主題介紹

  背景 一般而言，女性的社經地位較低，加上文化對女體的歧視，女性的健康需求較不被重視，在健康照護體系中，她們雖多半扮演主要的消費者和照護提供者的角色，卻往往是最無聲的一群；事實上，做為家庭的照顧者、生命的孕育者，她們的健康是不容忽略的。   醫療體系一直以來皆由男性思維主導，以男性的身體作為「標準」的人類身體來介紹人體特徵，並將之類推至女性身體，明顯缺乏女性的觀點與論述，使得女性生命中的經驗遭到扭曲或誤解，例如：月經、生產、更年期等自然的生命歷程，在醫學診斷上卻容易被疾病化，使許多醫療資源被用來醫療化女性的身體經驗。例如鼓吹更年期婦女服用荷爾蒙，即反應出醫療體系缺乏對於女性生命經驗的了解與尊重。這種種現象都顯示醫療領域裡的男性思維模式，此種模式忽略了女性的生命經驗及需求，並將女性的健康過度醫療化。   再者，女性因為生育的角色，健康議題一直被侷限在「三點式的照顧」，卻忽略其他更致命的健康殺手，例如：心∕腦血管疾病、糖尿病等的威脅，致使醫學研究資源分配不均。且許多的醫療行為與健康政策也會受到社會期待下的性別角色所影響，2008年就有一項加拿大研究指出「性別偏見」與「性別刻板印象」會影響醫事人員的醫療決策與行為。   世界衛生組織（WHO）早在2002年就宣布「性別政策」（Gender Policy），並於2004年成立「性別、女性與健康部」（The Department of Gender, Women and Health），強調醫事專業人員都必須瞭解生理及社會性別會影響人民的健康及權益，女性因為身體結構、生理運作與生命經驗與男性的不同，她們的醫療照護、衛生保健的需求亦有所差異，醫療體系應有積極的作法以達到健康的性別平等。   現行醫療體系的問題：   一、醫藥研究忽略性別差異 醫學研究都以男性為主，完全忽略疾病、藥品、醫療儀器等對不同性別可能產生的不同影響。早期醫藥研發的臨床實驗，女性因為月經、懷孕等特殊的生育生理狀況，一直被排除在人體實驗之外，導致在用藥時將男性個案的研究結果直接放在女性的身上使用，研發之藥物是否適合女性顯然不在考量之內。甚至某些研究會使用不正確的理論根據將女性排除，或低估女性患者的比例，更有的聲稱它們的性別比例與過去研究相同，卻無察覺過去研究裡納入過少的女性參與者。   美國在1993年出版一份藥物臨床試驗的指引，要求藥物試驗應納入女性受試者，並於研究中作性別分析，以瞭解藥物的作用與效益是否有性別差異。更於1996年通過一項婦女健康法案，推動婦女健康研究與照護。   但是，雖然美國藥物臨床試驗指引與許多其他研究都已證實性別差異存在的重要性，我們卻發現分別於2007、2008、2010年來自英國、澳洲與美國的三篇研究皆指出，在臨床實驗中，參與者的性別比例達到平衡，且有做性別統計與分析的研究依舊甚少。   台灣方面，衛生單位和醫學研究單位仍缺乏性別差異的認知，也沒有積極的作為，至今在招募受試者時，許多研究仍舊將女性排除在外，顯示現今醫療領域中，研究人員與醫事人員的性別意識仍有待加強。   二、臨床診斷缺乏性別差異概念 近十幾年來，已有許多的研究指出，雖然女性和男性的生理構造類似，但是在疾病的症狀、診斷、藥物反應等卻有明顯的性別差異，挑戰著「一體適用，無關性別」的傳統醫學觀念。例如： 1.心血管疾病的「典型」症狀其實是男性症狀; 2.女性和男性所需的麻醉藥劑量不同; 3.阿斯匹林在心臟病的預防上僅對男性有效; 4.愛滋的感染力男女有別; 5.女性對盤尼西林產生過敏機率為男性的2.6倍; 6.女性較男性易罹患骨關節炎，而且症狀會比男性來的嚴重等等。   這些發現都一再印證「男女大不同」的現象，若醫事人員不具備性別概念、瞭解男女差異，容易錯失病人的治療時機或是浪費醫療資源。   三、醫療領域的性別不平等 至於醫療領域中學術著作與專業人員的性別概況，早至1968年，就有一位心理學家研究發現，如果把一篇論文的作者改成女性的話，閱讀者對這篇論文的學術評價便會因此降低。2006年英國研究也證實，即使過去四十年來，有許多女性進入醫界成為研究員，但是她們的研究被刊在重要醫學期刊的比率仍比男性研究者低。   依據2007年一美國調查研究顯示，不論是實務上或是學術上，醫學領域的性別比例依舊是差距很大的，例如，在美國的125間醫學院中，每間學校約有188位男性專任教授，女性專任教授卻只有35位，此外，只有8％的臨床科學系主任由女性擔任。另有一2011年的美國研究調查則發現，1999年新進男女醫生的起薪落差為12.5%，在2008年則擴大至將近17%。   此外，女性因在傳統性別角色中被認為較適合擔負照顧責任，因此目前醫療領域中的護理人員仍多數為女性，且薪資普遍偏低。