癌症

近幾年因為醫學發展，癌症患者的存活率上升，但這些抗癌療法或手術也可能提高心血管疾病風險。最近一份研究分析了600多萬美國癌症患者的資料，發現心臟病是僅次於肺癌的死亡原因。   在死於心臟疾病的癌症患者中男性佔60%，而在年齡分布上70歲以上者死亡率較高。死於心臟病的癌症患者最常見的原位癌分別為：前列腺癌(22.1%)、結腸癌(15.3%)、乳癌(12%)、肺癌(9.6%)、膀胱癌(7.4%)。膀胱癌的心臟病死亡率最高(8.4%)。有53.4%接受手術。   而預測癌症患者死於心臟病的因子包括：男性、診斷時已屆高齡、接受手術、罹患原位癌乳癌及肺癌。   研究結論指出，癌症患者的心臟病發生率和死亡率皆高。在提供高齡癌症患者積極的根治性手術或化療時應謹慎為之。此外，新興的「心臟-腫瘤科跨科別照護服務」也需要持續進步。而為了辨識高風險群體，未來需有更多研究進一步了解。   研究所分析資料取自美國國家癌症機構的研究計畫「監測、流行病學和最終結果(SEER)」。他們分析了1998 - 2014年所有癌症患者(不包括皮膚癌)的記錄，共納入6,154,298名患者的資料。SEER所收集的資料涵蓋約34.6%的美國人口。   編譯來源：MedPage Today(2019.04.29)        

心臟毒性是許多癌症患者接受癌症治療後可能發生的副作用。面對這個問題雖然已有相關指引，但卻缺乏對指引實踐情形的了解。最近一項研究指出，許多醫生並未告訴癌症患者治療方法的心臟疾病風險，而自己也未必完全瞭解，因此，患者的心臟健康未獲得妥善的照護。   依著不同的化療和放射治療類型，癌症患者因癌症治療而出現心力衰竭的佔1%到25%，並且風險還會受到吸菸、肥胖等因素影響。   隨著癌症倖存者和65歲以上需要慢性癌症治療者越來越多，心臟-腫瘤學跨科服務的需求正在上升。特別是癌症治療引起的心力衰竭可能在治療後20年才發生，突顯了這種跨科別服務的重要性。在治療前、治療期間和治療後監測心臟及進行干預，可以預防或減輕癌症治療造成的心臟毒性。   2012年歐洲腫瘤內科學會公布了「_化療、標靶藥物和放射治療引起的心血管毒性：__ESMO__臨床實務指南_」。歐洲心臟學會在2016年公布了一份聲明，提供管理心臟毒性的策略給正在照護癌症患者的醫師。並在2018年啟動了「心臟-腫瘤學會議」，促進癌症治療相關心血管疾病的預防、早期診斷和管理。   不過研究發現，雖然存在這些指引，但實際應用的情形仍有改善空間。癌症患者的心臟健康急需被照護。   研究怎麼做的 研究人員從3家大型醫院的「心臟超音波資料庫」中隨機選出46名有心臟毒性的癌症患者，透過他們的醫療紀錄來比較2012年指引公布前後(1994-2011年 vs 2012-2015年)的臨床實務。另外，研究也對11名患者進行深度訪談。   研究發現 89%的人在接受化療前就已經有心血管疾病，並且84%的人至少有一項心血管疾病風險因子。不過，只有11%的患者在化療前被轉給心臟病專家，不到一半(48%)在癌症治療後被轉至「跨學科的心臟衰竭診所」。   而研究檢視2012年指南對臨床實務的影響，他們發現在化療前被轉給心臟病專家的比例從0%上升至23%，而有做心電圖的患者從57%增加到77%。   訪談結果發現，沒有患者可以清楚表達他們的心臟健康照護需求，也不記得在接受治療前他們的癌症醫師有無跟他們討論潛在的心臟毒性及調整風險的策略。   研究作者表示，在癌症患者的就醫過程中監測心臟的狀態可以確切地保護其心臟。即使沒有心血管疾病風險因子的人也會發生心臟毒性，因為像俗稱「小紅莓」的蒽環類藥物和「賀癌平」等曲妥珠單抗藥物對心臟有毒。   編譯來源： * Eurekalert(2019.05.04) * Establishing a practice gap to inform the implementation of more effective cardio-oncology clinical services: a retrospective audit examining the clinical management of patients with cardiotoxicity.        

