更多重要健康議題

上月中，美國醫師協會(ACP) 終於將他們的指引建議調整為與美國預防工作服務小組(USPSTF)一致，並在指引中特別提醒，在大多數40-49歲女性身上，篩檢的「潛在傷害會大過效益」。這個重大的轉變反映出，一直以來，醫療研究在報告試驗結果時，都有強調治療的效益、不重視安全性或傷害的文化。   醫藥研究往往淡化治療的傷害 近日一項刊登在英國醫學期刊(BMJ)的研究，針對2016年發表在5大主要醫學期刊中的122個癌症藥物臨床試驗，分析它們如何描述治療的副作用，結果發現，11%沒有報告任何嚴重副作用、18%沒有報告嚴重事件、2%沒有提供任何死亡資料；在43%的試驗，作者們都淡化治療所造成的傷害，例如：在一個有約400名受試者參與的試驗例子中，藥物的安全性被描述為「可控制且大多數可逆的」，但事實上有5個人死於藥物毒性。   這些發現顯示出，醫藥文獻強調的證據是站在「不重視安全性」的基礎上的。2010年一項研究就曾經指出，發表在前6大一般醫學期刊的隨機比較試驗中，僅有19%將研究重點放在安全性的問題。   這些分析進一步帶出了重要的呼籲—醫藥文獻亟需改善提供治療的毒性及安全性結果的透明度，要避免使用模糊的描述方式來呈現，像是「大致上這個藥物的不良作用是可以忍受的 (well-tolerated)」，把試驗的傷害描述成可被接受或忍受，做出主觀性的評價。事實上，傷害是否可以被接受是由個別病患來決定，而非醫師或試驗相關的利害關係者。   特別在新興化療藥物的案例中，藥物或許可以使病患的壽命稍微延長，但病患相對也必須付出承受潛在嚴重副作用的代價，可能會大幅降低病患餘生的生活品質。   專科指引存在財務利益衝突問題 在過去超過十年間，醫藥界一直要讓利益衝突的狀況更加透明化，但嚴重的問題依然還在。2009年當時就曾發現荷爾蒙療法的審查是由惠氏藥廠的員工自己捏造撰寫，而最近也出現兩個新的研究證據(刊登在 JAMA Internal Medicine)。   第一個研究發現18個專科指引有財務利益衝突的問題，卻只有三分之一有揭露，多數未揭露的案件收受了超過1萬美元。另一個研究則指出，許多撰寫胃腸醫學臨床實作指引的作者們，收取藥廠支付的經費卻未揭露。   在循環期刊(Circulation)中的一篇意見投書裡，作者Ioannidis認為，專業醫學會應避免發布指引及疾病定義聲明，這些個別作者以及專業醫學會本身都會與醫療產業有利益衝突的問題，因此難以確保他們提出的資料是否經過客觀評估過。這是很多美國醫師幾乎不仰賴專科指引左右他們醫療照護行為的重要原因，盡可能他們會參考沒有利益衝突疑慮的資料來源，如：USPSTF所產出的指引意見。   編譯來源：Medpage Today(2019.04.29)        

最近一份英國與台灣共同合作的研究指出，用來治療良性攝護腺肥大的藥可能增加糖尿病風險。雖然研究表示不需要修改目前的指引，並且有攝護腺肥大的老年男性仍應持續服用此藥，但提醒患者可能需要接受額外的健康檢查。 醫師經常開立「5-alpha還原酶抑制劑」的藥物給有攝護腺肥大的男性以降低雄性激素(androgens)水平，有助於治療排尿很久等症狀。過去亦有短期研究指出，此類藥物可能影響代謝及降低身體對胰島素的反應，這是罹患糖尿病的早期徵兆。這個研究提出了新的驗證。 研究怎麼做的 此項研究檢視了約55,000名英國男性的健康紀錄，這些男性服用「5-alpha還原酶抑制劑」已長達11年。 研究發現，這種藥與糖尿病風險增加三分之一有關。亦即500名服用此藥20年的男性中可能會有16名罹患糖尿病。此外，分析台灣男性的健康紀錄後也得出相似的結果。 研究結果提醒服用這類藥的男性可能需要額外做健康檢查以追蹤糖尿病，這樣才能在必要的時候調整處方箋。 