慢性疾病

  胸痛一般被視為心臟疾病主要的症狀之一，但去年曾出現一項研究指出部分55歲以下的年輕女性心臟病患從未有過胸痛症狀，所以若以胸痛來診斷女性是否有心臟病將對這些女性的健康相當不利。   日前又有一項研究也認為，女性因心臟病出現的胸痛症狀，跟其他原因所造成的嚴重胸痛難以區隔，建議醫師應使用具體的診斷工具才可做出正確診斷。   這項瑞士研究分析2,500位男女因胸痛掛急診就醫的資料，有22%的男性最後確診為心臟病，而女性部分卻僅有18%。研究者進一步再整理當中所有女性的34種胸痛特徵，最後發現雖然心臟病的胸痛與其他胸痛有些許差異，但這些差異由於過於微小，以至於難以支持胸痛可以作為早期診斷女性心臟病的判斷標準。研究表示，女性比較常經歷的其他心臟病症狀是呼吸短促、暈眩、嘔吐、背部、脖子或上下顎的疼痛。並建議應以心電圖及心肌肌鈣蛋白檢測才是最客觀、正確的診斷工具。   不過有些醫師則回應認為，這個研究結果確實對醫師來說是非常重要的訊息，但如果女性忽略胸痛症狀的警示，也是可能造成延遲就醫的問題。Nieca Goldberg醫師就表示，出現症狀只是提醒民眾應趕快就醫，但醫生要確診病患有沒有心臟病並不會只倚靠胸痛作為唯一的判斷標準，因此女性如果一旦出現胸痛症狀，還是應該盡快就醫。       資料來源：美國醫學會內科醫學期刊(JAMA Internal Medicine)      

  吃對的食物以及維持不間斷的運動習慣，是永保健康的一貫原則，最近又有三項分別指出，多吃堅果類、含豐富纖維質的食物並且多走路，可以幫助降低心血管疾病或糖尿病的風險。   第一項來自美國的研究發現，每天攝取約16公克杏仁、巴西堅果、開心果及胡桃的人，肥胖的機率比吃得少或都不吃的人降低37-46%。常吃堅果者有代謝症候群的風險因子在比例上也較少，連帶心臟病及糖尿病的風險就會比較低，研究指出，每週攝取32公克的堅果類，得到代謝症候群的機率因此減少7%。   研究指出堅果類含有豐富的非飽和脂肪，屬於好的脂肪，而且還有其他對健康有益的營養素與植物化學成份，同時堅果中的高蛋白成分會讓人容易有飽足感，就會少吃其他不健康的食物，減少發胖的機會。   另一項來自英國的研究則指出，每天只要攝取7公克穀類及蔬果的纖維，就可以降低冠狀動脈心臟病及心血管疾病風險，研究建議可攝取以下份量的食物：1.5杯的燕麥餐、1.25杯小麥穀物、兩片全麥吐司、1顆大梨子、1杯覆盆子、半杯黑豆。   最後一項同樣是英國的研究，發現第二型糖尿病前期的成人每天走路2,000步，之後得到心臟病的機率降低了10%，若每一年將每天走路的步數再增加2,000步，則該機率又可再多降低8%。且這樣的效益是不受體重或一開始的活動量所影響，這項訊息對糖尿病與心血管疾病防治相當重要。       資料來源：PLOS ONE期刊、刺鉻針期刊(The Lancet)、英國醫學期刊(BMJ)      

  糖尿病是我國慢性病防治重點之一，台灣目前患者約有140萬人口，且在十大死因中糖尿病是唯一女性死亡人數多於男性的疾病。糖尿病患者多數是50歲以上的成年人，而最近一項國外的新研究表示，55歲以上的中老年人如果多吃地中海飲食，將可以降低他們得到第二型糖尿病的機率。   地中海飲食是一種選用豐富蔬菜、水果、豆類、健康油脂（如橄欖油）、全穀類以及魚類的飲食方式，而較少出現糖、紅肉與飽和脂肪等食物。這種飲食方式對健康的好處已被證實，如：中年女性可因此比較健康且長壽；有研究則發現可降低基因性中風的風險。   一群西班牙研究者曾發現低熱量的飲食方式對預防糖尿病有絕佳功效，但他們這次則想瞭解改變飲食但不減輕體重、不須降低熱量攝取、也不必提高運動量，是否也具有同樣的效果。   研究找來3,541位55-80歲沒有糖尿病的男女，但他們都是心臟病的高風險族群，此風險因子與第二型糖尿病相關。他們被分成三組：前兩組採地中海飲食，分別每天搭配50ml特級初榨橄欖油、或30公克綜合堅果，最後一組則為低脂肪飲食。   研究追蹤四年，期間地中海飲食的參與者接受營養師的指導，提高蔬果、豆類及魚類的攝取量，且避免紅肉或加工處理過的肉類、奶油與糖果，可是沒有降低攝取的熱量或增加運動量。研究指出參與者的體重、腰圍及運動量變化在各組之間並無差異，最後發展成糖尿病者共有273位，但患者中採地中海飲食的兩組參與者明顯少於低脂肪飲食組者，顯示公共衛生可考慮推廣地中海飲食作為糖尿病防治方法。       資料來源：內科醫學年鑑(Annals of Internal Medicine)      

