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近日，美國預防服務工作小組(USPSTF)，公布了對成人使用史達汀類藥品作為初級預防的最終建議(final recommendation statement)。公布不久，引來許多專業人士表達反對，但是反對意見中仍存在很大的分歧。   USPSTF建議40-75歲沒有心/血管疾病病史，但有一個以上的疾病風險且10年內患病風險大於10%的人，服用低至中劑量的史達汀來預防疾病發生。該建議被USPSTF評為B等級的建議，亦即高度確定好處是中等或中度確定好處是中等至扎實的。   在眾多反對意見中，認為USPSTF的建議太保守或太激進者皆有。認為建議太保守的美國杜克大學Ann Marie Navar博士及Eric Peterson博士點出USPSTF的建議未包含膽固醇對心/血管疾病風險的影響，並指出醫事人員遵循現行指引，但病患被不適當地治療或根本沒被治療的問題。他們還質疑以10年作為評估風險的時間範圍，認為這忽略了膽固醇在動脈內沉積是從青年時期就開始的進程。此外，他們認為雖然目前沒有證據顯示年輕病患使用史達汀的效果，但缺乏證據不代表沒有效果，因此仍可考慮提供史達汀給年輕病患。   覺得此建議太激進的加州大學Rita Redburg博士及洛杉磯衛生單位的Mitchell Katz認為USPSTF在試驗中並未系統地、嚴謹地蒐集史達汀的風險，因此很可能輕忽了史達汀所帶來的副作用。他們也提到心/血管疾病低風險群從史達汀獲得的好處很少但有史達汀副作用的可能性卻與高風險群一樣。此外，以史達汀作為心/血管疾病的初級預防方法，很可能讓服藥者錯誤地認為他們不需飲食均衡及規律運動來保護心/血管，只要一顆藥就能為他們帶來同樣的效果。   哈特福醫院(hartford hospital)的Paul Thompson也同意Redburg博士與Katz的看法，但是他提到史達汀副作用的發生很可能遠比有些人擔心的來得少，不過如果病患深信其症狀是史達汀的副作用就很難說服他們是其他原因所致或讓他們忽視症狀。Thompson認為，處理這些症狀的方法不在於證實是否為史達汀導致的，而是需要與患者重新評估是否需要史達汀治療、排除可能導致症狀的因素、思考史達汀的影響以及使用其他治療方法的可能性。   資料來源：U.S. Preventive services Task force    

政府本應為民眾的健康把關，嚴謹地審核新藥及醫療器材後再核發許可證，但是最近一篇新聞指出，美國食藥局(FDA)審核通過的一系列新心臟醫療器材，可能為其帶來麻煩。   美國食藥局核准的一系列新的心臟醫療器材反映出其無力為民眾健康權益把關，耶魯大學Sanket Dhruva博士指出食藥局核准但實際上試驗結果是負面或不確定的心臟醫療器材，包括：生物可吸收的支架(Absorb bioresorbable scaffold stent)、心臟衰竭檢測器CardioMems、阻止血栓流經身體以降低中風風險的Watchman、改善二尖瓣逆流的Mitraclip、幫助患者在高風險心臟手術保持穩定心臟功能的Impella及心房中膈缺損關閉器Amplatzer等。   食藥局會核准這些醫療器材，除了與局長Robert Califf將審核門檻降低以利檢驗醫療器材的人員產出證據有關外，洛杉磯西達賽奈醫院的Sanjay Kaul博士也指出與食藥局審核醫療器材與新藥的規範不同有關。   Kaul博士說明，美國食藥局為回應來自醫療器材產業及投資者認為政府程序太慢、昂貴的批評，精簡了程序，讓民眾能較快地取得高風險的科技如Mitraclip等。為了達到目的，食藥局將確保研究實證有效且安全的工作從審核通過前改至審核通過後，亦即食藥局改而重視核准後的研究。然而，很多食藥局主導的核准後研究被延遲、裁撤或從未被完成，因此不清楚這些研究如何能用來為民眾死亡率、發病率及健康生活品質把關。   Kaul博士進一步強調，若要以此方式制衡醫藥產業與民眾健康權益，就應該要有完整且透明的核准後研究，若這些研究未能於期限內完成或無法確認對目標人口利大於弊，就應該要撤除許可證。不過現實的狀況是，核准後的研究經常無法在期限內完成，並且一旦醫療器材獲得許可證後就會因為已經應用於臨床上而很難被裁撤。Dhruva博士提醒，醫師應在使用這些醫療器材前，謹慎思考為什麼要用在患者身上，否則一旦發生不良反應，所造成的傷害是巨大且立即的。   資料來源：Medpage Today    

