生育健康

歷經10幾年，台灣女人連線及婦女健康網絡推動的「生產事故救濟條例」，今日立法院終於三讀通過。這個法案是全球第一個由國家立法保障婦女生產風險的法案。   1999年國泰醫院爆發兩名婦產科醫師陸續發生七件醫療糾紛事件，讓社運界開始關注女性生產安全及訴訟的困擾。其實，生產不但是個人的事，更是社會、國家的事，它和國家的人力、國民的健康與國家未來的發展息息相關。然而女性於生產過程中有一定的風險，包括來自個人的問題、醫療端的失誤及政府政策的不當等。因此，當女人背負「永續生存」的使命而冒風險及付出時，台灣女人連線認為國家應該要承擔這個風險；另一方面，生產面臨的是兩個生命，因此比起其它科別，產科更容易發生醫療事故及糾紛。產科醫生因此不願意接生或採取防禦性醫療，造成產科醫師老化、不足以及生產過度醫療化的現象。   為了改善台灣女性的生產環境，建立產/醫的伙伴關係，台灣女人連線在2000年首次提出「國家應建立生產風險的承擔機制」之概念；2004年更要求政府應積極研議並立法，以減少產婦與醫師/助產師之間的對立及傷害。   而甫通過之生產事故救濟制度則是由國家編列預算，設置基金承擔婦女生產風險的制度。這是一個以女性為主體，非以解決醫療糾紛為目的的法案（只要女性生產發生死亡或重大傷害及時給予補償）；而當生產事故於醫療院所內發生時，以「有責任不責難」為原則，醫療院所有配套「建立除錯機制」的責任，由醫療院所進行「根本性原因分析」以釐清責任並制定改善方案，修正可能是醫事人員的疏失或機構系統性的錯誤，避免事故再度發生。   此制度一方面即時給予婦女救濟，以舒緩傷痛，避免婦女及其家人承受糾紛或訴訟之二度傷害；同時也降低與醫師的對立，建立產/醫的伙伴關係，並提升產科照護品質。在少子化已成為國家安全的問題時，這樣的立法對於有意願生小孩的女性及其家庭應有鼓勵及安心的意義。   -------------------------   生產事故救濟制度介紹   在婦女團體十幾年的努力下，2015年12月11日立法院通過「生產事故救濟條例」，法案中要求政府編列預算，設置「生產事故救濟基金」作為補償因生產導致死亡或重大傷害之產婦或新生兒；如果事故發生在醫療院所內，要求醫療院所建立「除錯」機制，從生產事故中找到原因並修正錯誤，避免類似事件再度發生，同時為提升產科照護品質。   為什麼要有生產事故救濟制度？ 一、生育是國家的大事 產婦生產時遇到的風險，包括她個人的體質(如:高血壓)、政府的不當政策(如偏遠地區沒有產科醫師)，或是醫療端的問題，如:來自於醫院管理之系統問題、醫師的疏失或是醫療的不確定性。然而，生育是個人、家庭的事，更是國家的大事，當女性頂著生育風險，為了生出社會的人力資源、國家未來的主人翁時而發生事故，國家應給予相對的照顧。因此，我們認為國家應該設立基金承擔女性的生產風險。   二、生產易發生醫療糾紛，對婦女、家屬與社會造成不利　 生產關係到母、胎兩個生命的安危及健康，使得產科面臨多重的風險，此外，因為生產不是疾病，一般人較沒有風險的意識，因此，比起其它科別，產科比較容易造成醫療糾紛。醫療糾紛發生時，婦女與家庭或無奈地屈服於醫療體系的強勢及專業詮釋權，或飽受曠日費時的訴訟之苦，遭受二度傷害；而產科醫師也常面臨非理性的抗爭與報復，不但會醫師採取防衛性醫療，也降低了他們及醫科學生從事產科的意願，嚴重影響產科之醫療品質。因此，由政府設立基金，補償事故婦女或其家庭，可減少醫生及產方之間因對立而造成的訴訟，亦可減少防禦性醫療，促成生產回歸自然的過程。   近幾年來，嬰兒出生率不斷下滑，日前政府公布的數字已降至1.1，遠低於歐美國家。政府在制訂各種促進生育措施的同時，應正視女性生育相關的風險，並予以保障。   三、甚麼是生育事故救濟制度 * 國家設置基金採「無關過失」原則承擔婦女生產風險 由於生產是國家的大事，而婦女生產有其不確定之風險，國家應承擔產婦之生產風險，給予照顧。因此，國家應編列預算，設置基金，如果產婦生產時，發生死亡或重大傷害，無論是發生在醫療院所內、就醫途中或是家中，國家都即時給予補償。   * 醫療機構落實「不責難有責任」的除錯機制 若事故發生在醫療院所，當產婦/家屬申請救濟金，則不得再提起民、刑事訴訟，不追究醫療行為是否有錯誤／疏失，但要他們負起「除錯」的責任，亦即需對生產事故進行「根本性原因分析」，並制定改善方案，修正可能是醫事人員的疏失或機構系統性的錯誤，避免憾事再度發生，以提升產科照護品質，建立產/醫夥伴關係。   而為確保醫療院所落實除錯機制，「生產事故救濟條例」亦明定政府應檢視醫療院所是否有執行改善方案，對於生產事故亦可進行原因分析並要求醫療院所改善，善盡監督角色之責。   四、婦女團體對於生產事故救濟制度的看法 * 法案精神應為「補償」而非「救濟」 如果是救濟，相當於是一個社會福利的概念，所以政府則無立場限制人民的訴訟權利，如: 「藥害救濟法」沒有阻卻領取救濟金之民眾對藥商的訴訟。但是，如果是補償，國家同時已經承擔了政府、產婦以及醫療端的責任，因此，政府有立場限制民刑事訴訟。 然「生產事故救濟條例」規定領取補償金的民眾，不得提起民刑事訴訟，希望藉由醫院內部除錯機制代替外部懲罰，其精神應為「補償」而非「救濟」，故法案名稱應為「生產事故補償條例」較為適宜。 * 生產事故救濟懷孕週數不宜明定 目前條例中因重大先天畸形、基因缺陷或未滿三十四週早產所致胎兒死亡（含胎死腹中）或新生兒之不良結果不給付，然以目前立法院的運作狀況，立法與修法都曠日廢時，若於條例中明訂生產事故補償範圍，未來不論是要擴大或縮減給付的範圍，勢必都要修法，造成無端困擾。因此，一般對於給付範圍都會授權行政機關訂定辦法，而辦法通常由以醫師多數組成的委員會來決定，所以在母法中不宜訂定懷孕週數。        

  過去預防高血壓一直著重在中高齡人士的健康，但是最近有一些研究針對孕婦及小孩的高血壓提出新觀點，呼籲大眾重視、了解此事的重要性。   第一項研究目的在了解過重及肥胖青少年被診斷有高血壓的程度。醫學博士Brian Sykes與其團隊檢視美國Nemours健康照顧系統(Nemours Health Care System) 的電子醫療紀錄，並找出6,604名身體質量指數(Body Mass Index, BMI)在前15%且在2010-2014年間有3次以上血壓高於120/80毫米汞柱的記錄的12-17歲青少年。研究發現，當中只有255名(3.8%)在研究期間被診斷有高血壓，而未被診斷出來的(96.2%)較不屬非裔美國人、較沒有醫療補助或較不會找專科醫師看診。Sykes博士說明，未來應有更多的資源與努力投入在改善青少年高血壓的監測與診斷上，以降低屬心血管疾病高危險群的青少年的罹病率及死亡率。   第二項研究在了解到鉛金屬會導致腎臟中毒，進而影響血壓的控制後，想要了解懷孕期間或處於襁褓中的寶寶暴露於鉛金屬，是否能預測4歲小孩的高血壓。他們運用397名母子的資料，分析母親在妊娠二、三期及生產時及小孩在出生、一歲及兩歲時所採集的血液樣本。研究發現，小孩的高血壓與在懷孕期間暴露於鉛金屬中相關，但是與襁褓中暴露於鉛金屬中無關。美國西奈山伊坎醫學院(Icahn School of Medicine at Mount Sinai)的博士Alison Sanders說明，這些發現顯示妊娠期間可能是疾病發展的關鍵，進一步指出或許有機會利用妊娠期間來預防高血壓。   最後一項研究則欲了解由細胞演化出的微粒體(cell-derived microparticles)對妊娠毒血症(preeclamsia)的影響，即一種孕婦罹患高血壓且尿液中有蛋白時會發生的疾病。由Berend Isermann帶領的研究團隊當中，Shrey Kohli發現促進凝血的微粒體(procoagulant microparticles)會導致老鼠胎兒死亡、妊娠毒血症、胚胎生長受限及胎盤異常，這種由微粒體產生的變化也與胎盤發炎及腎臟異常有關。Kohli說明，研究發現建立了微粒體在懷孕期間的角色及對疾病發展的重要性，並且他們也運用各種方式預防微粒體產生的傷害，進一步提供了相關藥物的治療目標與具潛力的治療策略。   過去在高血壓這個議題上主要被關注的對象是中高齡的男性，但是這些研究的結果提醒了我們也應該重視女性、青少年及嬰兒的高血壓風險，且三者皆因特殊的風險導致高血壓。透過了解這些風險，我們才能進一步有效預防疾病發生。     資料來源：American Society of Nephrology        