上月中，美國醫師協會(ACP) 終於將他們的指引建議調整為與美國預防工作服務小組(USPSTF)一致，並在指引中特別提醒，在大多數40-49歲女性身上，篩檢的「潛在傷害會大過效益」。這個重大的轉變反映出，一直以來，醫療研究在報告試驗結果時，都有強調治療的效益、不重視安全性或傷害的文化。   醫藥研究往往淡化治療的傷害 近日一項刊登在英國醫學期刊(BMJ)的研究，針對2016年發表在5大主要醫學期刊中的122個癌症藥物臨床試驗，分析它們如何描述治療的副作用，結果發現，11%沒有報告任何嚴重副作用、18%沒有報告嚴重事件、2%沒有提供任何死亡資料；在43%的試驗，作者們都淡化治療所造成的傷害，例如：在一個有約400名受試者參與的試驗例子中，藥物的安全性被描述為「可控制且大多數可逆的」，但事實上有5個人死於藥物毒性。   這些發現顯示出，醫藥文獻強調的證據是站在「不重視安全性」的基礎上的。2010年一項研究就曾經指出，發表在前6大一般醫學期刊的隨機比較試驗中，僅有19%將研究重點放在安全性的問題。   這些分析進一步帶出了重要的呼籲—醫藥文獻亟需改善提供治療的毒性及安全性結果的透明度，要避免使用模糊的描述方式來呈現，像是「大致上這個藥物的不良作用是可以忍受的 (well-tolerated)」，把試驗的傷害描述成可被接受或忍受，做出主觀性的評價。事實上，傷害是否可以被接受是由個別病患來決定，而非醫師或試驗相關的利害關係者。   特別在新興化療藥物的案例中，藥物或許可以使病患的壽命稍微延長，但病患相對也必須付出承受潛在嚴重副作用的代價，可能會大幅降低病患餘生的生活品質。   專科指引存在財務利益衝突問題 在過去超過十年間，醫藥界一直要讓利益衝突的狀況更加透明化，但嚴重的問題依然還在。2009年當時就曾發現荷爾蒙療法的審查是由惠氏藥廠的員工自己捏造撰寫，而最近也出現兩個新的研究證據(刊登在 JAMA Internal Medicine)。   第一個研究發現18個專科指引有財務利益衝突的問題，卻只有三分之一有揭露，多數未揭露的案件收受了超過1萬美元。另一個研究則指出，許多撰寫胃腸醫學臨床實作指引的作者們，收取藥廠支付的經費卻未揭露。   在循環期刊(Circulation)中的一篇意見投書裡，作者Ioannidis認為，專業醫學會應避免發布指引及疾病定義聲明，這些個別作者以及專業醫學會本身都會與醫療產業有利益衝突的問題，因此難以確保他們提出的資料是否經過客觀評估過。這是很多美國醫師幾乎不仰賴專科指引左右他們醫療照護行為的重要原因，盡可能他們會參考沒有利益衝突疑慮的資料來源，如：USPSTF所產出的指引意見。   編譯來源：Medpage Today(2019.04.29)        

近日，美國最大代表乳房外科醫師的組織－美國乳房外科醫師學會(ASBrS)則發布了新指引，建議40歲以上平均風險的女性，每年應做一次乳房攝影檢查，並表示他們所採取的模式觀點與USPSTF不相同。四月中，美國醫師協會(ACP)將其乳癌篩檢指引調整為與美國預防工作服務小組(USPSTF)一致，建議50-74歲女性每2年做1次乳房攝影檢查；而美國癌症協會(ACS)則建議, 該協會將開始年齡定為45歲。   指引著重個人風險評估 這份指引建議所有女性在25歲前接受正式的乳癌風險評估，如果女性她的乳癌風險較高，那麼依據特定的風險因子，醫師應建議她做篩檢，但是40歲以上有平均風險的女性則是應該每年都定期做１次檢查。   新指引的重點之一就是強調「個人風險評估」。舉例來說，女性如果測得其終生乳癌罹患的風險高於20%，她就該開始做乳房攝影檢查，並在35歲之後，須另外再做核磁共振攝影(MRI)。如果有與乳癌相關的基因異常情形，那麼25歲開始就需要做類似的攝影檢查。   效益統計模式 V.S 期望壽命模式 美國乳房外科醫師學會主席Taylor博士表示，40-49歲的女性定期做篩檢已被證實會降低15%死亡率。   但是，由於美國預防工作服務小組採取的是「效益統計模式」(efficiency statistical model)，考量篩檢潛在傷害的風險，所以建議女性50歲之後才開始篩檢。這裡所指的風險與負面作用，包括篩檢的代價、出現偽陰性與偽陽性結果的可能性，而錯誤的篩檢結果將會導致不必要的焦慮與醫療措施。   相反地，新的美國乳房外科醫師學會指引，則是建立在已證實的乳癌存活效益之上的「期望壽命模式」(life-gained model)。   美國放射學學會支持指引建議 美國放射學學會(ACR)主席Smetherman博士表示，早一點在40歲每年1次篩檢找到癌症細胞，會提高治療成功的機會以及讓女性維持生活品質。美國放射學學會(ARS)樂見這個指引重申對這種最合理作法的支持。   其他乳癌照護專家也回應支持這份新指引的建議，表示其他宣稱成本效益高或產生較少焦慮的乳房篩檢指引，沒有說明個人風險狀況，將會犧牲一些女性的預期壽命，而乳房外科醫師則將壽命年數視為比較重要的。再者，這份新指引也做到平衡每個不同年齡層或是具有特定風險因子族群做篩檢的效益與傷害，達到個人化的目的。   編譯來源：HealthDay(2019.05.03)        