台灣現今護理人員的勞動條件惡劣，在醫院不當追求降低成本的趨勢下，其專業被邊緣化，出現工時過長、工作負荷量過大，且大量被以約聘工或計時工雇用，工作權全無保障。   上述現象皆突顯女性在學術文化與醫療機構中面臨的艱難處境—在男性為多數的醫學領域中，她們的專業較難被肯定，不易爬升到高階位置或參與決策主導的過程，且即便與男性擁有同樣的專業、同樣的工時，仍受到同工不同酬的不平等薪資待遇。   現況 自2000年起，婦女團體與衛生署、地方衛生主管機關、醫療院所代表，透過舉辦婦女健康行動會議、衛生署病人安全委員會、「病人安全會議－婦女前驅會議」與多次分區座談會等方式，就醫療環境中的性別問題進行對話，深化國人健康/醫療中性別敏感度。 為打破醫療體系的性別盲，經過多年的推動與溝通， 2008年醫事人員繼續教育辦法，明訂醫事人員執業後所接受之繼續教育應包含性別/健康議題之課程； 2010年起，台灣女人連線、國防大學及許多醫學相關團體都相繼舉辦「性別、健康與醫療研討會」，會中除深入探討性別如何影響醫病關係、疾病的認定、診斷與治療等各個層面，同時討論如何將性別意識納入醫學教育與政策方向，以深化台灣健康與醫療領域中的性別意識，這是推動醫學與性別教育的重要里程碑。   我們的立場： 1. 重視醫療研究中女性經驗與性別差異的分析 應正視在疾病的症狀、診斷、藥物反應等有明顯性別差異的事實，並反對將女性的生命經驗病醫療化。   2. 落實性別友善的就醫環境，堅持將性別課程融入醫學教育 「尊重病人」是所有醫事人員都應該學會的第一課，在醫學院養成教育與繼續教育中，皆應接受含性別議題的教育訓練課程，以提升性別意識，讓婦女的健康權益能受到重視，讓不同性別的病人得到合適的醫療服務。   3. 保障醫學領域中女性專業人員的權益 改變醫學學術領域與醫療機構內的性別不友善結構，使女性專業人員升遷、進入決策位置等機會與權益能獲得保障，建立一個性別平等的醫學專業文化與醫療工作環境。      

  背景   　　骨質疏鬆是老年婦女健康的重要議題之一。疏鬆的骨骼使得老年婦女容易因意外跌倒骨折，提高其骨折風險，並造成胸部壓迫、長期臥床等健康問題，因此，骨質疏鬆之防治有其重要性。然報章雜誌不時出現片面誇大的骨鬆資訊、街頭巷尾到處進行骨質密度檢測，卻是骨鬆防治的一大問題。   　　現行骨質疏鬆防治著重於骨質密度檢測，但檢測過程、判讀及衛教說明卻問題重重，包括：操作儀器及說明結果者非合格醫療人員；骨質疏鬆標準各地混亂不一，參考群體也不相同；超音波骨質密度檢測結果與雙能量X光吸收儀(DXA)檢測結果相比，多數不一致；衛教資訊片面、錯誤、甚至發生為特定廠商背書的情形。政府單位放任廠商跟醫事團體醫療化骨質疏鬆卻無作為，現行骨質疏鬆篩檢對婦女骨鬆健康意識的提昇助益有限，卻可能造成婦女混亂與焦慮。       骨鬆防治的爭議   一、骨質密度標準問題   骨質密度的標準並不是絕對數字，而是與年輕人的骨質密度作為正常值相較之下的相對值。由於骨質密度會因種族、區域、生活習慣、測量工具等因素而有不同，因此「哪一群年輕人」的骨質密度被當作標準值就成了重要的問題。1994年WHO以25-29歲美國白人婦女的骨質密度作為標準值，訂出比正常值低2.5個標準差即為骨質疏鬆。但WHO也提醒，此骨質疏鬆標準不適用美國以外的地區，各國應針對其本土狀況作微幅調整。台灣目前缺乏本土資料庫、亦無標準，目前國內所使用的正常值，乃儀器廠商建立之中國、日本與美國人骨質密度參考標準所建立，是否可直接拿來當作台灣國人之標準，令人質疑。     二、檢測儀器準確度問題   測量骨質密度的儀器主要有兩種，一種是雙能量X光吸收儀(DXA)，主要測量脊椎跟髖骨；一種是超音波骨質密度檢測儀(QUS)，主要測量腳跟或手腕。超音波骨質密度檢測儀由於體積小、攜帶方便且測量速度快，廣泛用於社區健康活動及一般健康檢查，然而學界普遍認為超音波骨質密度檢測儀準確度低，不能作為骨質疏鬆的診斷依據；此外，由於各家超音波骨質密度檢測儀之測量原理不同，目前並無統一之骨質疏鬆標準，而WHO訂定的骨質疏鬆標準僅適用於DXA儀器，因此在準確度低且無測量標準之下，是否適合用來做為大型篩檢之工具值得商榷。     三、骨質疏鬆臨床治療指引問題   由於醫學發展日新月異，關於疾病的診斷、治療及衛教經常眾說紛紜，因此通常世界各國會各自研擬標準化的診斷及治療依據。台灣的臨床治療指引主要由國家衛生研究院聯合各疾病之醫學會製作。然目前台灣因無具公信力之骨質疏鬆臨床治療指引，在臨床診斷、醫療介入時點及衛教上呈現混亂不一的情形，造成民眾無所適從。     四、藥物使用問題   治療骨質疏鬆的常用藥物雙磷酸鹽類藥物(bisphosphonates)，自2008年陸續傳出嚴重副作用的問題，例如提高罕見大腿骨骨折的機率、造成齒顎骨壞死。