  歷經10幾年的推動，立法院衛環委員會終於在本（11）月18日初審通過「生育風險補償條例草案」。本草案在過去曾因藍綠惡鬥而在程序委員會中遭到數次阻擋，而後雖在本屆順利進入委員會審查，卻又因與「醫療糾紛處理暨醫療事故補償條例」草案合併審查而擱置。直至近日才在幾位委員的努力下順利完成委員會審議。   期待立法院能儘速三讀通過「生育風險補償條例」，以保障婦女生產的風險；減少產/醫對立；建立產/醫的伙伴關係；提升生產醫療照護。   欲知草案相關資訊與詳情，請至台灣女人健康網「生育風險補償基金」專區。   以下為台灣女人連線聲明稿：   台灣女人連線   生育風險補償條例草案初審通過   聲明稿    今日立法院衛環委員會初審通過「生育風險補償條例草案」，本會表示欣慰。本草案歷經10幾年的推動，在第7屆期間因藍綠惡鬥而在程序委員會被擋了數次，而後雖在本屆順利進入委員會審查，卻又因與「醫療糾紛處理暨醫療事故補償條例」草案合併審查而擱置，在幾位委員的努力下，包括召委楊玉欣委員、提案委員林淑芬委員、田秋堇委員、蘇清泉委員、黃昭順委員以及吳宜臻委員等，今日順利完成委員會審議，台灣女人連線對他們及衛環委員會委員之支持表示感謝之意。    女人生產不但是個人的事，更是社會、國家的事，它和國家的人力、國民的健康與國家未來的發展息息相關。然而女性於生產過程中有一定的風險，當女人背負這樣的使命而冒風險及付出時，國家應該要承擔這個風險；此外，生產面臨的是兩個生命，因此比起其它科別，產科更容易發生醫療事故及糾紛。產科醫生因此不願意接生或採取防禦性醫療，造成生產時有過度醫療化及浪費健保資源的現象。因此，台灣女人連線自2001年起即開始推動生產風險補償機制，並於2003年婦女健康行動會議要求政府編列預算設置「生產事故補償基金」，且建立「要真相，不責難」之除錯機制，當發生生產事故時，無論發生在醫療院所內或外，即予婦女補償，以舒緩傷痛，並降低與醫師的對立，避免婦女及其家人承受糾紛或訴訟之二度傷害。   近幾年來，「少子女化」已成為國安問題，而產科醫師凋零、生產過度醫療化等問題亟待解決。「生育風險補償條例」保障婦女生產的風險，減少產/醫對立，建立產/醫的伙伴關係，提昇生產醫療照護，我們希望立法院能儘速三讀通過「生育風險補償條例」。        

  維他命D是幫助人類體內鈣質平衡、維護骨骼健康的重要角色；因此，有一說法認為孕母體內的維他命D含量與其懷孕及泌乳期的骨質密度有關。不過，根據來自瑞典Gothenburg大學Sahlgrenska學院的博士論文，女性於生產後骨質密度減退的狀況與泌乳持續的時間長短有關；與維他命D之間則未見關聯。   此份研究追蹤了95位婦女，追蹤期由產後始，長達18個月；記錄她們在這段期間內的骨密度、維他命D變化及泌乳狀況。   研究者Petra Brembeck說明，一開始假設泌乳期長的女性體內的維他命D會減退，改而出現在母乳當中；但在研究參與者產後一年的追蹤期間，並沒有發現其體內維他命D的存在狀態有所改變，也沒有在泌乳期與體內維他命D的存在狀況之間發現關聯。而會造成體內維他命D改變的因素只有在陽光下曝曬與食用補充維他命D的保健食品。   此外，研究確實發現，女性的骨密度在產後的頭4個月下降了4％（特別是在腰椎、髖骨與脛骨），不過，前提是泌乳期也持續了4個月之久。而如果泌乳期持續達9個月以上，在產後18個月時，骨密度將持續低於基準值。   Brembeck博士結論，長的泌乳期與增加骨密度減少有關，而體重會隨之增加；同時，根據研究發現，高鈣攝取或許能夠有預防骨密度改變的效果。未來的相關研究將需要比產後18個月更長的追蹤期，以了解泌乳期長的女性在斷奶後的骨質復原狀況，以及是否可能增加日後骨折的風險等。   資料來源：Eureka      

