慢性疾病

前不久一份研究發現停經婦女「好膽固醇(高密度脂蛋白膽固醇，HDL-C)」高到某一個程度時心血管疾病風險反而上升，最近又有一篇研究發現「好膽固醇」並非越高越好，非常高的「好膽固醇」可能跟心臟病發或死於心臟病的風險增加有關。   研究作者Marc Allard-Ratick博士表示，現在可能是時候改變我們對 HDL-C的看法了。傳統上，醫生告訴患者，「好膽固醇」越高越好，但是這項研究和其他研究的結果表明，情況可能已經不再如此。   HDL-C被認為是「好」的，是因為高密度脂蛋白將膽固醇從血液和血管壁移到肝臟的運輸過程，使膽固醇最終排出體外，從而降低了動脈阻塞和動脈粥樣硬化的風險。HDL-C低的人患動脈粥樣硬化和心血管疾病的風險更大。不過，科學家對於非常高的HDL-C的保護作用尚不清楚。     研究方法及結果 研究團隊在5,965名心臟疾病患者身上了解HDL-C水平與心臟病發作和死亡風險之間的關係。參與者的平均年齡為63歲，35%為女性。研究者根據參與者的HDL-C水平分為五組：小於30 mg/dl、31-40 mg/dl、41-50 mg/dl、51-60 mg/dl及大於60 mg/dl。   在4年追蹤期間，769名(13%)參與者心臟病發作或因心血管原因死亡。HDL-C水平為41-60 mg/dl的參與者心臟病發作或因心血管原因死亡的風險最低。HDL-C水平低於41 mg/dl和高於60 mg/dl的參與者的風險均增加，當以圖形方式繪製時，產生了U形曲線。   HDL-C水平高於60 mg/dl的參與者與水平41-60 mg/dl相比，死於心血管疾病或心臟病發作的風險增加近50％。   即使控制了其他心臟病的風險因素，如糖尿病、吸菸、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C或「壞膽固醇」)等，以及與HDL-C相關的其他因素，如酒精攝取、種族和性，這種關聯依然存在。   研究結論 這份研究支持了過去以人口為基礎的大型研究結果，其中包括最近發表的一篇文章，該研究發現當HDL-C達到極高水平時心血管和全因死亡率增加。Allard-Ratick博士表示，越來越多證據顯示非常高水平的高密度脂蛋白膽固醇可能不具有保護作用，而我們的研究結果非常重要，因為研究對日漸增長的證據做出了貢獻。此外，因為這份研究與其他大部分研究不同，這項研究的參與者主要是患有心臟病的患者。   需要更多的研究來闡明這種自相矛盾的關聯機制。雖然答案仍然未知，但一個可能的解釋是HDL-C水平極高可能代表「功能失調的HDL」，這可能促進而不是預防心血管疾病。不過，有一件事是肯定的：HDL-C作為「好膽固醇」的口頭禪可能不再是符合每個人的情況。   編譯來源：Eurekalert(2018.08.25)        

自發性冠狀動脈剝離(spontaneous coronary artery dissection，SCAD) 是女性心臟病發作的主要原因，但是我們對它的瞭解並不多。最近加拿大科學家針對此疾病發表了初步研究結果。   自發性冠狀動脈剝離，是指冠狀動脈血管壁之內、外夾層裂開，血液滲透進其中而形成血栓(clot)，導致動脈變窄，限制血液流動。SCAD的症狀與心臟病發類似，並且症狀還包括胸痛；心悸；手臂、肩膀或下巴疼痛；感到噁心；呼吸急促；盜汗及暈眩等。   研究作者Jacqueline Saw教授指出，SCAD是導致三分之一60歲以下婦女心臟病發作的原因，這種疾病在過去不容易被診斷出來而曾被認為是罕見的。雖然近來「冠狀動脈內成像技術(intracoronary imaging techniques)」的進步改善了診斷，但我們對SCAD的病因和自然發展的過程仍所知甚少。治療SCAD主要是在恢復心臟的血液流動，部分患者僅接受藥物治療，另一些患者則通過支架或動脈繞道手術來打開動脈。   這份加拿大研究，檢視了SCAD的臨床表現、自然發展過程、治療方法和結果。