許多醫師在未達骨質疏鬆時，即建議婦女服用此藥物以預防骨質疏鬆，卻對副作用輕描淡寫，甚至略過不提，可能導致婦女因為缺乏充分資訊，而無法做出對己身最有利的選擇。對於藥物副作用的警訊，許多醫師表示，儘管雙磷酸鹽類藥物有副作用，但機率很低，比起骨折後所造成的健康影響及醫療資源花費，服用藥物仍然利大於弊。然而，由於我國醫師與民眾沒有通報藥物不良反應的習慣，事實上我們無從得知此藥物副作用機率，從而無法評估台灣的情形。       我們的立場   對老年人來說，骨折是重要的健康議題，但是骨質疏鬆並非骨折唯一的因子，將骨折防治重點只聚焦於測量骨質密度、服藥以增強骨質密度，不僅可能事倍功半，甚至可能造成非預期的健康危害。因此台灣女人連線認為，應拒絕不必要、不準確的骨質密度檢測，若有服藥需求應與醫師審慎討論服用藥物的必要性及應注意事項。骨質流失是老化的自然現象，但我們仍有許多方式減緩骨質流失速度、降低骨折風險，而非僅有服藥一途。因此，對於骨質疏鬆防治的亂象，我們認為：   1. 衛生署應建立本土骨質密度資料庫，包括：台灣骨鬆盛行率、骨鬆性骨折盛行率、台灣骨質疏鬆標準，並擬定符合台灣民眾需求的骨質疏鬆防治政策。   2. 衛生署應建立骨質密度檢測規範，包括：檢測及轉介之標準作業流程、檢測人員、衛教方式，並加強管理坊間骨質密度檢測，以改善骨質檢測品質。   3. 衛生署應提供民眾正確完整（含骨質疏鬆預防及已罹患骨質疏鬆者）的骨鬆衛教手冊，包括骨質密度意義、儀器誤差值、特殊用藥族群、正確之生活作息、飲食及運動習慣等。   4. 衛生署應建立具公信力的骨質疏鬆臨床治療指引。   5. 衛生署應結合其他部會，宣導從年輕存骨本之觀念，培養正確的運動及飲食習慣，以增進民眾之骨質健康。   6. 政府應編列預算，弭平骨質疏鬆防治之城鄉差距。       現況   一、骨質密度標準問題   衛生署認為WHO已於1994年建立骨質疏鬆診斷標準，國際骨鬆學會的官方聲明中亦建議以美國國家健康普查（NHANES）調查結果作為各國骨質密度正常值，且奇異公司（GE）已建有中國人、日本與美國人骨質密度參考標準可供使用，因此不需特意進行本土資料庫之建置。     二、檢測儀器準確度問題   國民健康局於2009年委託成大醫院進行「國內民眾社區骨質疏鬆篩檢結果正確性和知識、態度及行為調查」，發現若以DXA檢驗結果作為標準，超音波骨質密度檢測儀的檢測結果正確率僅51%~59%。此外，超音波因為各廠商製作的檢測原理不同、無法相互折算、亦無統一之標準，因此是否應讓超音波骨質密度檢測儀廣泛使用於大型篩檢應審慎評估，以避免造成民眾的恐慌及焦慮。   除了儀器原理造成的準確度問題，是否由合格人員操作儀器、儀器是否定期校正與保養也會影響準確率。國民健康局於2010年開始進行「發展台灣骨質密度防治政策與衛教介入模式」計畫，擬定骨質密度檢測標準作業之參考規範，預計將於2011年年底完成。     三、骨質疏鬆臨床治療指引問題   國民健康局於2010年委託國家衛生研究院進行骨質疏鬆臨床治療指引計畫，目前計畫已完成，且該臨床治療指引之品質已獲專家學者認可。然檢視這份長達103頁之臨床治療指引，其內容由於各章節分別由不同人員撰寫，因此出現前後矛盾之問題，例如超音波是否應做為篩檢工具立場模糊，不同人有不同意見。此外，指引甚至出現資訊錯誤，例如雙磷酸鹽類藥物，國內外政府都已經要求廠商加註罕見腿骨骨折及顎骨壞死警語，指引卻表示沒有證據顯示其關聯。而指引的撰寫單位一開始便聲明此指引不提供任何形式之標準療法，也不反對未被納入的治療方式等等。指引原本提供醫師原則性診斷及治療的標準，針對骨質密度及危險因子的不同做治療的建議，如果沒有基本原則應該要被遵守，顯然指引的存在也只是多餘。     四、藥物使用之問題   婦女團體與牙科醫生曾於2010年召開記者會，呼籲政府應落實雙磷酸鹽類藥物的不良反應通報，釐清藥物嚴重副作用之機率，同時要求衛生署應就雙磷酸鹽類藥物發布藥物警訊，以及要求藥廠於仿單加註警語，提醒醫師應與婦女充分溝通用藥風險。目前衛生署已要求藥廠應於仿單加註顎骨壞死及罕見腿骨骨折之警語，至於其他副作用是否應加註仍待進一步的研究，而藥物不良反應通報的部份仍待宣導與教育。      