  生育造成的生理與內分泌改變對女性的身心有著深遠的影響，然而，目前對於生育因素（reproductive factors，如生育年齡、初經年齡等）與女性長期健康的關聯仍所知有限。而最近一份研究指出，生育因素與降低女性全因死亡風險(all-cause death)、癌症及心臟/血管疾病的死亡風險有關。   研究團隊利用歐洲癌症與營養的前瞻性調查(European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition)，找到並分析來自10個國家共322,972名女性的資料，其中包括飲食習慣、生活模式、個性與醫療紀錄；在歷時12.9年的追蹤後，有5,938名女性死於癌症、2,404名死於循環系統相關疾病。   研究發現，整體來說，生育年齡在26-30歲之間的女性，其死亡風險較生育年齡小於20及大於31歲的女性低；曾經母乳哺育的女性的風險較未曾母乳哺育者低；初經年齡在15歲以上的風險較12歲以下者低；未曾吸菸或曾經吸菸的女性中，服用避孕藥者的風險較低。針對癌症死亡風險，曾經生育過或生過2-3胎者的風險較未生育者、僅生1胎者低；未曾吸菸或曾經吸菸的女性中，服用避孕藥的女性的風險也較低。最後，針對心臟/血管疾病死亡風險，曾經生育過、母乳哺育或初經年齡在15歲以上者的風險較低，並且研究還發現生育再加上母乳哺育的經驗可以降低缺血性心臟病(ischemic heart disease)的死亡風險。   來自倫敦皇家學院的研究主持人Melissa Merritt說明，在控制其他會影響死亡風險的因素如身體質量指數(Body Mass Index)、吸菸及運動程度後，生育因素仍舊顯著降低了死亡風險，顯示生育因素可能會影響女性的長期健康。但是研究團隊提到，由於生育因素與荷爾蒙的變化有關，因此風險降低可能與荷爾蒙的機制有關；基於此次研究屬於觀察性研究，因此研究發現的相關性並不代表兩者有直接因果關係，後續應有研究確認這些相關性並且進一步釐清背後的運作機制，如此將有助於發展出能改善女性健康的新治療策略。       資料來源：BMC Medicine        

  妊娠糖尿病指的是僅在女性懷孕期間發生的糖尿病，約有2~7％的孕產婦會患病。雖然原則上此病症在生產結束後便會消失，但是曾經得到妊娠糖尿病的女性在往後的日子裡發展出產後糖尿病的風險卻會增加。為了更有效的控制與預防女性產後糖尿病的發生，德國赫蒙霍玆慕尼黑衛生與環境研究中心（Helmholtz Zentrum München）近日發展出了預測妊娠糖尿病患者產後糖尿病發展機率的方法。   研究人員蒐集了257位在1989~1999年間曾患妊娠糖尿病女性的資料進行分析，其中包含這些女性生產後長達20年的追蹤數據。研究發現其中有110位女性在追蹤期間發展出產後糖尿病。為了能夠了解發展出產後糖尿病患者的特質，研究主持人Anette-Gabriele Ziegler加入了數個學界熟知與此病症相關的變項進行分析。   研究者Meike Köhler說明，根據分析結果，要計算個人發展出產後糖尿病的風險其實並不難。身體質量指數（BMI值）、個體的基因傾向、哺餵母乳的狀況與妊娠期的糖尿病是否有使用胰島素治療等都是重要的影響因素。   而根據研究者所設計的這套以記點方式評估產後糖尿病發展風險的系統，得分落在低風險區間的女性，在產後5年內發展出糖尿病的機率為11％；中度風險區間為29~64％；分數為高風險者的機率則為80％以上。   Ziegler表示它們所設計出來的評估系統非常易於使用，相信未來能作為各醫院用以預測產後糖尿病的工具。這代表不論是醫生或病人都能因此更清楚相關的風險，也能使病人能夠獲得更符合自身需求的醫療照護。     資料來源：Acta Diabetologica