女學生Bella於2016年注射二價HPV疫苗第二劑後6天出現關節痛等症狀，後確診為幼年型風濕性關節炎，家屬提出疫苗接種受害救濟申請。審議小組審定，Bella的狀況與疫苗無關，然考量其為釐清症狀與預防接種的關係，給予醫療補助新台幣3萬元。Bella及家屬無法接受，提出訴願再被駁回，因此提出行政訴訟。日前行政法院判決，原告符合預防接種救濟辦法所定「與預防接種關聯性無法排除」要件，有權請求衛福部作成給付預防接種受害補償。   衛福部即將在14日做出上訴與否的決議，但5月3日審議小組成員出面召開記者會，呼籲衛福部提出上訴，引發討論。立法委員林淑芬今日(9日)於立法院針對痛痛女孩行政訴訟一案質詢。   林淑芬首先表示，當年疫苗救濟審議會認為BELLA的幼年型風濕性關節炎是既有的疾病，而非疫苗引起，因此不予救濟。但BELLA在接種疫苗前根本沒有任何相關疾病與就醫記錄。對此「無中生有」的疾病，衛福部應成立專案小組進行調查。   並且，審議小組成員出面召開記者會，討論個案病情及審議內容，更建議衛福部繼續上訴，似已違反保密、中立原則及其職責。   衛福部承諾將對審議內容進行調查，並召集醫學倫理專家討論審議小組召開記者會的行為是否適宜。   林淑芬委員提出呼籲，救濟條例是為了給予救濟補償，不是證明疫苗好壞。任何疫苗都可能產生不良反應，一旦發生，政府就該面對、補償。衛福部應放棄上訴，不要再折磨Bella及家屬。          

攝護腺癌是一個疾病發展進程緩慢的男性特有癌症，男性在50歲以前鮮少罹患，在台灣，以65歲以上的病患佔大多數。目前攝護腺特異抗原(PSA)是檢測攝護腺癌的重要指標，一般國內醫療會建議，50歲以上男性每年定期做1次攝護腺癌檢查，而有家族病史者，40歲以後最好每年做篩檢。但針對年紀更長的老年男性，繼續定期篩檢的必要性卻是值得深入探討的議題。   美國攝護腺癌確診數與死亡數出現極大差距 在美國，2011-2015年間，每年每10萬名男性中，有112.6人被診斷罹患攝護腺癌，因此死亡的卻僅有19.5人，但是這樣的死亡數還是太高。而死亡數與確診數中間存在極大的差距，原因出在年長男性攝護腺癌的過度診斷。不過幸運地，過度診斷問題開始逐漸減少，因為醫生正慢慢放棄讓年長男性做攝護腺癌篩檢。   年長男性過度診斷問題 根據許多專家看法，對年長男性進行攝護腺癌篩檢的傷害會大於好處──對某些男性，他們錯誤地對與癌症無關的血液中高攝護腺特異抗原數值感到驚慌，而對其他男性，篩檢導致過度診斷，也就是檢查後發現了成長速度非常緩慢的癌細胞，而事實上它們即便沒被偵測發現，也不會造成發病或是死亡。因此，太過積極的攝護腺篩檢會讓許多男性出現焦慮，並經歷不必要且造成麻煩副作用的介入治療。   目前專家都建議初級照護醫師應該降低對年長男性攝護腺篩檢的頻率與強度，根據刊登在健康事務期刊中的一篇研究，自從2008年調整篩檢指引的建議後，檢測攝護腺特異抗原數值的75歲以上男性已大幅減少。   編譯來源：Medpage Today(2019.04.16)