  背景   　　為推展國際觀光醫療，衛生署自2007年7月開始推動「醫療服務國際化旗艦計畫」，並成立「醫療服務國際化專案管理中心」協助醫院對外行銷，藉以推銷台灣的醫療技術並發展為經濟產業。原本衛生署所推動的醫療服務國際化的政策，是發展活肝移植、關節置換手術、顱顏重建、人工生殖、心血管介入性治療及外科手術等技術性較高之醫療服務，然民間期待的是以健檢、整型美容等觀光醫療項目，故衛生署醫療服務國際化專案管理中心除輔導參與計畫之醫院行銷之外，亦鼓勵這些醫院發展健檢、整型美容等項目。    　　在社會對於國際醫療將侵蝕國內醫療品質之質疑聲浪下，2010年1月，衛福部發布「醫院設立或擴充許可辦法」，新增「醫院得設置國際醫療病床，其設置床數不得逾急性一般病床之1/10」，且必須在醫院中另立專區，不得與該醫院之其他醫療空間混雜，以避免影響民眾就醫之權益。    　　同年，行政院以醫師將會流失、新加坡等亞洲國家積極發展國際醫療等理由，欲進一步鬆綁法規，成立國際觀光醫療專區，並將專區醫院「公司化」，然社會反對聲浪過大，最後無疾而終。2014年行政院捲土重來，將國際醫療專區納入自由經濟示範區之規劃，再次引起社會相當大的爭議。    國際醫療專區的爭議   一、國際醫療專區，可以確保國人權益？  　　目前許多醫院在其院區內進行國際醫療，但由於所有的資源，包括醫事人力部分都是與台灣民眾共享，遂有「是否會影響或挪用台灣民眾原本的醫療資源」之疑問，政府認為限制國際病人於特定區域就醫，將可避免醫療院所挪用國人醫療資源，確保國人就醫權益。   　　2014年行政院規劃將於自經區設置醫療專區，專區醫院除可聘雇外國醫事人員外，國內醫師亦可每周支援40小時，等於醫師服務台灣民眾的時間減少一半。   　　再者，醫療專區吸引的醫師，大都是經驗豐富、醫療技術純熟的醫師，因此，醫療專區的設置將會形成經驗豐富、聲譽良好的醫師看外國人，訓練中的醫師看台灣人的奇特現象。專區的設置或許可以吸引一些醫師，但只是提升「外國病人」的醫療品質，對於國人的醫療品質不但沒有助益，甚而可能排擠國內醫療資源，影響台灣民眾的就醫權益，並將使台灣的醫療服務階級化更加嚴重。   二、 國際醫療專區可以為台灣帶來龐大的利益？ 　　依據衛福部的估算，2013年國際醫療，包含帶動其他行業的產值約為136億元，而經建會預估，推動國際醫療每年雖可增加130億產值，但對於台灣的GDP影響約僅有1%，更何況在自經專區的所有廠商皆有三年稅金抵免之特權，對於國家財政收入根本沒有幫助。再者，政府預計將其一定比例回饋金挹注健保，聽起來有意義，但相對於一年近5000億的健保實質上影響很小。   　　國際醫療專區到底可以為台灣帶來多少的經濟利益還是一個未知數，但對於台灣醫療體系的崩壞，卻已有例可證。2010年8月lancet發表了印度醫師對觀光醫療造成印度醫療倫理衝擊的反省，在文中亦提到，印度發展國際醫療看不到對印度民眾健康照護的好處 (The Lancet,Volume 376 ,2010)；新加坡、韓國也都發現，設置國際醫療專區，將會影響本國民眾的就醫權益。從國外的經驗可以看到，在國際觀光醫療的發展下，會造成醫療公共化體系崩解，國內自費醫療將會快速攀升！2012年台灣民眾自費醫療比例為36.2%，已經高出健保開辦之初的3倍，若再開放國際醫療專區將會使自費情形更為嚴重。此外，美國醫師公會也早於2008年發表了旅遊醫療的準則，提醒使用國際醫療服務者，需注意後續照護問題及相關的醫療法律問題，從團體經驗也看到，當發生醫療糾紛時，國外的醫用者的確在索取資料、後續調解等，都可能因為不熟悉台灣法規而遇到阻礙與困境。    三、醫療營利化是否破壞醫療的基本價值? 　　設置國際醫療專區就是將醫療營利化、市場化，當醫療開始營利化後，不但所有醫療都視病人的社會與經濟實力而定價，醫師被迫成為業務員，並失去專業自主性。自經區國際醫療機構的設置，將使台灣醫療變成『一國兩制』，當一方醫師被指示要替財團選病人賺大錢，另一方卻在不同醫療體系下，與弱勢病人苦苦支撐台灣珍貴的健保醫療體系，屆時，健保體系與偏遠地區醫療將更難發展。除此之外，在追求營利化、社員(股東)利益的前提下，醫事人員的執業環境可能會更糟。   我們的立場   一、反對醫院營利化、醫療商品化，堅持「以人為本」之醫療基本價值 　　在商品化與營利的思維下，「以病人為中心」的醫療基本價值將蕩然無存，病人變成這些醫療公司業主營利的提款機，醫師的第一要務是幫醫院、股東創造利潤。醫學教育如何能避免醫師或團隊不去歧視或選擇病人？如何不以價格做為衡量治療病人的標準？老師要如何教導學生，不能夠對病人有貧富的差別待遇？   二、反對國際醫療專區，避免加劇醫療階級化 　　全民健保雖提供國人整體的醫療照護，然近幾年來各醫療院所積極發展「自費醫療」、「自費病房」等，醫療階級化之現象越來越嚴重，而國際醫療專區等於政府劃出租界，推動階級區隔政策：用人民納稅錢培養出最好的醫師到專區為外國人、台灣有錢人服務，這對於一般的民眾而言是不公平且不合理。   延伸閱讀 醫院公司化醫療階級化 今天做，明天就後悔--醫療專區加速台灣醫療崩壞 民主不是裝飾品 醫療不是商品 自經區條例審查仍欠缺程序正義 醫療營利化誰倒楣    