研究人員在2014-2018年間從加拿大20個中心和美國2個中心招募了750名急性SCAD患者，這些患者是經由「血管造影核心實驗室」而被診斷有SCAD。在研究開始時，研究人員收集了可能導致SCAD的人口資料、壓力源和患者狀況的訊息及其治療方法，並追蹤這些患者三年以觀察重大不良心血管事件。   最近研究團隊報告了這群患者的基本特徵及入院跟追蹤一個月後的結果。患者平均年齡為52歲，89%為女性。   導致SCAD的可能原因 大約一半的患者(49%)報告了在事件發生前有情緒壓力，30%的患者報告了身體上承受壓力(10%的患者表示提了超過23公斤的重物）。最常見的誘發因子是「纖維肌發育不良(fibromuscular dysplasia)」，佔40%，這會使動脈細胞發育異常，並導致動脈狹窄、動脈瘤或裂痕。其他誘發因子是懷孕5次以上(佔10％)、處於分娩前後(5.3%)、接受生育治療(5.1%)、患有系統性發炎(4.7%)和結締組織疾病(3.5%)。   Saw教授表示，情緒壓力似乎是引發SCAD的主要原因，而在女性身上較常見的「纖維肌發育不良」也扮演重要腳色。「纖維肌發育不良」通常沒有症狀，有些病人會有頭痛或感覺耳朵裡有嗖嗖聲(脈動性耳鳴pulsatile tinnitus)。   SCAD的症狀 所有患者均出現急性冠狀動脈症候群，其中99.3％患者心臟病發，0.7％有不穩定型心絞痛。主要症狀是胸痛(10名患者中有9名發生)，而在血管造影中，左前降支動脈最常受影響(佔52%)，最常見的特徵是瀰漫型血管狹窄的症 (稱為第2型SCAD；佔58%)。   治療方法 85%患者僅接受藥物治療，14%接受經皮冠狀動脈介入治療(又稱心導管手術)，不到1%接受冠狀動脈繞道手術(coronary bypass surgery)。   Saw教授表示，研究顯示SCAD主要影響中年女性，大多數急性表現與心臟病發作同時發生。絕大多數患者僅依靠藥物治療可存活30天。然而，30天內心臟病復發和再次急診的比率很高。需要更多的研究來確定對SCAD患者最合適的治療方案。   編譯來源：Eurekalert(2018.08.25)        

第二型糖尿病患者在診斷出的6年內積極地減重的治療後，將近有一半達到緩解或無糖尿病的狀態！ 2018年8月2日在《細胞新陳代謝期刊》發表的研究指出：減重後的疾病緩解反應要歸功於胰臟β細胞能及早以及持續地改善它的功能。這個發現挑戰了先前基本觀念，認為第二型糖尿病患者β細胞的功能，遭到破壞後就不可挽回。                                這項觀察對於初步臨床治療的處理有潛在重要的意涵。Newcastle 大學資深作者Roy Taylor指出，目前第二型糖尿病初期處置傾向於「先一段時間適應診斷，再加上藥物治療，生活型態改變」。在執行上是溫和的。研究資料建議，在診斷後初期大幅度地減重是適當的，因為可以挽救β細胞。   根據世界衛生組織, 糖尿病影響全球大約四億兩千兩百萬人，其中90%是第二型糖尿病，因為身體無法製造足夠的胰島素，或無法對胰島素有適當的反應。這個由胰臓β細胞製造的荷爾蒙，幫助血糖進入肌肉、脂肪和肝臟的細胞中，為能源之用。第二型糖尿病一直被認為是一輩子的，且會隨時間惡化。   由Taylor主導的DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) 研究結果, 挑戰了這項傳統的觀點。 研究方法、結果及限制 參與者都是6年內診斷出第二型糖尿病。隨機分為控制組和試驗組，控制組接受目前治療糖尿病的最佳方法；試驗組，也接受同樣的方法，但增加了參與密集體重管理的訓練。一年後，試驗組中有46%的人減重成功，恢復且維持血糖濃度。一些病情無緩解的人當中，有些的體重未減，但也有減重成功的，但並不清楚他們如何不同於有緩解的人。 