生育健康

  2013/07/07 　　台灣女人連線黃淑英理事長於7月7日（日）受邀出席由台灣婦產科醫學會主辦、台灣家庭醫學醫學會協辦之健保政策聯合研討會，黃理事長於會中以「由17%看台灣健保制度下醫師費問題」為題演講，從不同角度分析現今婦產科人力不斷流失的原因。   　　黃理事長指出，自健保實施以後，許多國內相關研究都指出未來醫師人力將會面臨不足的困境，尤其以小兒科和婦產科最為嚴重。造成人力分布不均的原因有許多個，而第一個問題就是健保給付，其中包括總額制度造成醫生的壓力、不同工同酬或同工不同酬、以及科別間給付不公平。   　　給付不公平，特別是只要是與婦科疾病及產檢給付有關，都比較低，明顯對婦女健康權益有差別待遇，也會造成醫師不願意選擇婦產科服務。如：健保給付部分，婦女陰道超音波比男性外生殖器超音波或直腸超音波低；卵巢切片術比睪丸切片術低；陰道部分切除術比陰莖切除術低。國健局給付又比健保更低，健保給付一般診察費是269元，但國健局卻對產檢給付僅有230元；針對衛教的給付也僅給母嬰親善的醫院才20元，但健保局給付家庭醫師的衛教費都有500元。   　　除健保問題之外，黃理事長也表示，健康的人生產較沒有風險意識，當發生生產事故時，就容易出現醫療糾紛，所以婦產科的醫療糾紛很多。另外，專科醫師訓練的容額過高，導致熱門科別有很多醫學生選擇，但冷門科就沒有人要選。婦產科醫師愈來愈少，目前真正有接生的醫師約800人，每年平均一名醫師要接生225個新生兒，醫師的負荷反而比2000年還要高很多，所以大家不願意加入婦產科，婦科也會受產科的拖累影響。   　　針對補救人力失衡問題，政府大致上朝提高給付、修醫療法82條去刑罰、及醫療事故補償基金的政策方向。黃理事長指出，提高17%的健保給付，許多醫師都反應無感，但醫師卻又不清楚自己的薪資是如何計算出來的，這令她很驚愕！事實上，健保的醫療支付標準成本分析表裡已清楚包含用人成本在內，醫師費用照理說應該要專款專用，如果醫師覺得醫院沒有給他們合理的醫師費，就應該去仔細瞭解醫院與他們當初簽的合約中各項費用是如何計算與規定，並讓健保給付和對應薪資的調整透明化。且健保局應該對於醫院對醫師費如何使用進行規範，但健保局卻以錢是直接支付給醫院處理作為回應，完全不願介入，這是說不通的。   　　此外，黃理事長認為，健保給付的醫師成本費也未必一定要全部都用給醫師的薪資上，有些醫院會將醫師費成本放入公基金，用以讓醫師進行繼續教育、或是作為發生糾紛時的賠償、補償來源。又或者把錢拿來多僱幾位婦產科醫師，減輕其他醫師的負擔，這樣增加17%部分就不見得要反映在醫師薪資上。因此，如果醫師們在意提高的17%用到哪個地方，應主動調查醫院有無不當分配，而不是醫師自己沒有拿到錢，就要再向產婦索取另一筆指定接生費。   　　2005年將自然產給付調高和剖腹產相同，從18,000點提高到30,000點，增加了12,000點，一方面希望降低剖腹產，另一方面更重要的是醫師在自然產所花費的心血及身心各方面的負擔比剖腹產還要多，因此婦女團體認為自然產的醫師應拿到更多的錢，調高部分也將醫師等待接生的加班費都計算進去。指定接生費不合理之處就在於，醫師因為不知道這筆錢到哪裡去，現在又要已過繳健保費的女人再多付一次費用，婦女團體當然要出來反對。   　　黃理事長還指出，根據2012年調查，現今的醫學生對科別選擇的考量最在意的已不是薪資高低，而是有沒有生活品質與尊嚴，過勞死現象愈來愈多，我們也看見有醫生過勞出現中風、失去記憶的例子，工作時間和疲勞管理愈顯重要。目前醫師並未納入勞基法，因此當發生過勞死時，醫院是否有責任要賠償？還有私立醫院的醫師退休以後的經濟保障是什麼？等等問題，這些都需要由醫師跟醫院進行對話並爭取的。   　　最後，黃理事長認為，權益不是天上掉下來的，醫師與醫院相比較是相對弱勢的一方，所以更需要靠公會及醫學會的力量，公會及醫學會應當負起為醫師爭取及協商相關權益的責任。              