研究作者表示，這些發現對於已經是糖尿病高風險者的老年男性尤其重要。我們將持續研究以了解長期影響，以便辨識出有較高風險的患者。 另一位研究作者表示，告知患者治療方式的利與弊很重要，如果男性正在服用治療良性攝護腺肥大的特定藥物，應對糖尿病風險增加有所警覺，並且如果擔憂的話應主動與醫師進行討論。 未參與研究的泌尿專家表示，這些發現不應讓正在服用藥的男性過於擔心，而身為醫師，我們必須回顧我們檢查患者的方式，以確保我們對糖尿病早期徵兆有所警覺。 編譯來源：Eurakalert(2019.04.11)        

2018年英國宣布將陰道網膜暫時禁用，但在今年4月初，其健康監督機構NICE發表新的指南指出，全民健康署NHS可再次提供有爭議的陰道網狀植入物(台灣稱為陰道網膜)，如果符合使用規範。   這些植入物用於治療骨盆腔器官脫垂和尿失禁，但有一些女性在植入後無法行走、工作或性行為。由於安全的考量，去年英國暫停使用陰道網膜。   NICE表示，在重新引入之前，必須由專業中心的專科醫生進行手術。陰道網膜操作的所有實例和結果也應記錄在國家數據庫中，以「幫助未來的決策」。   NHS沒有被迫必須按照指南行事，但是，在規劃和提供服務時，應該會考慮NICE的建議，目前陰道網膜手術的「暫停」仍然存在。   無視女人 根據新的指南，每位患者都會收到「決策輔助」─ 詳細說明所有可用的治療方法的最新證據─ 只有在非手術方案(如生活方式改變和盆底訓練)失敗後才能使用網狀植入物。   NICE表示，「目前的證據有限，亦即『網狀手術後長期併發症的真實患病率』尚不清楚」。   工黨議員歐文史密斯─ 曾任「外科網狀植入物」跨黨派國會議員的主席－表示「非常失望」。史密斯表示，最新的指導方針指出陰道網狀物沒有長期的不良反應證據，忽視了因網狀物而受傷的女性經歷。其實，網狀手術後，成千上萬的女性面臨著改變生命的傷害，不容忽視。應該繼續暫停陰道網狀物的使用，直到年底由男爵夫人Cumberlege主導的一項獨立審查公佈其調查結果，再做決定。   男爵夫人Cumberlege表示同意，稱她的團隊已經設定了「五個條件」，符合這些條件才能解除暫停，考慮使用網格。Cumberlege表示，我們很清楚，要滿足這些條件將是相當長的一段時間。這意味著，現在和可預見的未來，網狀物不應用於治療壓力性尿失禁，無論是在NHS還是其他獨立部門。這場悲劇的規模和強度確實令人震驚，有女性的生命已經因此變調。   研究指出，多達十分之一的患者可能會出現併發症，包括慢性疼痛和行走困難。     編譯來源：BBC News(2019.04.02)、Daily Mail(2019.04.02)        

國內首件接種人類乳突病毒(HPV)疫苗後申請預防接種受害救濟行政訴訟，日前判決出爐，認為原告符合預防接種救濟辦法所定「與預防接種之關聯性無法排除」的要件，有權請求衛福部作成給付預防接種受害補償的行政處分。衛福部表示，將再研議決定是否上訴。   今日當事人Bella(化名)的家屬在立法委員林淑芬和台灣女人連線陪同下召開記者會，呼籲衛福部不要再上訴。   16歲的Bella在兩年前接種HPV疫苗後，從此身體到處疼痛，天天吃藥苦不堪言，確診為「幼年型特發性關節炎」。家屬為Bella申請「預防接種受害救濟」，遭衛福部以疫苗和疾病無關為由被駁回。家屬不服提出訴願，然而訴願委員會也接受審議會的見解，認為是既有疾病駁回訴願，家屬轉而告上行政法院。   家屬控訴在過程中，Bella受到的不公。衛福部僅聽取沒有為女兒診斷過的醫師之意見，就形成審議意見，後續的訴願也依審議意見駁回，令他們無法接受。   儘管法官認為Bella符合預防接種辦法所訂「與預防接種之關聯性無法排除」要件，不過BELLA家屬沒有太多喜悅。