70% 50-70% 28.6%   子宮頸癌預防效果 疫苗 子宮頸抹片 保險套 7成 （FDA公布數據） 5成9 （95/10/13 陳建仁研究） 7成 （95/6/22 新英格蘭醫藥期刊）

一份發表在人類生殖期刊（Journal of Human Reproduction）的研究發現，精液裡含有高量的前列腺素，而前列腺素會加速子宮癌和子宮頸癌腫瘤的生長，因此，建議性生活頻繁的女性，做愛時要使用保險套，減少接觸前列腺素的可能性，以降低腫瘤惡化的風險。 研究人員強調，子宮頸癌通常是因為感染人類乳突疣病毒（HPV）病變所引起的，前列腺素並不會導致癌症，而是有腫瘤的話，可能會加速腫瘤生長。 女性生殖器官內壁的細胞其實都含有前列線素，它能規律細胞的生長、讓子宮壁增厚、在經期時讓經血排出，但是精液裡的前列腺素約是子宮內壁的一千倍；研究人員發現，子宮頸癌前期的細胞可能會吸收前列腺素，若讓子宮或子宮頸內壁接觸過量的前列線素，則會增加細胞成長的速度，同時加速腫瘤生長；但是，也有專家表示這個理論需要更多的臨床實驗證實。

美國波士頓大學作了一份有關己烯雌酚（diethylstilboestrol，簡稱DES）的研究，發表在癌症流行病學、行為指標及預防期刊中（Cancer Epidemiology, Biomarkers, and Prevention），結果顯示：若母親在懷孕期間曾經使用DES安胎的話，她們的女兒將來罹患乳癌的機率有可能會提高兩倍；因此，呼籲在母體內就已暴露在DES的女性，應該定期做乳房篩檢，不要忽略乳房攝影的重要性。 DES是一種綜合性的雌激素，在1940至1975年間被用來給懷孕婦女安胎，直到1970年有學者發現母親使用DES的話，其女兒罹患陰道癌和子宮頸癌的風險會提高，甚至有可能導致日後不孕，DES才被停止使用在安胎上；也有研究指出母親使用DES的話，本身罹患乳癌的風險也會提高，此外，風險會隨著年齡和使用量增加，但是並不表示一定會罹患癌症。 這份研究之所以重要，正是因為有許多女性在出生前就已經暴露在DES中，而現在正是她們準備步入更年期的時候，更年期時體內荷爾蒙的改變，有可能引發乳癌，值得特別注意；此外，這些女性在進入更年期後，是否適合使用荷爾蒙療法也應仔細評估。

很多人都知道遺傳是女性罹患乳癌的一個重要因子，但是卻不知道生活方式也會影響乳癌的罹患率，像是肥胖、飲酒過量、運動不足都有可能提高乳癌的風險。   一份發表在美國醫學協會期刊（Journal of the American Medical Association）的研究指出，女性如果在成年後或是更年期後體重有增加的話，罹患乳癌的風險就會增加，而體重若下降的話，風險也會明顯降低；這份研究追蹤了大約五萬名女性長達24年，研究結果大致可歸為以下幾點： 一、15％的乳癌案例可歸因於18歲之後體重增加超過兩公斤，4.4％可歸因於更年期後體重增加超過兩公斤；相反的，如果女性在更年期後體重有下降的話，得乳癌的風險比體重增加和體重不變的女性少了57％。 二、若女性在成年後，體重增加25公斤以上的話，乳癌的罹患率比一般女性高了45％；若更年期後體重增加10公斤以上的話，得乳癌的風險會提高1.18倍。 三、以從未使用過荷爾蒙療法的女性而言，若成年後體重增加，風險也跟著提高24.2％，若更年期後體重增加，風險則提高7.6％；若從更年期開始減重10公斤以上，且持續維持一樣的體重，那麼得乳癌的風險就非常低。   這份研究發現了很重要的一點就是，即使是在更年期之後減重，也能降低乳癌罹患率，但是由於減重的困難和健康考量，尤其是更年期之後減重更是不易，因此，研究團隊還是強調維持體重才是較健康和實際的作法。

最近有幾份研究都發現，抽菸的女性比男性容易罹患肺癌，但是存活的機率也比較高，其中一份研究發表在美國醫學協會期刊（Journal of the American Medical Association）。 這份研究包含7498位女性和9427位男性，所有的參與者都四十歲以上、有抽菸史、而且研究開始的時候都沒有肺癌的症狀，研究者從1993年到2005年持續追蹤他們的電腦斷層掃瞄（CT）記錄；研究結果發現女性有2.1％被診斷出肺癌，男性則只有1.2％，但是，就肺癌的死亡率而言，女性只有男性的一半。 有學者推論抽菸的女性罹患肺癌的機率較高，是因為女性的體質對煙草的致癌物質較敏感所致，如果女性因為抽菸而罹患肺癌的風險確實比男性高的話，那麼在反菸的策略上，應該要多注意女性的宣導。 而女性肺癌存活率較高的原因仍然不清楚，有可能跟體型、生活型態、荷爾蒙、生育或是抽菸習慣等有關，不論原因為何，確實認知疾病的性別差異，和了解女性在對抗肺癌上的優勢，對於將來研發治療法是有益的。

癌症的發生常與家族遺傳有關，而和女性乳癌有關的則是一種名為BRCA的基因，若此基因發生突變，則乳癌發生率便會大幅增加。一份發表在臨床腫瘤學期刊（Journal of Clinical Oncology）的研究顯示，胸腔X光檢查會導致有BRCA基因的女性發生基因突變，而增加乳癌罹患率；女性暴露在X光胸腔檢查的輻射線中，罹患乳癌的機率約會增加1.5倍，20歲以下女性的風險更提高至五倍；若此結果經其他實驗證實，有BRCA1和BRCA2基因的年輕女性最好不要做X光檢查。 這份研究的參與者是1601位有BRCA1或BRCA2基因的女性，資料是以問卷的方式蒐集的，問卷內容包括：是否曾經做過X光胸腔檢查、檢查的時間是20歲以前、20歲以後、還是前後都有、以及檢查的頻率。結果發現胸腔X光檢查的次數和乳癌發生率是正相關；此外，若女性在20歲以前就做過胸腔X光檢查的話，乳癌發生率比在20歲以後才做檢查的女性高，研究結果並沒有發現X光對BRCA1和BRCA2基因的影響有任何差異。 隨後發表的部分社論表示，女性的乳房攝影檢查應該要個人化，像這樣高風險的女性就應該使用核磁共振攝影（MRI）來檢查乳房，而不是傳統的乳房X光攝影；而且，已經有越來越多的證據顯示核磁共振攝影有極佳的敏感度，能夠在還沒有症狀前就檢查出乳癌，尤其適用於有BRCA基因的高風險女性。