為了處理這個問題，Taylor和他合作的夥伴檢視潛在相關的新陳代謝的因素，如：肝脂肪含量、胰臟脂肪含量，血液中脂肪（三酸甘油酯）的濃度和β細胞功能。結果顯示，減重可以正常化第二型糖尿病患者的新陳代謝。但是如果快速失去恢復β細胞的功能，會阻礙一些患者回到無糖尿病的狀態。 因為參與者98%是白種人，需要更多不同族群的受試者，才能評估這個結論的普遍性。而且參與者體重的衡量只維持了12個月，也需要更長期的研究。 由於胰臟β細胞的重新分化，翻轉了對第二型糖尿病的認知，可以引導更多針對性的研究，以促進對這個過程的了解。   編譯來源：Medical Express(2018.08.02)        

圖片來源：Cleveland Clinic   「好膽固醇(HDL-C)」之所以被稱為「好」是因為其有益於心血管健康，因此其指數常被用來預測心血管疾病風險。不過，最近一項研究發現，對於中高齡女性來說「好膽固醇」指數越高並不一定能代表心血管疾病風險越低，這是因為停經後的生理變化影響了「好膽固醇」對心血管的保護作用。   「好膽固醇(HDL-C)」指的是由高密度脂蛋白(high-density lipoproteins ,HDL)所攜帶的膽固醇；而高密度脂蛋白HDL在血液中其顆粒大小及所含的膽固醇量不同。過去研究發現好的膽固醇能將脂肪攜帶遠離心臟，減少斑塊堆積並降低心血管疾病風險。   一直以來，我們都是以測量高密度脂蛋白顆粒(HDL)所攜帶的膽固醇(HDL-C)來代表高密度脂蛋白的總量，HDL-C(好膽固醇)越多代表心血管疾病風險越低。不過，「好膽固醇(HDL-C)」並不能反映出整體HDL的濃度、不均勻分佈或HDL的成份及功能。   研究方法 研究團隊檢視了1,138名45-84歲參與「動脈粥樣硬化多種族研究計畫」(MESA)的美國女性的資料，「動脈粥樣硬化多種族研究計畫」始自1999年，至今仍持續在追蹤研究對象。研究團隊除了觀察高密度脂蛋白(HDL)的數量、大小及其攜帶的膽固醇量(HDL-C)，也檢視了停經開始的年齡及過渡至停經的時程如何影響「高密度脂蛋白(HDL)」數值與心血管保護的相關性。   研究發現 停經較久的女性，其「好膽固醇」(HDL-C)越多，則有較高的動脈粥樣硬化的風險，這在停經10年以上的女性身上最為顯著。   不同於「好膽固醇(HDL-C)」，高密度脂蛋白(HDL)濃度較高的女性，其動脈粥樣硬化風險較低。此外，高密度脂蛋白顆粒的大小也會影響動脈粥樣硬化風險。顆粒較小的高密度脂蛋白(small HDL)其數量越多，對停經婦女越有益。這樣的結果不論女性在何時停經及停經多久，都是成立的。   另一方面，大的高密度脂蛋白顆粒(large HDL)與更年期心血管疾病風險增加有關。所以在接近更年期這段時間裡，高密度脂蛋白HDL的品質可能降低，因而增加女性動脈粥樣硬化或心血管疾病的風險。隨著女性遠離更年期，高密度脂蛋白HDL的品質可能恢復，讓「好膽固醇(HDL-C)」再次具有心血管保護功能。   研究結論 研究指出，用傳統方式測量出的「好膽固醇」指數，未能準確描述停經後婦女的心臟病風險。隨著女性過渡至停經期，女性的性荷爾蒙、脂質、體脂分佈和血管健康會發生各種生理變化。研究假設雌激素(一種保護心臟的性荷爾蒙)的減少以及其他代謝變化可能漸漸引發慢性發炎，進而改變「高密度脂蛋白(HDL)」的品質。   研究結果的意義 研究作者El Khoudary表示，過去已有研究顯示高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和停經後婦女之間有非意料中的的關係，但從未對此議題進行過深入探討。而這項研究檢視了高密度脂蛋白的兩個具體數值(HDL和HDL-C)，並得出結論：「好膽固醇(HDL-C)」並不總是對停經後婦女有保護心臟的作用，或者不像預期的那樣「好」。   研究結果對一般民眾和臨床醫師都特別有意義，因為高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)仍適用於預測心血管疾病風險。