過去研究顯示，女性對語彙的記憶力優於男性，而最近一項研究指出女性這項優點可能使他們不容易被診斷出有早期阿茲海默症，因此研究建議修改用以診斷阿茲海默症的記憶力測驗，加入對性別差異的考量才能讓有早期阿茲海默症的女性獲得所需的治療與支持。   研究者Erin E. Sundermann博士找來254位阿茲海默患者、672位輕微認知失調(MCI)者及390位不曾有記憶力問題者，請他們做語彙記憶力測驗(verbal memory test)及用來了解大腦細胞功能的腦部掃描(PET scan)。受試者接受語彙記憶力測驗時﹐需在聽完15個單字後立即重述，過30分鐘後再重述一次。   研究結果顯示，女性語彙記憶力測驗的分數達認知失調的標準時，其大腦細胞功能低於同分數的男性，而檢視那些大腦細胞功能問題更嚴重的受試者，男女在語彙記憶力測驗結果相似。換言之，女性直到病情惡化後才比較容易透過語彙記憶力測驗結果顯現出來。   Sundermann博士解釋，這些結果指出女性患者較有能力用他們的「認知儲備(cognitive reserve)」，即大腦抵抗腦部損傷的能力，來補償其大腦功能下降的問題，直到病情進一步惡化。Sundermann博士進一步說明，如果這些結果被更多研究確認，代表女性患者可能錯失獲得藥物治療與支持的機會，到時修改記憶力測驗的標準並加入對性別差異的考量將是重要的工作，這將有助於診斷出女性早期阿茲海默症並給予她們所需的醫療資源及社會支持。   資料來源：Neurology    

上週，美國疾病管制署(CDC)表示，11歲與12歲的兒童僅需要接種兩劑HPV疫苗即可；其中兩次接種時間應至少間隔6個月。13歲與14歲的兒童也適用這項兩劑接種方案，至於年紀較長的青少年與青年（15~26歲）仍應按時接種三劑。   CDC專職提供疫苗相關建議的免疫實踐諮詢委員會(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)在其半年一次的會議上，針對「青少年接種兩劑HPV疫苗即可」的建議以及相應的接種時程進行投票表決。這項表決通過後很快就獲得了CDC主任Tom Frieden的批准，將其作為官方政策。   這項新的建議建基於CDC和ACIP對來自臨床試驗數據的審查，其中顯示：9~14歲的青少年接種兩劑HPV疫苗後所產生的免疫反應與16~26歲接種三劑HPV疫苗者的免疫反應相似，甚至更高。而研究表明，提供11和12歲孩童兩劑疫苗所能獲得的保護比年輕成人接受三劑疫苗來得更好。   本月初，美國食品藥物管理署(FDA)也批准了9至14歲在接種Gardasil 9（9價HPV疫苗）時僅需兩劑的方案。   Frieden在CDC的新聞發布會上表示這是：「安全、有效且持久的保護，…意味著更多美國人將免於癌症。…也使父母更容易讓子女得到即時的保護。」   紐約市Lenox Hill醫院的婦產科醫生Jennifer Wu博士表示，將注射次數從三次減少到兩次肯定會增加民眾『乖乖接種疫苗』的機會。她解釋，由於這是一項新且昂貴的疫苗，減少注射次數至兩次將大幅降低一般民眾接種所需付出的成本。   紐約州Staten Island醫院婦產科主任Mitchell Maiman博士也支持這項新建議，認為「新的接種方案應該會更方便且成本更低，同時提供至少與過往相同或更好的保護」。   而今，CDC已開始鼓勵醫生開始對青春期前期的孩童實施2劑施打時程，並將為家長、醫療保健專業人員和保險公司提供與這項新措施所帶來的變化相關的指導。   其實早在2014年，WHO就已經發布新的HPV疫苗指引，建議在為9~13歲的孩童施打疫苗時將劑數減量。而今，CDC、FDA、ACIP和其他相關單位由於一直以來都關注著美國HPV疫苗的使用情形，因此得以據此作出具體的政策建議。