因為有醫師專家說這些不良反應是心因性反應，讓家屬無法接受。   台灣女人連線常務理事黃淑英強調，目前全世界的施打情形看來疫苗是安全的，但不代表沒有少見的嚴重不良反應。人體是很複雜的，文獻或研究僅呈現一部分的事實。並且，美國已有類似案件接種者勝訴的案例，所以衛福部到底掌握了什麼真相要一直與受害者訴訟，甚至請了四個律師，令人無法理解。   立委林淑芬也認為，原本健康的孩子，在接種疫苗後發病，既然時序上無法完全排除，國家機器不該一味要求受害者負舉證責任。一般民眾在缺乏專業與資源的情況下，如何能夠舉證？國家應該責無旁貸保護每個接種疫苗的孩子，請衛福部高抬貴手，不要再傷害Bella和她的家人。   疾管署防疫醫師林詠青則表示，要不要上訴需要蒐集審議小組與國健署的意見，綜整之後上呈衛福部決定。          

美國衛生監管機構在在追蹤多年患者植入物受傷和併發症報告後，16日宣布禁用一種用於修復女性盆腔疾病的外科網片─陰道網膜。   美國食品藥物管理局命令兩個網狀物製造商 - 波士頓科學公司(Boston Instrument)和康樂保(Coloplast) 立即停止銷售它，因為這些公司沒有證明網狀物可以長期使用的安全及有效性。其他幾家主要製造商，包括強生公司，此前都已停止製造這種產品。   但是此項禁令不適用於治療其他疾病(如疝氣或尿失禁)的外科網膜。   波士頓科學公司表示對該機構的決定「非常失望」，該公司表示「將嚴重限製女性的治療方案」。總部位於丹麥的康樂保拒絕發表評論。   該陰道網膜在2017年底在紐西蘭、澳洲已經禁用，英國在2018年初也跟進，但是今年初又解禁，但是有較嚴格的手術規範。   已有成千上萬的女性對網狀物製造商提起訴訟，這些女性提報了與此植入網膜有關的疼痛、出血和感染。在某些情況下，網狀物可能會移位，穿刺內臟或腹壁。這些問題有時需要多次手術才能將網膜移除或重新歸位。   從1990年代開始，婦科醫生採用陰道網片治療女性骨盆塌陷，這可能導致膀胱或生殖器官脫落，引起疼痛、便秘和泌尿問題。美國食品藥物管理局於2002年首次批准該網用於該用途，製造商推廣網狀物作為加速患者恢復時間的方法。   但FDA收到了數千份傷害報告，並發布了一系列警告。2016年，該機構將網膜重新分類為高風險。   該機構16日表示，患有骨盆網的婦女應繼續定期檢查。如果患者沒有問題或症狀，則無需移除網狀物。FDA命令適用於通過小切口插入陰道的網狀物，而不是通過腹部插入較大切口的網狀物。   據FDA稱，美國約有八分之一的女性接受某種形式的手術來治療骨盆塌陷問題。監管機構表示，由於安全問題，近年來對其最新行動所針對的網膜的使用已經減少。   骨盆網是女性在獲得批准後很長時間內出現安全問題的最新醫療設備。去年，FDA對生育控制植入物Essure施加了嚴格的限制，這與過敏反應、疼痛和出血有關。其製造商拜耳隨後將其從市場上撤下。此前，FDA警告不要使用手術工具去除子宮肌瘤，因為它可能會無意中傳播癌症。   與市場上的大多數醫療設備一樣，FDA批准骨盆網通過監管途徑，根據與市場上已有數十年曆史的設備的相似性來審查新產品，而沒有對患者進行新的測試。   Wells Fargo分析師Biegelsen在一份投資報告中稱，波士頓科學公司的兩種骨盆網產品在2018年產生了約2500萬美元，不到該公司年銷售額的一小部分。     編輯來源：STAT(2019.04.16)          

