更多重要健康議題

  上週「同儕審查暨生物醫學研究發表國際會議」(the International Congress on Peer Review and Biomedical Publication)在美國芝加哥舉行，會中來自全球的研究者齊聚一起討論如何改善科學研究的品質與可信度。   多年來新政策的出現以及透過不斷與試驗研究者進行對話，希望能夠增進科學研究的透明度，但這次會議中仍有一項丹麥研究指出，目前有將近半數的臨床研究作者並沒有確實揭露他們與藥廠、其他政府單位等的利益衝突關係。   由於丹麥政策規定非藥廠雇用的丹麥醫師須通過申請核准後才能接受藥廠提供資金進行試驗合作，因此研究者Kristine Rasmussen與她的團隊搜尋了近期的100篇研究，這些研究的作者群中都至少有一位是非藥廠雇用的丹麥醫師，再檢視這些作者們揭露這些利益衝突的情形。在這100篇研究中，49篇接受藥廠贊助、30篇接受多方贊助、19篇未受藥廠贊助及2篇未說明。   研究結果顯示，有48%的研究作者與藥廠或其他贊助者存在利益衝突關係卻未揭露，且當中88%的利益衝突關係是與具有競爭力的大藥廠有關。研究舉例，有一位研究作者除了擔任阿斯特捷利康(AstraZeneca) 及必治妥施貴寶公司(Bristol Myers-Squibb)兩家藥廠的顧問與講者，還接受諾和諾德(NovoNordisk)的贊助，但卻未揭露自己與這些藥廠的關係。   Rasmussen表示，試驗研究作者與藥廠有利益衝突是個重要的問題，而這樣的問題也不僅限在試驗研究作者身上發生，有其他分析也在知名的皮膚學期刊、FDA專家委員會及WHO指引撰寫專家中發現相同的情形。而事實上，早在2008年國際醫學期刊編輯委員會(ICMJE)就已公佈標準揭露規則，但可能由於定義不夠清楚，才導致許多研究作者不知他們是否應揭露說明這些利益衝突關係，美國上個月生效的陽光法案將有助期刊編輯釐清確認所有相關的利益衝突都被誠實揭露。   資料來源：Medpage Today                

  藥物Finasteride過去被核准用以治療良性攝護腺腫大(BPH)，但15年前適應症增加治療男性禿頭用途，近年來已愈來愈多有禿頭困擾的男性會低劑量服用此藥。日前一份加拿大研究發現，有生育問題的男性停止使用Finasteride後，精子數量出現明顯上升，顯示使用該藥物會傷害男性生殖能力。   這項研究分析一間治療男性不孕的診所在2008-2012年的病患資料，在排除有阻塞性無精症、原發性睪丸疾病、精子分化中止及先天性副睪丸阻塞問題的男性後，剩下24位為有使用Finasteride治療圓形禿問題的男性。他們的平均年齡37歲、其中20位有原發性不孕問題。這24位男性都使用低劑量Finasteride治療禿頭，劑量範圍為1.0～1.25毫克，治療時間平均長達57.4個月。   研究結果發現，其中的14位男性在服用Finasteride平均6.5個月後停藥，他們的精子數量增加了4到12倍，但是精子的活動度與精蟲型態並沒有顯著改變。這項研究顯示，即便是低劑量服用Finasteride還是會對某些男性的生殖力有負面影響，而一旦停藥，男性的精子數量就明顯提高，尤其是在精蟲嚴重過少的男性身上可以看到最明顯的改變。不過這項研究由於無法知道Finasteride對精子數量影響的機制，所以無法準確指出得到改善的確切時間點。   台灣女人連線提醒，目前台灣已核准含Finasteride成分、適應症為雄性禿的藥物共有四個品項，包括波沛膜衣錠1毫克、柔沛膜衣錠１毫克、“永信”法路寧膜衣錠 1 毫克與法健達膜衣錠1毫克，請有用藥需求的男性民眾應與醫師討論，審慎評估風險效益後再做決定。       資料來源：生殖與不孕期刊(Fertility and Sterility)      