  去年美國服務工作小組(USPSTF)回顧多項大型研究後指出，使用荷爾蒙療法可能增加女性中風、失智症、深部靜脈血栓、膽囊疾病及尿失禁的發生風險，因此不應拿來作預防慢性疾病用途。   先前美國國家老化研究院(National Institute on Aging)所做婦女健康計劃記憶研究(WHIMS)也已指出，65歲以上年老女性服用單獨雌激素療法，將增加認知功能缺陷及失智症風險提高的危險。而這次該研究團隊則希望瞭解在較年輕的停經女性身上使用是否也會出現同樣的結果。   研究參與者為1,326位女性，自50-55歲開始使用荷爾蒙療法長達7年的時間，停止使用後再過7.2年研究以電話訪談1,168位女性，瞭解並評估她們的語文記憶、注意力、執行能力、語文流暢度及工作記憶的程度，兩次評估的時間點是在參與者平均67.2與68.1歲時。   結果發現，服用荷爾蒙療法與安慰劑的兩組在這些能力上的評分上並沒有出現顯著的差異，也就是說，年輕停經女性服用較短時間的雌激素療法，長期來看可能不會提高對她們認知功能的傷害，但研究同樣也並未發現有任何對退化改善的好處。       資料來源：美國醫學會內科醫學期刊(JAMA Internal Medicine)      

  之前研究多只針對母親飲食對孩子肥胖風險的影響，最近一項美國俄亥俄大學的研究則在老鼠研究中發現，父親的飲食其實也會影響其後代健康，尤其是雄性後代。   這個研究將實驗用公鼠分為兩組餵食13週，實驗組為飲食總熱量的45%是從脂肪中攝取、控制組該比例則降為10%，但兩組總熱量皆相同，結果攝取高脂肪食物的公鼠變胖。研究再讓所有公鼠與攝取低脂肪飲食的母鼠交配繁殖，並讓所有後代小鼠都吃標準的實驗老鼠飼料，再分別在牠們出生後的20天、6週、6個月及12個月測量體重與體脂。   結果發現，與控制組相比較，實驗組的雄性後代在出生後6週大時體重已經比較重，且體重增加情形在第6個月及第12個月都持續不變，而體脂部分同樣也在出生後6個月，出現比控制組的雄性後代較高的狀況。研究解釋，兩組呈現差異有可能是表觀基因改變所致，也就是說內在與外在環境因素對基因產生影響。   活動情況的話，實驗組的雄性後代在第6週開始變得活躍，然雌性後代狀況在出生後第6個月及第12個月比雄性後代表現更佳，這可能有助於停止體脂的增加，並降低糖尿病及心臟病的風險，而研究也正在瞭解出現性別差異背後的原因。   研究表示，愈來愈多小孩及青少年、青少女受肥胖影響，如果我們能提早找出能偵測與預測肥胖與糖尿病的標記，將會有助於人們選擇健康的生活型態、及有效介入以延緩或避免相關疾病的發生。       資料來源：第95屆內分泌學會年會(The Endocrine Society's 95th Annual Meeting in San Francisco)      