  背景   2004年11月，某兒童醫院在國中小校園裡招募HPV疫苗的人體試驗自願者一事引發社會關注，台灣女人連線亦開始追蹤疫苗相關訊息。2006年5月22日，美國FDA以快速通關的方式核准了第一支HPV疫苗上市，但同時也提出了包括上市後要評估短期安全性、2009年以前研究足夠人數的11-12歲兒童以核准安全性分析、及2018年以前提供免疫有效期限之資料等7項附帶條件。安全性尚未確立便急忙上市的行為及HPV疫苗廠商強力行銷、遊說等動作引起了美國及國際社會的不滿。2007年2月德州州長下令強制11-12歲青少女全面施打HPV疫苗被立法機構要求撤回，並爆出德州州長幕僚長收受藥廠政治獻金的醜聞，更迫使藥廠於當年2月20日宣布不再遊說國會將此疫苗納入例行性接種。   在台灣，第一支HPV疫苗於2006年10月上市，然上市後卻不斷出現令人擔憂的現象，包括醫療院所促銷疫苗並喊出「打三針護一生」之不實宣傳口號、片面的資訊讓8成女性誤認子宮頸癌疫苗可防所有性病、及醫師要求四、五十歲婦女接種HPV疫苗等。此外，在疫苗上市不久，便有國內醫師呼籲要立即將HPV疫苗納入常規接種，部分立法委員也隨即提出13-15歲女性全面施打HPV疫苗的要求，同時，推動將HPV疫苗納入公費施打的學會、團體亦紛紛成立。       公費施打HPV疫苗之爭議   一、疫苗的有效免疫期未知   美國FDA在核准HPV疫苗（Gardasil）時有7項附帶條件，其一是要求藥廠每兩年提供一次免疫有效之報告，並需於2018年12月31日完成最後報告。且目前疫苗有效保護期有多久？失效後會如何？是否需要接種加強劑？目前皆未知。       二、疫苗長期安全性尚未確立   美國FDA的7項附帶條件當中，亦要求2009年9月30日以前提出足夠人數11-12歲兒童研究報告，以核准安全性分析。此外，並要求於2018年12月31日以前提出長期安全性之研究報告。       三、施打疫苗並無急迫性   子宮頸癌並非如腸病毒或流感等極易爆發傳染之疾病，它的傳染途徑是經由性行為所致，可以安全性行為（戴保險套）預防；此外，子宮頸癌的演變通常需10年的時間，期間定期抹片檢查亦可以早期發現早期治療(詳見HPV文章)。在無疫情緊急狀況、又有可替代的預防方法之下，新藥上市未經過觀察就急著納入公費施打，是否妥當，值得討論。       四、缺乏全面的政策評估   HPV疫苗所費不貲，如果將此疫苗納入公費接種很可能與其他民眾之醫療需求產生排擠與競合，在國家經費有限之下，此疫苗之急迫性及優先性為何，應先要有全面評估。此外，根據國民健康局提供的女性十大癌症五年變化率，子宮頸癌是所有癌症當中降幅最大的癌症(-25.8%)，子宮體癌、乳癌及卵巢癌卻是不斷上升，中央/地方政府若將不成比例的大筆預算放在HPV疫苗的採購及施打上，是否合乎正義亦令人質疑。       我們的立場   1. HPV並不會因為空氣或接觸而傳染。它的傳染途徑為「有選擇性」的行為─性行為傳染，因此，昂貴的HPV疫苗僅是防治的方法之一。在疫苗許多未知尚未釐清之前，我們認為保險套除了可近性高、可避孕之外，亦可預防愛滋病等各種性病傳染，且副作用最低。國外研究業已證實保險套預防子宮頸癌的效果可達7成，相當於HPV疫苗的效果。因此，子宮頸癌的防治仍應著重在安全性行為（戴保險套）、定期作子宮頸抹片檢查的落實。同時，我們也要呼籲政府：   2. 目前HPV疫苗仍有許多未知，政府應善盡告知之義務，對於不實廣告及資訊也應出面解釋說明，以保障民眾選擇的權益。   HPV疫苗是否應公費施打，政府應先提供全面及完整之評估報告，以避免排擠民眾其他更為急迫之醫療需求。   3. 衛生署應負起責任針對接受公費施打HPV疫苗之民眾建立長期追蹤系統，以了解疫苗效益、是否影響抹片習慣、及是否出現病毒取代(replacement)之情形。   4. 全面檢討子宮頸癌防治政策、提供婦女完整子宮頸癌防治教育、致力於具性別意識的性教育才是子宮頸癌防治的根本之道。       現況   至2011年為止，FDA所要求藥廠於2009應提出之安全性分析報告仍尚未出爐，台灣卻已陸續有金門、台北縣(新北市)、嘉義縣、新竹市及台中市針對國中女生公費施打HPV疫苗。衛生署亦預計於今(100)年針對山地離島地區及中低收入戶提供HPV疫苗公費施打。台灣女人連線認為，HPV疫苗之長期安全性及有效性目前並未確立，是否需追加注射疫苗亦屬未知，且目前已有研究發現某家疫苗HPV18型抗體濃度下降至自然抗體之情形，因此為確保國人健康權益、避免資源浪費，已委請立法委員黃淑英提案，要求衛生署建立完整的後續監控系統，並整合各縣市之施打情形、定期公布於網站供民眾查詢了解。      