  根據一份刊登於八月《未來醫學》(Future Medicine)的研究，女性病患服用降膽固醇藥物Statin對心血管疾病死亡的預防效果、以及發生藥物副作用的機率，表現都比男性差。   該研究整理過往數篇與膽固醇及Statin藥物相關的研究文獻，有以下的發現。   首先，男女體內即使膽固醇濃度相似，但會導致心血管事件的情形卻不同，例如，男女有相等的壞膽固醇濃度，但女性會發展成動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)的時間，卻比男性晚10~15年。   再者，男女好、壞膽固醇與非高密度脂蛋白膽固醇濃度的變化，與增加心血管疾病死亡風險之間的關連性也不同。男性無論總膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇或壞膽固醇提高、以及好膽固醇過少都有可能會提高心血管疾病的死亡率；女性的心血管疾病死亡率會增加，則只有發生在好膽固醇過少、或非高密度脂蛋白膽固醇提高時。由此推論，Statin藥物是用來降低壞膽固醇，因此對女性的好處會比較少。   有關Statin藥物是否能達到降低女性因心肌梗塞或心血管疾病而死亡的效果，其中三篇研究雖提到Statin可讓健康但高風險的女性達到一些初級預防的效果，如減緩胸痛症狀，但最後對疾病絕對死亡風險的降低卻只有0.1%，在統計上明顯不具意義。另有六篇研究則比較Statin藥物對男女預防的效果，卻發現Statin藥物對健康但高風險、或已有ASCVD的女性，好處只有男性的一半；或者即使Statin藥物降低男女心血管事件發生的相對風險的比例相當，可是女性的全死因死亡率或中風機率卻不像男性會因此下降。   除了Statin藥物對女性的效果較男性不佳，也有數個研究指出，女性服用Statin藥物會產生的副作用比男性多，包括提高糖尿病、肌肉疾病、臀部骨關節炎及肌腱斷裂的風險。   綜合上述發現，對女性而言，服用Statin藥物作為初級預防事實上風險是大於效益，作為次級預防則是效果不如在男性身上使用得好。這項回溯性研究最後認為，應對使用Statin藥物提出針對不同性別的個別建議，醫師應與女性病患充分討論藥物風險效益問題，再決定是否開立處方。      

  ◎ 黃達夫   三月二十二日報載，五年前總統馬英九參加護理師公會聯合會成立二十周年慶祝大會，公開承諾改善護病比，結果至今衛生署還在討論階段。工會理事長盧孳艷痛批，已有很多研究證實，護理負荷和病人死亡率息息相關，衛生署簡直罔顧病人安全。   的確，醫事人力的研究一而再地證實，護士照顧的住院病人數越多，死亡率越高。因此，確保病人安全、維護醫療品質的第一要務是投資於充足的醫護人力。研究更發現護理人力不足不但造成許多不必要的死亡，而且會引起護理人員工作倦怠（burnout），離職率也跟著上升，形成惡性循環。   隔天，媒體報導「質子放射治療明年上路」稱不久國內將有四、五座質子治療儀器。這訊息令我想起楊志良前署長對於血汗醫院的評論，「這些醫院一再精簡人力…，而將結餘用於擴建醫院、併購及軍備競賽…。醫院協會竟然要求降低醫院評鑑人力設置標準，個人多次嚴詞批評，認為匪夷所思」。顯然，楊前署長的「匪夷所思」還在變本加厲。   那麼，投資五十億於質子治療儀器是否會提高癌症的治癒率，減少癌症的死亡率？答案是個大問號！   第一、大多數癌症病人都不適合使用質子治療。   第二、雖然，根據質子治療的原理，質子打入人體內在一定深度才把能量釋出，理論上，應該會比光子治療精準，這也是質子治療所宣稱的優勢。但事實上，「因為病人每天治療時，腸胃空氣多一點，膀胱的尿量少一點，肌肉緊張一點…，腫瘤在人體內的深度就發生變化，質子光束就不能每次都命中目標，而無法避免把放射線能量釋放在正常組織」（鄭鴻鈞）。   過去十年的多個療效研究，都無法證實質子治療比光子治療更安全。甚至到去年十二月，美國國家癌症研究雜誌發表最新的研究報告，再次顯示，質子治療並沒有比強度調控放射治療優越後，該報告的作者說：「現在球已經在對方的場域了！」接著，今年初，美國放射腫瘤學會（ASTRO）也發表了官方聲明，強烈建議，質子治療在臨床試驗下進行。目前，只能說質子治療更貴，但沒更好。   在一個施行全民健保的國家，政府有責任妥善支配醫療資源，也有義務提供正確的醫療資訊。以利病人來決定他們要安全的就醫環境還是高貴而不實的醫療。（作者現任和信治癌中心醫院院長）     ＊本文轉載自2013/04/02 自由時報自由廣場      