  過去多項研究指出，環境中的化學物質會提高女性乳癌風險、傷害胎兒健康、並影響兩性的生育能力與心臟健康。最近英國皇家婦產科學院的一項研究指出，應該讓孕婦知道她們暴露於化學物質的來源及方式，以降低對胎兒的健康傷害。   先前有關孕婦暴露於化學物質對胎兒所造成的風險傷害一直未有定論，這項研究因此探討這個問題。研究發現，環境化學物質與孕婦發生流產、早產、未來生育力受損、以及新生兒出現先天性缺陷、出生體重過低、免疫系統發展受損呈現相關。孕婦接觸到這些化學物質的方式則包括家庭用品、非處方藥（如止痛藥）、個人清潔保養用品（如防曬乳、沐浴精及乳液）、及殺蟲劑。   某些產品對人體的傷害又常因為產品標示不清楚而未知，因此研究建議以安全第一為首要選擇，盡量減少罐裝或塑膠包裝的食物、減少使用個人清潔保養產品、避免接觸殺蟲劑與油漆味、及非必要時不購買服用非處方藥，並認為須將這些資訊在不孕及產前門診提供給婦女，讓女性可以在充足資訊下決定是否改變其生活型態。   英國皇家婦產科學院科學諮詢委員會主席Scott Nelson教授則進一步提到，因為許多化學物質會干擾體內荷爾蒙系統，這將影響胎兒的正常發展，而實際生活中孕婦已暴露於上百種化學物質之中，但我們目前卻還缺少可以評估整體風險的方法。       資料來源：英國皇家婦產科學院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)      

  在許多地區過重已逐漸取代抽菸成為導致不良懷孕結果的首要可預防性風險因子，曾有兩項研究指出，BMI值在30以上的過重女性，出現極早早產的風險會增加，這次瑞典的大型研究再次呼應這個論點。   這項研究使用瑞典醫療出生登記資料，該資料涵蓋自1973年起瑞典國內98%的生產紀錄。研究主要分析1992-2010年間生產一胞胎的近160萬筆出生數資料，資料內容包括孕婦的身高、體重、BMI值，早產則分為在產程前進行引產、剖腹、或自然性早產。早產程度以妊娠週數為評估標準，有極早早產（在妊娠第22-27週間生產）、早早產（第28-31週）及中期早產（第32-36週）。   研究結果顯示，三種類型的早產比例都隨著母親BMI值增加而上升，尤以極早早產與女性肥胖的關連性最為顯著，研究進一步指出，BMI值在35以上的孕婦出現極早早產的比例(0.35%~0.52%)，是正常體重孕婦(0.17%)的2到3倍。   事實上，孕婦懷孕期間過重會產生許多健康問題，包括妊娠糖尿病、先兆子癇、胎兒出現小臉症或為巨嬰等，早產同為其中問題之一，然過去研究對此一直未有定論，這次這項研究證實了過往婦產科醫師的懷疑，並提醒我們應注意女性懷孕期間的過重問題。     資料來源：美國醫學會期刊(Journal of the American Medical Association)      

最近美國食品藥物管理局(FDA)在檢視藥物不良反應通報系統的18個案例以及流行病學研究後，發出警告建議醫師不要因為了避免孕婦早產，給予孕婦注射硫酸鎂超過5或7天以上，孕婦使用過多硫酸鎂，恐將導致新生兒出現骨折畸形。   美國FDA表示，硫酸鎂一開始通過核准是用來預防子癇前症抽筋症狀，而安胎作用屬於非適應症用途，其效益與安全性都尚未被建立，且使用時間過長將會造成胎兒的鈣濃度過低及骨骼問題（骨質缺乏症或骨折），這些警告訊息未來將會放進藥物標示中。   這項藥物的致畸分類已由A（有足夠研究證明在懷孕的第一期不會造成胎兒的風險，且沒有任何證據會造成以後孕期的風險）改成D（有人類胎兒危險性的正面證據）。且這項藥物應在醫院由專業醫事人員進行管理，孕婦則應與醫師討論發生早產的可能性及相關治療的風險、效益。   目前針對再縮短硫酸鎂使用的時間是否依舊會造成胎兒的骨骼異常問題仍未知。       資料來源：Medpage Today