媒體報導蘆洲某女士於剖腹產時因前置性胎盤導致產後大量失血，雖已摘除子宮，但因她失血過久致腳跟壞死，恐將截肢；另一方面，該婦產科診所之醫護人員則出面控訴家屬的包圍抗爭，讓大家不敢上班，並表示截肢之說子虛烏有。上述案例只是冰山一角，類似的情節其實這幾年來不斷地上演。 依據衛生署的資料，婦產科的醫療糾紛，佔歷年醫審會調查醫療糾紛案件的十五％，除了讓婦女及家人飽受長期訴訟之苦，亦使產科醫師面臨非理性的抗爭與報復，降低醫師從事產科的意願，嚴重影響產科之醫療品質。 為了讓女性能安心生產，改善醫病關係，台灣女人連線等婦女團體與立法委員黃淑英共同提出生產風險補償條例，卻於五月二十四日及三十一日的程序委員會，連續兩次遭國民黨退回！ 少子女化已成為國安問題，建立女人生產時的保障機制議題，也廣為大家討論，二○○八年馬英九先生於競選總統期間承諾將「編列生育風險處理預算」，然衛生署直到今年才表示將於明年開始試辦，相關辦法至今仍尚未完成！令人不解的是，成立生產風險補償基金已有社會共識，「生產風險補償條例草案」亦經朝野委員共同連署，國民黨籍委員卻又於程序委員會退回該法案！ 婦女團體自二○○一年開始推動生產風險補償機制，終於二○○七年研擬「生產風險補償基金」試辦計畫，然而在政黨輪替之後該計畫胎死腹中，延宕至今！我們呼籲國民黨不應基於政黨偏見，阻擋法案，朝野委員應儘速通過生產風險補償條例，營造一個友善的生產環境，讓台灣女性能安心生產！   ◎ 陳竹儀（作者為台灣女人連線成員） 資料來源：本篇刊於2011年6月1日自由時報 http://www.libertytimes.com.tw/2011/new/jun/1/today-o2.htm

李耀泰1 陳福民2 郭宗正1 1台南郭綜合醫院 婦產部 2台北中山醫院 婦產科 前言        全球每年約有50萬名子宮頸癌新患者，同時約有24萬名患者會死於此病。採用子宮頸抹片篩檢的國家如美國和台灣，子宮頸癌的發生率均已降低。在美國，1975年前每10萬名婦女中有14.8人發生子宮頸癌，到2006年已下降至6.5人，其中50％之患者屬從來沒做過子宮頸抹片者，另10％之患者在最近5年內沒有做過抹檢查，顯示子宮頸癌抹片篩檢的重要性。但是，有些抹片使用上的實際問題尚無解決的方案。本文提供美國婦產科醫學會對有關此議題所做綜合說明，供同仁參考。 何時應開始篩檢？        子宮頸癌篩檢，可考慮在有性行為女性達21歲時開始（以前選在有性行為後1或3年開始）。子宮頸癌病的發生，主要因感染到高危險性人類乳突病毒（human papillomavirus, HPV），主要發生在子宮頸的轉移區（transformation zone），此區的柱狀表皮會被鱗狀表皮層所取代，稱鱗狀化生（squamous metaplasia）。在青春期和年青婦女，子宮頸的鱗狀化生十分活躍，且在首次性行為後的第一年就有50％機會感染到HPV，其中80-90％感染者HPV在1-2年內消失，不會產生子宮頸病灶，如有持續性感染，則子宮頸病變的發生率增加。        研究報告，HPV發生率與年齡有關，女性在21-30歲時最高，以後隨年齡增加而遞減。2005年，Wright等在10090位、12-18歲婦女的抹片中，發現低度癌前病變（LSIL）的比率有5.7％（422人），高度癌前病變（HSIL）的比率只有0.7％（55人）。而且，在青春期女性，大部份的癌前病變會自然恢復正常。2004年，Moscicki等報告在187位、18-22歲、有LSIL的婦女，1年內恢復正常者有61％，3年內恢復正常有91％，只有3％患者會惡化至CIN 3。2007年Moore等報告，青春期女性子宮頸切片為CIN 2者，經18個月有65％患者恢復正常，Fuches等報告相同病況者，在3年內有75％恢復正常。        性活躍之青春期少女，雖然HPV感染率高，但在21歲前少有子宮頸癌。2008年，Watson等報告，21歲以下之子宮頸癌佔全部子宮頸癌之0.1％。美國疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention）統計，在15-19歲之子宮頸癌婦女每年只有14位，15歲以下則罕見。因此SEER（Surveillance Epidemiology and End Result），根據上述的研究報告資料換算，在15-19歲之婦女，每1百萬人中子宮頸癌的發生機率僅1-2例。        因此，不論年青婦女什麼年齡開始有性行為，皆建議在21歲時開始做子宮頸抹片的篩檢，主因21歲以下的年青婦女，發生子宮頸癌的機率很低；然則年輕婦女有異常抹片檢查結果者，後果常不良。        2006年，美國婦產醫學會進一步認同美國陰道鏡和子宮頸病理學會（American Society for Coloscopy and Cervical Pathology），對年青婦女異常抹片和子宮頸切片的建議，認為在21歲以下婦女，如抹片有ASCUS或LSIL，和組織學上有CIN 3以下病變者，盡量用保守性治療。