  2012年7月曾有研究指出，美國男女醫師的薪資呈現性別差異，女醫師的平均時薪比男醫師低，且女醫師的工作時數低於男性同事。近日又有另一個研究再度呼應這樣的論點，指出雖然在過去25年間，女性在專業領域已有非常大的躍進，但美國男女醫師平均薪資的落差仍然存在。   這項研究分析1987-2010年間6,258位醫師及31,857位健康照護工作人員的薪資資料，比較男女之間的差異，結果發現在1987-1990年間，男醫師的薪資比女醫師高出20%；1996-2000年間，高出比例稍微下降至16.3%；但2006-2010年間則又攀升至25.3%，比第一階段的差距更大，約為5萬6千美元左右。   研究提出的可能解釋包括，女性通常比男性同業工作的時數較短、女醫師可能將心力花在每個病患的時間比男醫師長、女性會選擇較低薪的專業工作，不過研究也提到近期相關研究已指出，即便前述因素已被調整，男女之間的薪資仍不平等。 這項研究雖未對專科、執業類型等變項進行控制，但研究主要作者Seth Seabury助理教授特別表示，雖然要瞭解薪資的性別差異，說明男女的專科選擇與執業類型是重要的，但去看整體未經調整的薪資之性別差異也是同等重要，因為專科及執業的選擇並非單單僅是出自於女醫師的偏好，也可能是由於給予兩性不平等的選擇機會所造成。   舊金山南加州大學Molly Cooke博士評論此篇研究，認為要消弭這樣的性別不平等，應盡力促進薪資分配的透明度，協助女性去爭取她們所應得的部分，並加強投入推動職場的性別平等。         資料來源：美國醫學會內科醫學期刊(JAMA Internal Medicine)      

近日美國兒科醫學會(APA)提出一項最新報告指出，一般因為害怕藥物會透過母乳傷害嬰兒，許多媽媽多半得到不適當的建議，包括應中斷餵哺母乳或停止用藥，美國兒科醫學會因此再次重申大多數哺乳中的媽媽可以放心用藥，無須擔心會傷害喝母乳的寶寶。   美國食品藥物管理局(FDA)在2008年已提出要改變藥物標示，目前正在研擬最後版本的規定。過去藥物標示採直接建議哺乳中的媽媽如果正在使用藥物應停止繼續哺乳，或者哺乳就應該停藥，但該報告提議未來的新藥物標示應更仔細說明藥物如何傳遞至母乳中、以及可能對喝母乳寶寶的傷害。這項建議也是FDA亟欲推動的方向，希望要求藥廠應研究用藥如何可能影響母乳哺育，並將此資訊傳達給女性與醫師。   報告中指出，一般常會被擔憂的藥物，如：抗憂鬱藥、抗焦慮劑及抗精神病藥，事實上大部分在母乳中發現的濃度都非常低，此外，媽媽哺乳也可以施打某些活菌疫苗，如輪狀病毒。但其他如HPV疫苗並不適合讓寶寶為早產、寶寶有先天性疾病或慢性呼吸疾病的媽媽施打；由於可能使寶寶成為牛痘高風險族群，報告也不建議媽媽施打天花或黃熱病疫苗。研究亦特別指出，哺乳中的媽媽不要服用草藥產品與非適應症用藥。   報告最後建議女性與醫師應在美國國家醫學圖書館的LactMed資料庫查詢特定藥物的安全性，資料庫中未討論到的放射性藥品、腫瘤藥物或其他療法則應向專家諮詢。即便某些藥物及哺乳的研究尚未進行，醫師還是可以透過專業判斷藥物分子大小與化學成分，瞭解藥物是否可能經過母乳傷害寶寶。同時，服藥治療時間的長短所產生的風險也應納入考量。       資料來源：美國兒科醫學會