  過去曾有研究指出，診斷是否有高血壓的收縮壓與舒張壓數值的標準可能出現性別差異，女性的標準應比男性低，因此當超過某一數值時，女性比男性需更加小心罹患心血管疾病的可能性。 最近有另一項美國研究則同樣呼應高血壓有性別差異，指出男女高血壓發展的生理機制並不同，且女性後來出現血管疾病的風險比男性要高。   美國北卡羅來納州威克森林浸信醫學中心針對100名53歲以上男女進行研究，這些參與者有高血壓但都沒有接受治療、也沒有其他重大疾病，研究檢測分析參與者的血流動力學、以及高血壓發展機制的荷爾蒙特性。   最後研究發現當男女血壓升高至相同數值時，女性出現血管性疾病的風險會比男性高出30-40%。同時，與調節血壓有關的荷爾蒙類型與濃度，男女也並不相同，而這會影響心臟病的嚴重性與發生頻率。   研究認為醫師應提早開始關心女性的高血壓問題，給予女性比男性更積極的治療。未來研究則應特別針對女性高血壓發展情形有更細緻的瞭解，才能為女性找到更佳的治療方法。       資料來源：心血管疾病治療進展期刊(Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease)      

  一般人可能會有一個觀念，那就是即便稍微胖一點，只要看起來結實應該還是很健康，不過最近一項加拿大研究在整理分析過去的多個研究後，推翻了所謂的「健康的肥胖」這種概念，指出無論代謝功能正常與否，體重一旦超出正常範圍值就會增加心血管風險因子的風險。   研究對包含超過6萬1千名參與者的八個觀察性研究進行系統性回顧分析，將參與者以代謝功能與體重按程度不同交叉配對，一共分為六組，比較這些組別之間全死因死亡率與心血管疾病事件發生的情形。   研究結果顯示，不管代謝功能正常或異常，體重都會對包括血壓、腰圍、膽固醇濃度及胰島素抵抗產生影響，體重愈重，這些風險因子情況就會愈惡化嚴重，兩者具正向關連。其中有數據顯示即使同樣都是代謝功能正常，但肥胖者發生死亡及心血管疾病的風險將比正常體重者提高24%。   最後研究表示，這樣的結果顯然與那些認為BMI值上升也對健康無害的說法相左，同時認為沒有所謂可以胖得很健康這種事。研究限制包括未將其他可能影響風險的變項如活動量及吸菸史一起納入分析，且多數研究沒有把老人這個族群加入。         資料來源：內科醫學年鑑(Annals of Internal Medicine)      