因此，子宮頸抹片延至21歲施行，可以使治療更為方便合理。        太早的篩檢會因醫療操作提高罹病率，結果是增加不必要焦慮及醫療費用。因青春期少女雖少有子宮頸癌，但子宮頸的癌前病變並不少見，如進行子宮頸切片及頸錐狀切片，不但應診增加，後者會增加早產的機率，對青春期少女應避免之。因此，在21歲以內之婦女，只需檢查性傳染病，告知安全的性行為和避孕方法便可，並不需要做子宮頸抹片。對沒有症狀的少女，也不需用陰窺器檢查。 子宮頸抹片適當的次數        在美國，建議在21-29歲婦女每2年做一次抹片檢查（包括傳統或薄層抹片），30歲以後，如每年做1次，連續3年皆沒有異常，可每3年再做一次。在台灣，因薄層抹片健保沒有給付，傳統抹片偽陰性比例較高，成為醫院自費的項目。但台灣做子宮頸抹片方便、便宜，維持30歲以後每年一次合理。或可開放21-29歲有性行為者，每2年作一次。 對下列一些危險因子，子宮頸抹片的檢查次數應增加： 1. 有人類免疫缺乏病者。 2. 有免疫壓抑狀況者（如腎臟和肝臟移植者）。 3. 母親懷她時曾使用diethylstilbestrol者。 4. 以前曾有CIN 2、CIN 3或子宮頸癌治療史者。 5. 婦女如有HIV感染，在發現的第一年應每年檢查2次子宮頸抹片，如均正常，改為每年檢查1次。如過去有治療過CIN 2、CIN 3或子宮頸癌者，則仍有持續性或復發性病灶的風險，應每年檢查抹片一次，最少需追蹤20年。        到底需要多少次的陰性子宮頸細胞檢查，才能將偽陰性的比例降至最低，尚無定論。一些報告認為，每年一次的篩檢比2-3年做一次所得好處有限。在美國乳癌和子宮頸癌早期預防計劃中，發現如抹片有≧3次以上陰性者，將來得CIN 2和CIN 3機率分別為0.028％和0.019％，皆十分低，而且沒有婦女進展到侵犯性子宮頸癌。如以電腦計算，在後來3年中每年皆做篩檢抹片者，每10萬婦女中約有4位子宮頸癌；如每3年檢查一次，則每10萬名婦女中約有8位子宮頸癌。因此由1年檢查1次延長至3年1次，子宮頸癌患者表面上增加2倍，但實際上是每10萬人中增加4人，相當有限。站在經濟上看，要發現1個子宮頸癌的負擔是很大。因此建議，將屬正常抹片者，以後每3年做一次篩檢。        在美國，許多子宮頸抹片的篩檢都由保險公司負擔，但有時患者會忘記上次檢查的準確時間，需要醫師提醒。但女性每年應做一次的婦科檢查，以早期偵查其它生殖器官的疾病，醫師可藉此作業。 在幾歲才建議停止抹片檢查？        著者所遇到年齡最大的子宮頸癌患者為95歲，超過80歲的則有多位，但是否每位婦女都需終生做子宮頸抹片檢查？大部份子宮頸癌患者都屬不做或很少做抹片檢查者，停經後的子宮頸癌患者亦復如此。在美國≧65歲婦女，佔總人口的14.3％，但≧65歲的子宮頸癌婦女却佔全部子宮頸癌患者的19.5％。西班牙後裔和一些亞洲或太平洋島國之婦女，子宮頸癌發生在70歲婦女者仍很多。        如欲設定抹片篩檢最高上限年齡，需考慮婦女過去的篩檢史。停經婦女如過去有多次連續子宮頸細胞檢驗為陰性，得子宮頸癌之風險很低。而且，停經後因黏膜萎縮，常易產生偽陽性，而偽陽性又製造更多的檢查、焦慮和醫療花費。 美國癌症醫學會（American Cancer Society）建議在61-70歲的婦女，如子宮頸細胞篩檢連續3次皆為陰性，在70歲後便可停止再做抹片檢查。美國預防服務中心（U.S. Prevention Service Task Force）則認為超過65歲便可以不用再篩檢。年老而有性行為和有多位性伴侶者，罹患CIN的風險較年青婦女為低，是因為細胞鳞狀化生的比率減少，但仍會有HIV感染和CIN的可能。對過去有異常抹片史之婦女，則仍應繼續做常規的細胞學檢查。        在美國，建議65-70歲可考慮停止細胞學篩檢，在台灣因仍未討論到，無一致作法，但國內做抹片檢查既方便又省錢，仍可考慮每2-3年做一次。 子宮切除後要做抹片檢查嗎？        婦女因良性病灶已切除子宮，若以前沒有高度子宮頸癌前病變以上的病史，可停止常規的抹片檢查，因陰道癌極為罕見，陰道抹片檢查耗神費錢，獲益太有限（根據統計每年每一百萬婦女中約有7位）。        如婦女在子宮切除前有高度子宮頸癌前病變史，術後陰道頂端（vaginal cuff）可能發生復發性表皮層內腫瘤或癌症，因此必須繼續抹片追蹤檢查。如果患者不清楚過去抹片史或不確定是否曾有CIN 2或CIN 3，亦應追蹤。但這些患者檢查的時間可考慮2-3年一次。至今對這些病患沒有支持或停止篩檢的研究報告。        