反觀台灣，雖有部分縣市針對國高中女學生施行公費施打HPV疫苗，但一個完整的HPV疫苗接種與追蹤資料庫遲遲未能建置完善，一方面難有確實的數據支撐以作為政策上之建議，另一方面也是將國人的健康及防疫工作置於未知的風險之下。因此，台灣是否會比照辦理調整建議之施打HPV疫苗劑數著實值得注意。   根據衛生福利部所核發之許可，目前台灣現有的三種HPV疫苗中，二價與四價疫苗在給青春期前期的孩童使用時可施打兩劑即可（二價：9~14歲，四價：9~13歲；第一劑與第二劑皆需相隔6個月），今年初核准通過的九價疫苗則仍皆需施打三劑。   資料來源：CDC、FDA、UPI、衛生福利部      

一項最新的調查研究顯示，在2011~2015年間，總共有96個國家健康組織接受了美國國內最大的兩家汽水公司—可口可樂和百事可樂－贊助。此外，同時間這些汽水巨頭們更阻止了28個試圖降低美國國民對於汽水攝取的法案。   研究顯示大型飲料公司對於美國國民的健康和營養攝取有嚴重阻礙，並呼籲健康組織停止接受來自他們的贊助。   含糖飲料近幾年來已因未造成肥胖、糖尿病及心臟疾病而成為大眾關注的健康隱憂。但似乎有些有些企業試圖削弱這些健康風險與含糖飲料間的連結，比方說上個月發表於《美國醫學會雜誌－內科醫學》（JAMA Internal Medicine）的研究便揭露糖業組織自1965年來是如何透過金錢收買科學家，以弱化糖分攝取與心臟疾病間的因果關係。   而來自波士頓醫藥大學的Daniel Aaron和Michael Siegel博士近期的研究更讓人得以進一步得知近5年來國家健康組織是如何受到汽水公司們的操控與影響。   研究團隊發現，近五年內共有96個健康組織接受含糖飲料企業的贊助，這些贊助都確實符合以下標準：必須由可口可樂或百事可樂提供，而贊助內容包含財務上或任何活動資助、國內或任何影響美國國民健康的組織、贊助必須在研究期間進行，此外，子公司贊助也包含在內。   其中可口可樂資助83家，百事可樂資助1家，且共有12個組織同時接受兩家贊助。不過，由於百事可樂並未如可口可樂一般公布企業資助的組織清單，因此研究者認為接受資金的組織恐高於這些數字。   此外，令研究團隊震驚的是，即便含糖飲料的攝取與糖尿病間的關聯多麼顯而易見，美國糖尿病協會與糖尿病研究基金會竟然也出現在受資助名單當中。   研究同時顯示，可口可樂與百事可樂自2011~2015間透過遊說阻止了28個健康法案或相關條例，比如針對含糖飲料的課稅。在2011~2014年間，可口可樂每年耗資將近6百萬美元在遊說相關法案，百事可樂則是3百萬美元。   除此之外，本次研究也發現美國飲料協會—標榜美國無酒精飲料的貿易協會—每年也花費1百萬美元從事相關遊說。   研究團隊稱他們的研究顯示飲料公司使用「企業慈善」為行銷工具，以模糊可能對自身產業造成利益限縮的大眾健康標準。   在一封Aaron寫給_Medpage Today_的郵件中提到：「汽水公司可以透過與國家健康組織的利益互惠及在經濟上提供資助，使立法上對自身不利的潛在風險中立化。…健康機構的主要宗旨應該是推廣他們所服務人民的健康，我敢說接受來自汽水公司資金的行為，已經背棄了這些責任。健康組織除了無法為民眾健康把關，甚至還可能成為侵蝕民眾健康的幫兇。」   加利福尼亞大學的醫學博士Robert Lusting也表達了對於健康組織接受汽水公司資助的擔憂：「如果你相信卡路里就只是卡路里，糖只是空有熱量，汽水公司的贊助行為也只是保護自身的市佔率。但如果卡路里不只是卡路里，而糖的有害性也不只是因其含有的熱量，那麼來自這些飲料企業的資金便太過分且不道德，甚至應該是違法的。…研究已經證實糖份的代謝與酒精一樣，造成兩種型態的糖尿病、心臟和脂肪肝疾病，此外更是易上癮的，這些都與它的卡路里無關。甚至是飲料企業自身都承認他們的飲品會造成蛀牙，可說是誘發慢性疾病最大的因子。」   Aaron表示，許多人相信這些飲料企業贊助健康組織是為了扭轉由他們產品所引發的傷害，然而，研究卻顯示可口可樂與百事可樂大幅反對、遊說與人民健康相關的法案。