本週三（12/18）立法院衛生環境及社會福利委員會將進行逐條審議『長期照護服務法』草案，本草案自上會期行政院送立法院審議起即爭議不斷，本會期行政院再次提出，但衛福部竟無視關心照顧政策的民間團體的質疑，續送內容一模一樣的草案，遭立法委員批評「沒誠意」。我們細審草案內容，發現政府確實是「沒誠意」！   一、『長照服務法』草案僅是長照機構管理，何能滿足長照需求？ 衛福部於「我國長期照顧十年計畫-101年至104年中程計畫」中指出，至104年65歲以上失能老人人數將成長至48.6萬人，以100年為基準，成長率為20％。相較之下，各種長照人力資源亟待擴展、服務量能成長緩慢，遠遠落後需要照顧人口的成長速度。然而，行政院版長照服務法卻僅專注於長照機構的管理。再者，其管理採取類似於醫事機構、醫事人員的管理方式，不符合社福機構所提供之長照服務性質，過於嚴格且缺乏應有的彈性，勢必將使原已貧瘠的長照服務更難成長！  二、『長照服務法』草案排除彈性與創新，新型服務將如何發展？ 參照日本等其他先進國家經驗，長照服務相較於其他照顧服務，尤其需要多樣、創新，因此法規本身就必須預留彈性、鼓勵實驗。從輕度失能者之健康維持（長照的「預防」功能），到因應不同疾病情況與進程之服務提供，或者因應不同地區、家庭屬性的多樣化服務提供，前者如失智症者的日間照顧，後者如許多民間團體嘗試推動的社區小規模多機能照顧服務機構，行政院版（見草案第8條）的僵化分類方式，以及後續循此制定的相關僵硬規定，勢必阻礙日後失智、失能長者及其家庭多樣化的照護需求之滿足，導致「在地老化」成為空談。 三、無視於基層照顧服務員的特性，如何擴展服務人力？ 根據衛福部『長照中程計畫』，92-99年完成照顧員職業訓練取得結業證明書者為65,509人，但實際從事服務者為16,537人，人力流失嚴重。政府長期無法解決人力流失的問題，而此次政院版草案卻對照顧員與社工員、醫事人員採取相同管理方式（統稱『長照人員』），施之以認證、登錄、（報所在地主管機關）核備、繼續教育、支援報准等手續，規約多如牛毛，既嚴格且形式化，可知將持續藉著「扼殺服務」來控管品質，而人力流失的難題必將解套無門！此外，實務上，照顧員多為中高齡、社會弱勢處境的女性，前述管理方式一方面無法生產優良品質服務，另一方面卻將無限提高從事照顧服務的就業門檻，令本國待業女性望之興嘆。 四、『長照雙法』（保險法＋服務法）草案共同扼殺了地方自治與民主參與 長照服務的定價制度與未來長照保險的支付標準到底如何？誰有權力參與決策？這些事項都未放在『長照服務法』裡規範與實驗，而是放在行政院尚未公開的『長照保險法』草案裡，且設計為所有財務事項（保險費率、支付標準等）均歸中央衛福部主責，排除地方因地制宜、彈性調節、民主參與的機會，將造成窒礙難行。這是違反德國與日本長照保險的立法經驗，該兩國的服務給付報酬價格（或稱『支付標準』）決策機制，均設計成集體協商與地方自主之制度。   綜上所述，我們呼籲，面對現行長照服務的困境，目前審議中的長照服務法功能不明、立意不清，若急於一時，必會呷緊弄破碗。我們實有必要把握底下四個價值與目標，重新思考：  1. 長照應輕重兼顧、以積極預防壓縮重度需求：依據被照顧者的需求與失能程度區分核心與外環長照服務 長照服務應依據被照顧者的需求與失能程度區分為核心與外環服務，興辦便宜外環服務的目的是壓縮與延緩昂貴的核心需求：（1）長照核心服務，針對失能情況較重者，得採取較高的設置與管理標準，政府得作較多介入；（2）長照外環服務，針對失能情況較輕者，則應容許更多的彈性、多樣，政府應鼓勵更多新型服務型態，並且採取較少的介入與管理，透過社會互助，提供確實可行且符合需求的服務。（見下圖） 長照服務法中必須包含預防性的服務措施，以服務支持老人生活自理及延緩失能，亦即採取「藉著滿足長照外環需求以縮小長照核心需求」之策略，以減輕個人、家庭、社會負擔，並提升生活品質。 2. 長照應有生產性福利的新思維 長照應有生產性福利的新思維，亦即興辦福利服務時，應內含支持及創造本勞（包括為數眾多的婚姻移民）在地就業機制，為各地人民創造有合理薪資及權益保障的工作機會。  3. 長照與醫療二元分工 由醫療主導長照，「白天不懂夜的黑，醫療不懂照顧的痛」，是當今長照制度困境的根源之一。為今之計，有必要著重建立長照與醫療的二元分工，讓長照有如「義大利麵」，做到平價、普及、人性化，成本昂貴的醫療則是「松露」，有必要時才使用。唯有如此，於高齡化程度陡升的未來，我們才不至於眼睜睜看著「健保＋外勞＋重癱」三合一現象拖垮許多家庭，外加整套全民健保。此外，也唯有藉著放棄醫療管制考訓邏輯，才有可能豐沛本地照顧服務。有鑑於此，『長期照護服務法』有必要正名為『長期照顧服務法』。 4. 長照應實踐在地民主與因地制宜，建立地方區域性的長照服務審議機制 透過在地民主審議機制達成共識及決策，（1）落實在地服務、在地決定，提供付得起、可靠的服務，實踐「在地人照顧在地人，服務不假外求」；（2）鼓勵發展社區預防性長照服務，落實基層生活中的「疾病、失能壓縮」，減少重度照護需求；（3）帶動基層婦女在地充分就業。如此一舉解決「長照服務提供」與「女性與家庭貧窮」這兩個新世紀棘手難題。   普及照顧政策聯盟：中華民國老人福利推動聯盟、台灣婦女團體全國聯合會、台灣勞工陣線、台灣女人連線、彭婉如文教基金會