陰道黏膜因無轉移區，患者如沒有CIN病史和子宮切除，而陰道癌又十分少見，因此以細胞學檢查陰道異常所得陽性預測值（positive predictive valus）很低。Stokes-Lampard等最近統計分析19篇文章、共6543位因良性子宮疾病和5043位因CIN 3接受子宮切除的婦女相比較，發現在手術後3年內，良性子宮頸組有異常細胞者佔1.8％，切片有陰道細胞內腫瘤（vaginal intraepithelial neoplasia, VAIN）者佔0.12％，沒有患者有癌症；而在CIN 3組，有異常細胞者佔14.1％，切片中有VAIN者佔1.7％，1位患者有癌症。但該作者認為，子宮切除後的細胞學檢查，在許多文章中，對CIN 3組的研究方法有問題，上述資料仍不足來評估抹片檢查之靈敏率和特異性。所以，如患者已切除子宮，醫師需了解患者之子宮頸細胞學檢查史和手術方法等，篩檢方法可略微調整。 結論        子宮頸抹片的結果可因國情、保險、和方便性之不同而有所差異，如美、加和香港等地區，保險公司有薄層抹片的給付，因此抹片準確性較高。上述有些研究仍值得我們參考，如21歲以後才做抹片、和21-29歲間2年做一次抹片，已有學術的理論基礎，台灣健保對30歲以下婦女只能以疾病理由做抹片檢查的方法仍待檢討。至於抹片篩檢年齡之上限、子宮切除後之抹片檢查、和30歲以後抹片檢查之頻率等，醫師能了解學術上基礎便可以略為修改，原則上以對患者有利而不會產生醫療糾紛為原則。 推薦讀物 ACOG practice bulletin. Cervical cytology screening. Obstet Gynecol 114: 1409, 2009. Health care for undocumented immigrants. ACOG Committee Opinion No. 425. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 113: 251, 2009. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet 364: 1678, 2004. Morre K, Cofer A, Elliot L, Lanneau G, Walker J, Gold MA. Adolescent cervical dysplasia: histologic evaluation, treatment, and outcomes. Am J Obstet Gynecol 197: 141e1, 2007. Fuchs K, Weitzen S, Wu L, Phipps MG, Boardman LA. Management of cervical intraepithelial neoplasia 2 in ADOLESCENT AND YOUNG WOMEN. J Pediatr Adolesc Gynecol 20: 269, 2007. Wright JD, Davila RM, Pinto KR, Merritt DF, Gibb RK, Rader JS, et al. Cervical dysplasia in adolescents. Obstet Gynecol 106: 115, 2005. Watson M, Saraiya M, Benard V, Coughlin SS, Flowers L, Cokkinides V, et al. Burden of cervical cancer in the United States, 1998-2003. Cancer 113(suppl): 2855, 2008. Evaluation and management of abnormal cervical cytology and histology in adolescents. ACOG Committee Opinion No. 436. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 113: 1422, 2009. Stokes-Lampard H, Wilson S, Waddell C, Ryan A, Holder R, Kehoe S. Vaginal vault smears after hysterectomy for reasons other than malignancy: a systematic review of the literature. BJOG 113: 1354, 2006. 以上全文刊登於「台灣婦產科醫學會會訊」 2010年7月165期43-47頁