這項研究證實了研究團隊過去對不同女性群體所做的研究結果，並建議臨床醫生需要仔細研究中老年女性的高密度脂蛋白(HDL)的類型，因為較高濃度的「好膽固醇(HDL-C)」對停經婦女可能並不總是具有保護作用。停經婦女的「好膽固醇(HDL-C)」較高反而可能掩蓋了重大的心臟疾病風險。   El Khoudary最近獲得了「美國國家老齡問題研究機構」的資助，以擴大這項研究工作。她的目標是繼續探討更年期間「好膽固醇(HDL-C)」的品質與女性晚年心血管​​疾病風險之間的關連。她也試圖研究導致「好膽固醇(HDL-C)」品質改變的生物機制，以便澄清「好膽固醇(HDL-C)」對停經後婦女健康的心臟保護作用，而這將影響檢查和治療的指引。   編譯來源： * Eurekalert(2018.07.19) * HDL (High-Density Lipoprotein) Metrics and Atherosclerotic Risk in Women(2018.07)          

藥廠或生化研究機構進行隨機臨床試驗來確定治療「病人」最好的藥物及方式。以心血管疾病為例，一直以來都認為是中年男性的疾病，但近年已經證明，與普遍看法相反，女性心臟病患者多於男性患者。同樣地，老年人患心臟病比年輕人更常見，但臨床試驗是否反映了這一現實？   顯然不是！ 新研究指出，儘管在美國大多數受心臟病影響的是女性，但研究人員測試新的心臟藥物時，試驗對象仍然以男性為主(佔71%)。此外，男性受試者的平均年齡為63歲，而實際上患有兩種最常見心臟病的人的平均年齡是68至69歲。降低膽固醇的藥物史達汀(Statin)在臨床試驗時，副作用為5%，而在醫療院所則出現20%，就是因為在試驗時將比較容易生病的族群─女性及老人─排除在外。   研究作者Nguyen表示，過去的20年，藥物試驗對象中的性別和年齡分布與實際人口分布一直有相當的落差，幾乎沒有減少，即使人口迅速高齡化。在臨床試驗中，女性和老年人的代表性不足可能對這兩個群體的照護產生不良後果。   老年人的身體對許多治療和藥物的反應與年輕人不同。對於老年患者，劑量或治療干預通常是不同的，副作用也是如此，除非對大量老年人進行臨床試驗，否則無法了解具體情況。對女性來說也是如此。   缺乏代表性意味著醫生必須根據以男性和年輕人為主的研究結果，而不確定這些結果是否可以應用在女性或老年人。因此Nguyen決定調查這個問題，而麻醉學、精神病學、急診醫學和心臟病學等其他領域的常駐醫生也加入了他的行列。   研究方法 20年前，研究人員已經開始提出警告，臨床試驗中許多人群(特別是女性)的代表性不足。研究團隊想知道從那時起情況是否有顯著改善。   為了找到答案，研究團隊檢視了1996年至2015年20年間每年最常被引用的25項(即最有影響力的)臨床試驗。他們將研究參與者的年齡和性別分布與已公佈的數據進行比較，公佈數據指的是2015年至2016年美國國家健康和營養檢查調查中關於美國心血管疾病的流行情況。   研究小組檢視了冠狀動脈疾病、心房顫動、心臟衰竭、高血壓及心血管疾病風險的數據。他們也研究了糖尿病，因為糖尿病患者心臟病的風險是一般人的兩到四倍。   令人失望的結果 研究團隊很失望地看到，儘管情況略有改善，但在臨床試驗中代表性不足的問題仍需要數十年時間才能解決。冠心病研究還需要90年來改善這個問題，這個數據還未考量人口急遽高齡化的現象。   在研究分析的500項臨床研究中，女性僅佔參與者的29%，而參與者的平均年齡為63歲。而女性和老年人在冠狀動脈疾病(CAD)和心臟衰竭的臨床試驗中代表性最低。雖然美國54.6%的CAD患者是女性，但CAD臨床試驗參與者中只有27.4%是女性。   心臟病是男人的事嗎？ 心臟病主要影響男性是一個迷思，醫學研究證明事實並非如此。