而從他們的行為可以發現其真正意圖，其實是假藉「幫助人民健康」來扭曲大眾對這些贊助行為該產生的合理負面感受，並從中牟利。他們本質上是以行銷立場出發。此外，本篇研究只針對國家級的健康機構，但Aaron指出仍有許多地方、州立的機構未被涵蓋在內，類似這樣的行為無處不在。   然而，報告還是帶來一些令人振奮的消息：健康機構們已經開始重新思考贊助夥伴了！例如營養與飲食學會、美國兒科協會及部分組織已經決定在2015年合約到期後，將不再與可口可樂續約。   總結此次的研究成果，Aaron和Siegel博士建議健康組織拒絕來自這些汽水公司的贊助，並尋求替代的資金來源，以避免淪為企業營銷策略的一部分。   資料來源：American Journal of Preventive Medicine、Medpage Today    

  『調漲部分負擔』--以分級醫療作為包裝的錯誤政策？   衛福部與健保署日前宣布，以促進分級醫療為由，意欲調整健保部分負擔，民間監督健保聯盟與消基會、中華民國身心障礙聯盟、老人福利推動聯盟等，於今日(24日)上午十點共同於立法院中興大樓103會議室，召開記者會，表示督保盟支持「轉診/分級制度」，但不認同「提高部分負擔」作為手段。由於目前的基層醫療環境存在一些對於婦女丶老人身心障礙者之障礙，讓這些弱勢者只好選擇大醫院。這些障礙必須由政府的政策及作為來改善，而不是、也無法以經濟手段讓人民就範。政府應先著手基層醫療環境的改善，再研議是否有必要提高部分負擔。但是，如果提高部分負擔其實是健保財務的考量，就請政府真實以對，不需拐彎抹角！。   部分負擔，阻礙就醫公平性 督保盟發言人滕西華指出，調整部分負擔政策不僅違背健保精神，政府還忽視民眾購買力持續下降、醫療負擔卻不斷上升的事實。蔡英文競選總統政見之一：健保費採取家戶總所得與健全社區醫療服務之主張，然而執政黨不僅未修法改正過分由薪資所得支撐的健保費，與提出完善社區醫療服務的施政計畫，還直接調漲部分負擔，從民眾口袋再多拿錢，帶頭阻礙民眾就醫的可近性與公平性，漠視人民權益！   部分負擔無助醫療分級，支付制度才是金鑰 部分負擔調漲能夠達到分級醫療嗎？歷史已經告訴我們，部分負擔的調整，無助分級醫療！健保開辦至今21年，部分負擔共計調漲五次，最近一次是在民國94年，同步調漲各級醫院門診與急診的部分負擔，多年多次微調，不但越調越多大醫院，且並未改變醫院與基層的門急診就醫分佈。   不是不分級，是分不了：至基層就醫困難重重 中華民國身心障礙聯盟代表劉金鐘先生以自己與傷友的親身經歷表示，傷友95%以上都是輪椅使用者，且有許多因為脊髓損傷的後遺症多次嘗試至家裡隔壁的基層診所就醫，但卻常因診所無障礙設施嚴重不足而進不去，或因檢查設備(如X光機)無法提供身障者使用等改而奔波至醫院。幾次下來，已不敢再去基層診所。此外，多數傷友本身原是經濟支柱，受傷之後無法賺錢，如果為了分級醫療而漲部分負擔，實在不公平，也非常殘忍。老人福利推動聯盟代表李碧姿主任也說，社區中很多老人，可能必須坐輪椅，或是因為疾病的治療而要進行多項檢驗，無論是照顧者或是長者本人，也無法負荷多次診所與醫院的奔波。   督保盟召集人、台灣女人連線常務理事黃淑英表示，曾有血友病患者反應，並非他不願意至基層，而是診所的醫師都會直接請他去醫學中心看；黃淑英再以胃食道逆流的治療藥品耐適恩處方為例，醫師處方耐適恩前必須做胃鏡檢查，但絕多數診所都沒有胃鏡檢查設備，因此必須上醫院，病人在診所與醫院間轉來轉去，病人和健保都不會省錢，更別提全台有一半鄉鎮基層沒有婦產科醫師，醫療資源較為缺乏的地區，如何至基層就醫或生孩子?   民間監督健保聯盟、消基會、中華民國身心障礙聯盟、老人福利推動聯盟等全面反對政府以分級醫療做為包裝，實施違反全民健保精神的部分負擔調漲，並強烈呼籲，有為的政府應該優先提出從對提高民眾就醫品質與效率的醫療制度改革面著手，而非便宜行事，要求民眾先付錢等改革。   更多新聞連結： 聯合報：反對調漲急診部分負擔 督保盟轟 – 錯誤政策 自由時報：督保盟批調漲部分負擔，健保署長 ：尚未定案 記者會新聞稿連結：http://twl.ngo.org.tw/category/144/article/2689