南韓現行《刑法》規定墮胎為犯罪行為，墮胎的孕婦及醫師都將面臨刑責南韓憲法法院11日做出歷史性判決，以7票贊成、2票反對的比數，裁定該國實施長達66年歷史的墮胎罪違憲。法官在違憲裁決中指出，現行墮胎罪過度侵犯孕婦自主權，要求國會在2020年底前修訂相關法規，否則墮胎禁令將自動廢止。   孕婦、醫師都要受罰 墮胎成為「不能說的秘密」 南韓1953年生效的《刑法》第269條「自願墮胎罪」規定，墮胎的孕婦將面臨200萬韓元（新台幣約5萬4千元）罰金和一年刑期，在孕婦同意下實施墮胎手術的醫師則違反《刑法》第270條「協助墮胎罪」，最高可能遭判處2年徒刑。孕婦只有在遭到性侵懷孕、胎兒嚴重異常使母體健康受危害等特殊狀況下，才得以合法終止妊娠。   雖然實務上只有少數孕婦與醫師遭法院定罪，但由於南韓近年來少子化問題嚴重，生育率在全球排名倒數，政府甚至將墮胎描述為「不愛國」的行為，矢言要嚴厲打擊墮胎，南韓法務部此前更為墮胎禁令辯護，稱「保護胎兒生命權是國家的責任」。憲法法院的判決將身體自主權交還女性手中，也為南韓的性別平權運動立下里程碑。   由於法律將墮胎行為視為犯罪，許多孕婦走投無路下只能遠赴海外墮胎、私下找密醫實施手術，甚至在網路上自行購買非法墮胎藥，鋌而走險的後果反而衍生更多後遺症。也有許多醫師為了產婦健康安全著想，冒著違法風險實施人工流產手術。一名婦產科醫師因實施墮胎手術遭提起公訴，因此於2017年2月提出違憲審查訴訟，這名動過70多次人工流產手術的醫師認為，現行法律脫離現實，侵犯了孕婦的自主權與健康。   女性自主VS.胎兒生命權 南韓憲法法院在2012年就曾針對墮胎罪進行違憲審查，結果贊成、反對各佔4票，未能取得共識。憲法法院現任9位大法官之中，只有2名女性，要通過釋憲判決、推翻現行法規則至少須經過6名法官同意。根據《韓聯社》報導，7位法官認為，墮胎罪相關法條「片面地將保護胎兒生命放在絕對優先位置」，以此限制孕婦的自決權，違反比例原則，裁定相關法條違憲。其餘2名法官則認為，墮胎罪雖然使孕婦的自決權上受限，但與保護胎兒生命權的重大公益相比，受限程度並無違反比例原則。   南韓健康與社會事務研究所（Korea Institute for Health and Social Affairs）今年的民調結果顯示，年齡在15至44歲的受訪女性中，有高達4分之3民眾認為現行墮胎罪不合理，更有20%受訪女性表示曾在違法現狀下墮胎。曾經違法接受人工流產手術的金慶熙（Kim Kyung-hee，音譯）告訴美國有線電視新聞網（CNN）：「扼殺新生命讓我充滿罪惡感，而墮胎是犯罪行為的事實令我的心情更無法承受。」金慶熙認為，墮胎罪相關法條對女性相當不公，「懷孕並不是由女性一個人造成的，但卻只有女性要因為墮胎付出法律上的代價。」   墮胎除罪化運動面臨宗教勢力反撲 南韓有近3成人口信仰基督教或天主教，因此儘管墮胎除罪化的呼聲逐漸高漲，2017年超過20萬民眾向青瓦臺請願，連署廢除嚴格的墮胎禁令，南韓政府當時回應將深入研究此議題，卻也面臨保守宗教勢力的反撲，許多宗教團體與美國的「支持胎兒生命權」（pro-life）反墮胎運動合流，力挺現行墮胎禁令，甚至設置熱線鼓勵民眾檢舉實施墮胎受術的醫師。   正反陣營11日齊聚憲法法院外，各自表達立場，等候判決結果出爐，支持墮胎除罪化的洪妍姬（音譯，Hong Yeon-ji）告訴CNN，有許多男性以向警方報案要脅，向女性伴侶勒索金錢的案例，「現行法律遭男性濫用，因為只有動手術的女性及醫師會被懲罰。」反對墮胎的示威者則舉著「墮胎就是謀殺」的標語牌表示抗議。   根據南韓保健福祉部的統計，2018年約有5萬名女性違法進行墮胎，但許多醫師認為，加上不敢通報的「黑數」後，墮胎的實際數量恐怕是官方統計數字的10倍。雖然憲法法院的判決形同宣告墮胎除罪化，但懷孕超過20周後的墮胎行為未來仍遭法律禁止。我國《刑法》第288條同樣有墮胎罪規定，孕婦墮胎者可處六月以下有期徒刑、拘役或一百元以下罰金，但孕婦得依《優生保健法》施行人工流產手術。   報導轉載自風傳媒2019.04.11