心臟病導致的女性死亡人數超過男性，且女性罹患心臟病的年齡多比男性晚，以冠狀動脈疾病和心臟衰竭為例，男女患者罹患心臟病的年齡大約差10年。但女人平均壽命比男人多7歲左右。所以，在有生之年，女人與男人的風險是一樣的。   雖然女性死於心臟病的人數一直在下降，但男性患者的死亡率下降更快。根據研究，最合理的解釋之一是：醫生低估了女性的風險，所以治療她們的頻率低於男性。   為什麼會有差距？ 從歷史上看，女性長期以來一直被排除在藥物試驗之外，因為她們在試驗期間可能會懷孕。但這不適用於心臟藥物的試驗，因為參與者已經超過60歲。而年齡也是女性如何被選中的一個因素，如果研究人員希望確保女性有足夠的代表性，就需要招募年齡較大的參與者，因為女性患心血管疾病的年紀較男性晚。   不過，招募老年人會使臨床研究變得更加複雜。老年人往往難以到處走動，因此他們較難以參與試驗。此外，越老就越有可能患上需要服用其他藥物的疾病。這些因素使研究人員通常傾向於將老年人排除在臨床試驗之外，以免混淆結果。此外，老年人通常較脆弱，比較不能忍受藥物試驗的副作用。   嬰兒潮一代：下一波 在美國，65歲以上的人口數量估計將在未來30年翻倍。隨著第一批嬰兒潮進入73歲，對心臟病治療的需求預計會激增。不僅在美國，在加拿大和其他地方也是如此。   Nguyen表示，我們必須做得更好。我們必須透過更寬鬆的召募標準和採取鼓勵參與的措施招募更多女性和老年人進行臨床試驗。例如，安排交通和請家人提供幫助等。同時，監管機構應該更加嚴格，以便改善這兩個群體的代表性，這問題攸關醫療照護的品質。     編譯來源： * Eurekalert(2018.07.25) * Quoc Dinh Nguyen et al. _Evolution of Age and Female Representation in the Most-Cited Randomized Controlled Trials of Cardiology of the Last 20 Years_. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. June 9, 2018.    

為什麼肥胖會導致有害的發炎，進而導致糖尿病、動脈阻塞和其他健康問題？瞭解其機制，我們可以對抗慢性疾病和其他由發炎引起的疾病。   肥胖的影響 研究人員第一次能夠解釋，為什麼脂肪組織中被認為有益的免疫細胞在人肥胖時變得有害，導致不必要和不健康的發炎。   研究發現，我們體內產生的破壞性「自由基(free radicals)」與脂肪組織(fat tissue)內的脂質(lipid)發生反應，叫做「脂質氧化(lipid oxidation)」。自由基對脂質的攻擊促使脂質引起發炎，這過程是一種天然的免疫反應。   一開始科學家們認為氧化脂質會被證明是有害的，但事實並非那麼簡單。有部分氧化脂質會引起破壞性的發炎反應，不過也有其他氧化脂質存在健康的組織中。具體而言，短的氧化脂質具保護性，而較長的則容易引起發炎。   當研究比較健康和肥胖組織時，發現不同的是長的和短的氧化脂質的比例。長的氧化脂質會促使免疫細胞內有發炎反應，他們認為這種氧化脂質會在人肥胖時引發及延續在肥胖組織中的疾病過程。   對抗肥胖的藥物 現在，科學家知道哪些氧化脂質是問題來源及如何阻止它們產生發炎反應，如開發出能夠減少有害的長的氧化脂質數量的藥物。   研究作者Norbert Leitinger 表示，有害的氧化脂質從血液循環中消除可能會對慢性病產生非常有益的影響，或者醫生可能希望促進有益的、短的氧化脂質的數量。由於發炎發應是人體重要防衛，因此你不想完全消除它，這是一個找到適當平衡的問題。   通過恢復這種平衡，醫生可能在對抗困擾數百萬人的慢性病上取得重大進展。研究展示了免疫細胞中的新陳代謝是可利用的目標。它一直是癌症等疾病的目標，但現在對於肥胖和動脈粥樣硬化症而言，它越來越受到關注。   編譯來源：Eurekalert(2018.07.23)